I. Стимуляция естественных процессов элиминации токсикантов из организма:
А. Стимуляция выведения токсикантов:
‣ Очищение ЖКТ:
▫ стимуляция рвоты:
- рвотные средства:
• апоморфин;
• ипекакуана;
▫ промывание желудка:
⁃ простое;
⁃ зондовое;
⁃ гастральный лаваж;
▫ промывание кишечника:
⁃ кишечный лаваж;
⁃ клизма;
▫ слабительные средства:
⁃ солевые;
⁃ масляные;
⁃ растительные;
▫ фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника:
серотонин;
‣ Форсированный диурез:
▫ водно-электролитная нагрузка:
⁃ пероральная;
⁃ парентеральная;
▫ осмотический диурез:
⁃ маннитол;
▫ салуретический диурез:
⁃ фуросемид;
‣ Лечебное гиперпноэ (лечебная гипервентиляция).
Б. Стимуляция биотрансформации.
‣ Фармакологическая регуляция ферментативной функции гепатоцитов:
▫ ферментативная индукция:
⁃ барбитутраты;
⁃ этанол;
⁃ реамберин;
▫ ферментативная ингибиция:
⁃ хлорамфеникол;
⁃ циметидин;
‣ Усиление окисления:
▫ гипохлорит натрия;
‣ Лечебная гипотермия.
‣ ГБО.
В. Заместительная иммунотерапия (иммуноглобулины).
II. Антидотная (фармакологическая) детоксикация.
А. Химические противоядия (токсикотропные):
‣ контактного действия;
‣ парентерального действия.
Б. Биохимические противоядия (токсико-кинетические).
В. Фармакологические антагонисты.
Г. Антитоксическая иммунотерапия (сыворотки).
III. Методы искусственной физико-химической детоксикации.
А. Аферетические:
‣ плазмозамещающие препараты:
▫ трансфузия альбумина;
‣ гемаферез:
▫ замещение крови;
‣ плазмаферез;
Б. Диализные и фильтрационные.
‣ Экстракорпоральные методы:
▫ ГД;
▫ ГФ;
▫ ГДФ;
▫ плазмофильтрация;
‣ Интракорпоральные методы:
▫ ПД;
▫ кишечный диализ;
‣ Сорбционные:
▫ экстракорпоральные:
⁃ гемосорбция;
⁃ плазмосорбция;
⁃ альбуминовый диализ (сорбция по методике МАРС);
▫ аппликационная сорбция.
▫ интракорпоральные методы:
⁃ энтеросорбция.
4.1. Стимуляция процессов элиминации
4.1.1. Методы стимуляции естественной детоксикации организма при острых экзогенных отравлениях.
4.1.1.1. Очищение желудочно-кишечного тракта
Эвакуация содержимого ЖКТ:
Удаление содержимого желудка и начального отдела кишечника:
Рвота.
Рефлекторный процесс удаления желудочного содержимого через ротовую полость.
Рвотный рефлекс (часто возникает спонтанно в случаях острых экзогенных отравлений некоторыми токсикантами) (Рис.).
Рвотный рефлекс является защитной реакцией. Рецепторы рвотного рефлекса расположены в следующих анатомических образованиях:
Корень языка
Глотка,
Желудок,
Кишечник,
Брюшина,
Вестибулярный аппарат.
Активность рвотного центра реализуется рефлекторными дугами нейронов, составляющих нервные волокна следующих черепно-мозговых нервов:
V – тройничный (n. Trigeminus)
VII – лицевой (n. Facialis)
IX – языкоглоточный (n. Glossopharyngeus)
X – блуждающий (n. Vagus).
XII - подъязычный (n. Hypoglossus).
Эфферентные импульсы из рвотного центра поступают к анатомическим образованиям, непосредственно участвующим в акте рвоты:
Пищевод,
Желудок,
Кишечник,
Диафрагма,
Мышцы брюшной стенки.
К диафрагме и мышцам брюшной стенки импульсы передаются через моторные центры по соматическим нервам.
