4.1.1.2. Метод форсированного диуреза

Форсированный диурез - детоксикационный метод консервативного лечения острыъ экзогенных отравлений, основанный на применении препаратов, способствующих резкому усилению диуреза. Эта методика является наиболее распространённой в клинической практике и направлена на элиминацию из организма гидрофильных токсикантов, осуществляемую преимущественно почками.

Форсированный диурез – эффективный способ ускоренной элиминации из организма таких токсичных веществ, как:

Барбитураты;

Морфин;

ФОС;

Хинин;

Пахикарпина гидройодид;

Дихлорэтан;

Тяжёлые металлы и др. препараты, удаляемые из организма почками.

Эффективность метода значительно снижается при образовании прочной связи токсических веществ, попавших в организм, с белками и липидами крови, как это отмечают, например, при отравлениях:

- фенотиазинами;

- клозапином и др.

При отравлениях токсическими веществами, дающими в водном растворе кислую реакцию (например, барбитураты, салицилаты), инфузионную нагрузку предварительно проводят препаратами, ощелачивающими плазму крови. Наиболее часто для этого используют внутривенное введение 4% раствора натрия гидрокарбоната в объеме 500 мл.

Фармакологические компоненты форсированного диуреза:

1. Осмотические диуретики.

Преимущества осмотических диуретиков:

- распределяется только во внеклеточном секторе;

- не подвергается метаболическим превращениям;

- полностью фильтруется через базальную мембрану клубочка;

- не реабсорбируется в канальцевом аппарате почки.

Маннитол - осмотический диуретик.

- распространяется только во внеклеточной среде;

- не подвергается метаболизму;

- не реабсорбируется канальцами почек;

- объём распределения маннитола в организме составляет около 14-16 л.;

- не раздражает интиму вен;

- при попадании под кожу не вызывают некрозов;

- вводится внутривенно в виде 15-20% раствора 1,0-1,5 г/кг;

- суточная доза не должна превышать более 180 г.

Фуросемид - диуретический (салуретический) препарат:

- действие связано с угнетением реабсорбции ионов Na⁺, СI^- и в меньшей степени — К⁺.

- эффективность диуретического действия, применяемого в разовой дозе 100-150 мг, сравнима с действием осмотических диуретиков

- при повторном введении возможны более выраженные потери электролитов, особенно К⁺.

Этапы проведения форсированного диуреза:

1. Предварительная водная нагрузка;

2. Стимуляция диуреза с помощью фармакологических препаратов;

3. Заместительная инфузия растворов электролитов.

Методика форсированного диуреза.

1. Добиться состояния нормоволемии (устранить гиповолемию, часто формирующуюся при тяжёлых отрав­лениях). Обычно для этого используют сбалансированные электролитные растворы.

2. Проводят клинико-лабораторные исследования:

- концентрацию токсичного вещества в крови и моче;

- гематокрит;

- проводят катетеризацию мочевого пузыря для измерения почасового диуреза;

- ЦВД;

3а. Внутривенно струйно вводят 15-20% раствор маннитола в дозе 1,0-1,5 г на 1 кг массы тела больного в течение 10-15 мин.

3б. Одновременное использование осмотических диуретиков с салуретиками способствует увеличению диуретического эффекта в 1,5 раза.

4. После введения диуретика начинают инфузию раствора сбалансированных электролитов со скоростью, которая равна скорости диуреза. Желательно достигать нулевого баланса жидкости.

5. Высокий диуретический эффект (500-800 мл/ч) обычно сохраняется в течение 3-4 часов, после чего осмотическое равновесие восстанавливается.

6. Процедуру можно повторить (не более двух раз во избежание развития осмотической нефропатии).

7. Высокая скорость и большой объём форсированного диуреза, достигающего 10-20 л/сут, могут сопровождаться выраженными электролитными нарушениями.

Осложнения метода форсированного диуреза

1. Гипергидратация.

2. Гипокалиемия.

3. Гипохлоремия.

4. Метаболический алкалоз.

Осложнения форсированного диуреза преимущественно связаны с нарушением техники его применения.

Подготовка к форсированному диурезу:

- рекомендуют катетеризацию центральной вены (профилактика тромбофлебита, связанного с введением во внутрисосудистое пространство высокоосмолярных веществ).

- применение осмотических диуретиков более 3 суток может привести к развитию осмотического нефроза и ОПП;

- длительность форсированного диуреза не должен использоваться более 3-х суток;

- осмотические диуретики рекомендуют сочетать с салуретиками;

Противопоказания к проведению форсированного диуреза:

1. Острые экзогенные отравления, осложнённые острой сердечно-сосудистой недостаточностью;

2. нарушения функции почек:

- олигурия;

- азотемия (креатинин крови > 221 ммоль/л).

- у пациентов старше 50 лет эффективность метода форсированного диуреза снижается.