Координированное сокращение мышц диафрагмы и брюшной стенки приводит к повышению давления в брюшной полости, кишечнике, желудке и способствует их выделению во внешнюю среду через полость рта или (реже) носа.
Рисунок. Схематическое изображение ведущих стимулов, анатомических образований и процессов, участвующих в реализации рвотного рефлекса.
1. Страх, боль.
2. Химическая или фармакологическая стимуляция триггерной зоны рвотного центра.
3. Внутричерепная гипертензия.
4. Вестибулярная стимуляция.
5. Раздувание или ирригация ЖКТ (патологическое растяжение стенки желудка или кишечника).
6. «Тошнотворные» виды или запахи.
7. Продолговатый мозг.
8. Стимуляция центра рвоты.
9. Регуляция деятельности рвотного центра осуществляется посредством передачи нервных импульсов по V – тройничный (n. Trigeminus), VII – лицевой (n. Facialis), IX – языкоглоточный (n. Glossopharyngeus), X – блуждающий (n. Vagus), XII - подъязычный (n. Hypoglossus) черепно-мозговым нервам.
10. Голосовая щель закрывается, мягкое небо поднимается, перекрывая дыхательные пути.
11. Глубокий вдох с последующим сокращением диафрагмы.
12. Расслабление нижнего гастрооэзофагального сфинкера и дна желудка.
13. Cильное сокращение мышц брюшного пресса.
14. Антиперистальтические волны (заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в полость желудка).
15. Повышение давления в брюшной полости, желудке приводит к эвакуации желудочного содержимого во внешнюю среду через ротовую полость (рвота).
16. Рвота обычно сопровождается гиперсаливацией, бледностью, потливостью, тахикардией.
Способы активации рвотного рефлекса
Механическое раздражение корня языка с целью рефлекторного провоцирования рвоты (выполняется в комплексе само- и/или взаимопомощи в основном на месте происшествия на догоспитальном этапе; не рекомендован при отравлениях кислотами, щелочами и т.п., так как их применение может усилить ожог пищевода, рото- и носоглотки; возможна аспирация с формированием тяжелого ожога дыхательных путей).
Рисунок. Стимуляция корня языка с целью активизации рвотного рефлекса и провоцирования акта рвоты.
Фармакологическая стимуляция эметиками (этот способ редко применяется в связи с трудностями управления интенсивностью и длительностью рвотного позыва и различной индивидуальной чувствительностью людей к рвотным препаратам).
Эти методы крайне опасны и не рекомендованы при формировании токсической комы, так как вероятность аспирации при регугритации желудочного содержимого крайне высока, поэтому в случаях отравления препаратами, вызывающими утрату сознания или формирование судорог, фармакологичесакая стимуляция рвотного рефлекса не рекомендована (Lanphear W.F., 1986).
Зондирование желудка с целью эвакуации из его полости отравляющих веществ и промывания. Раннее применение этой методики позволяет эффективно снижать концентрацию токсиканта в крови (Рис.).
Рисунок. Схематическое изображение процесса промывания желудка.
нет противопоказаний к введению зонда для промывания желудка при отравлениях прижигающими жидкостями;
использование зондирования желудка позволяет предотвратить осложнения, связанные с элиминацией из его полости щелочей и кислот (повторный ожог слизистой пищевода, рото-носо-гортаноглотки, а также аспирации прижигающих жидкостей в дыхательные пути);
раннее применение этой методики эвакуации токсиканта, прежде всего на догоспитальном этапе позволяет уменьшить распространённость химического ожога ЖКТ и снизить летальность при этих видах острых экзогенных отравлений;
недопустимо в качестве промывной жидкости при отравлениях кислотами использовать гидрокарбонат натрия из-за развивающегося острого расширения желудка в результате выделения большого количества диоксида углерода, усиления на этом фоне боли и усиления кровотечения;
не следует отказываться от промывания желудка, опираясь на якобы длительный период времени, прошедший с момента приема токсического вещества; при некоторых отравлениях (опиоиды, ФОС) наблюдаются повторные поступления токсических веществ, содержащихся в желчи в неметаболизированной форме, из кишечника в желудок в результате обратной перистальтики; в таких случаях рекомендуют повторное промывание желудка через каждые 4-6 часов.
Осложнения, связанные с промыванием желудка:
Возникают преимущественно при неквалифицированном проведении манипуляции;
аспирация промывной жидкости;
разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка;
травмы языка с кровотечением и аспирацией крови.
Лучший способ профилактики этих осложнений - строгое соблюдение правильной методики этой процедуры:
- до введения зонда проводится туалет полости рта;
- при повышенном глоточном рефлексе показано введение атропина и смазывание глотки лидокаином;
- при отсутствии сознания необходима предварительная интубация трахеи трубкой с раздувной манжеткой; если при отравлениях снотворными средствами или в состоянии комы интубация трахеи на догоспитальном этапе по какой-либо причине невозможна, то во избежание осложнений промывание желудка следует отложить до стационара, где доступно выполнение обеих процедур.
- недопустимо грубое введение зонда сопротивляющемуся этой процедуре больному (при возбуждении);
- зонд перед введением смазывают вазелиновым маслом;
- размеры зонда должны соответствовать физическим данным пациента;
- при выполнении зондирования желудка средним медицинским персоналом необходимо участие или постоянный контроль врача, ответственного за её безопасность;
- После промывания желудка рекомендуют введение внутрь различных адсорбирующих и слабительных средств для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсичного вещества по ЖКТ.
Осложнения зондирования желудка наиболее часто возникают у пострадавших с:
нарушением сознания,
угнетением защитных рефлексов верхних дыхательных путей;
сниженным тонусом мышечного аппарата пищевода и желудка
Удаление кишечного содержимого:
Способы элиминации токсических веществ из кишечника:
Слабительные средства
Использование слабительных средств не имеет самостоятельного значения в качестве метода ускоренной детоксикации организма.
Сульфат натрия или магния
Отличаются низкой эффективностью в отношении элиминации из кишечника токсических веществ;
Действие развивается недостаточно быстро (через 5-6 ч после введения) – успевает всосаться большая часть яда;
Яды, ухудшающие моторику ЖКТ, снижают эффективность этих слабительных средств.
Вазелиновое масло (100-150 мл):
не всасывается в кишечнике;
активно связывает жирорастворимые токсичные вещества (лихлорэтан).
Очистительные клизмы (Рис).
способ усиления перистальтики кишечника
детоксикационное действие очистительной клизмы определяется временем, необходимым для пассажа токсичного вещества из тонкой кишки в толстую
раннее применение этого метода (первые часы после отравления) неэффективно
для оптимизации методики используют фармакологическую стимуляции кишечника.
Рисунок. Схематическая методика проведения очистительной клизмы при остром экзогенном отравлении.
Средства для фармакологической стимуляции моторно-эвакуаторной функции ЖКТ
внутривенного введение 10-15 мл 4% раствора кальция хлорида на 40% растворе глюкозы;
2 мл 10 ЕД питуитрина (противопоказано при беременности);
внутривенное введение серотонина (наиболее эффективный метод);
средства, стимулирующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника, часто малоэффективны вследствие токсической блокады его нейромышечного аппарата при тяжёлых отравлениях (например, наркотические средства, ФОС).
Кишечный лаваж.
Методика очищения кишечника от токсичных веществ путем промывания специальными растворами, вводимыми и затем удаляемыми через предварительно установленный в его полость зонд или естественным способом (Рис.).
Рисунок. Принципиальная схема кишечного лаважа.
Наиболее эффективный способ очищения кишечника при острых пероральных отравлениях и его применение в сочетании с методами очищения крови даёт наиболее быстрый и стойкий эффект детоксикации.
Лечебное действие метода состоит в очищение тонкого кишка, заключающееся в удаление из его полости значимого количества (в клиническом аспекте) токсического вещества, которое депонируется в нем через 2-3 ч после отравления и продолжает поступать в кровь. Наличие в части случаев острых экзогенных отравлений энтерогепатической и энтерогематической фармокинетических фаз распределения токсинов, как и в случае промывания желудка, позволяет элиминировать значительную часть токсинов в случае использования этой детоксикационной методики.
Методика требует введение пациенту назогастрального двухканального силиконового зонда (длиной около 2 м) со вставленным в него металлическим мандреном. Затем под контролем гастроскопа этот зонд проводят на расстоянии 30-60 см дистальнее связки Трейтца, после чего мандрен извлекают. Через отверстие перфузионного канала, расположенного у дистального конца зонда, вводят специальный солевой раствор, идентичный по ионному составу химусу (субституат).
В случаях гипергидратации организма (почечная недостаточность, обширный перифокальный отёк при воспалении, другие случаи локальной или системной гипергидратации) применяют раствор, значение осмолярности которого превышает значение осмоляльности плазмы. В случаях повышенной проницаемости капиллярной стенки (шок, ацидоз, аллергия и т.д.) осмолярность раствора должка соответствовать осмолярности плазмы. В подобных случаях вначале определяют КОД плазмы больного, затем готовят для него раствор, осмолярность которого выше или равна осмоляльности плазмы.
Методика непрерывного кишечного лаважа.
1. Пострадавшему устанавливают двухканальный назоеюнальный зонд под эндоскопическим контролем.
2. Подогретый до 38-40° С солевой электролитный раствор вводят с помощью насоса в один из каналов зонда со скоростью 60-200 мл/мин. Общий объём используемого раствора — 30-60 л и более (до 120 л).
3а. Через некоторое время у больного развивается диарея.
3б. Часть раствора при этом изливается по второму каналу зонда.
4а. Вместе с кишечным содержимым удаляется токсичное вещество, вызвавшее отравление.
4б. Для усиления детоксикации кишечный лаваж сочетают с энтеросорбцией (вводят через широкий аспирационный канал зонда взвесь порошкообразного энтеросорбента в количестве 70-150 г.).
5а. Кишечник промывают до появления энтеросорбента в промывных водах, выделяемых из прямой кишки.
5б. Промывание кишечника обычно также прекращают при появлении светлых промывных вод (обычно уже не содержащих яда).
Результаты:
В результате использования методики кишечного лаважа симптомы интоксикации претерпевают обратное развитие.
Возможные осложнения:
травматические повреждения слизистой оболочки ЖКТ вследствие зондирования кишки (5,3%);
рвота, аспирация (1,8%);
гипергидратация (29,2%).
Осложнения кишечного лаважа при строгом соблюдении методики могут быть сведены к минимуму. В случае формирования гипергидратации ее легко устранить методами экстракорпоральной детоксикации (УФ).
Методика фракционного кишечного лаважа.
1а. Возможен самостоятельный прием субституата.
1б. Пострадавшим в тяжёлом состоянии, исключающем возможность самостоятельного приёма раствора, кишечный лаваж проводят через одноканальный назогастральный или назодуоденальный зонд.
2. Используют солевой электролитный раствор с осмолярностью, равной величине осмолярности крови пострадавшего; температура раствора составляет 37-38 °С; раствор вводят порциями по 150-200 мл через каждые 5 мин. Общий объём раствора составляет 70-80 мл на 1 кг массы тела больного.
3. Для профилактики регургитации и аспирации желудочного содержимого необходимы:
- подбор адекватной скорости введения раствора, исключающей переполнение желудка,
- возвышенное положение верхней половины тела больного;
- интубация трахеи в случае нарушения сознания.
4. После введения 1,5-2,5 л раствора обычно начинает выделяться жидкий стул, а затем — водянистые выделения без включений (интестинат). При отсутствии стула, после введения 2,5 л раствора:
однократную дозу раствора уменьшают вдвое;
делают клизму тем же раствором в объёме примерно 1,5 л (25-30 мл на 1 кг массы тела);
вместо клизмы можно использовать спазмолитик:
папаверин;
дротаверин;
платифиллина и др.
не рекомендуется вводить атропин.
5. В последней порции раствора вводят пробиотики и пектин в суточной дозе.
6. Контроль ВЭБ осуществляют путём:
измерения массы тела пациента до и после кишечного лаважа;
учёта баланса введённой и выделенной пациентом жидкости;
на основании лабораторных показателей гомеостаза.