4.3.2.1. Гемодиализ.

Диализ — способ удаления токсических веществ (электролитов и неэлектролитов) из коллоидных растворов и растворов высокомолекулярных веществ (крови), основанный на свойствах специальных мембран пропускать молекулы и ионы, но задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. С физической точки зрения диализ — это диффузия, сочетающаяся с фильтрацией вещества через полунепроницаемую мембрану.

Мембраны, используемые для диализа:

- искусственные (целлофан, купрофан и др.);

- естественные (брюшина, базальная мембрана клубочков почек, плевра и др.);

- размер пор мембран - 5-10 нм;

- позволяет проникать через них только свободным молекулам, не связанным с белком.

Эффективность использования диализа определяется:

- низкий молекулярный вес (не более 8 нм);

- гидрофильность,

- нахождение в плазме в свободном (не связанном с белками) или легко диссоциируемом состоянии;

- экспозиция в крови не менее 6-8 часов (подготовка аппарата, прохождения через аппарат нескольких ОЦК);

- должна существовать прямая зависимость между концентрацией токсиканта в крови и клиническими проявлениями интоксикации, по которой определяют показания к гемодиализу и его длительность.

Гемодиализ высоко эффективен в токсикогенную фазу отравлений:

- многие лекарственные препараты (обычно это указывается в инструкции препарата);

- хлорированные углеводороды (дихлорэтан, четырёххлористый углерод)

- соединениями тяжёлых металлов и мышьяк;

- суррогаты алкоголя (метанолом и этиленгликолем);

Принцип работы аппарата для проведения диализа

Диффузия токсикантов происходит из крови в диализирующую жидкость через мембрану благодаря разности концентраций. Кровь и диализирующая жидкость движутся в диализаторе во встречных направлениях. Диализирующая жидкость готовится аппаратом и по своим физико-химическим свойствам соответствует нормальной крови (изменение этих показателей возможно при наличии в этом клинической необходимости). Переход токсиканта из крови в диализирующую жидкость происходит в силу градиента его концентраций по обе стороны мембраны, что требует большого объёма диализирующей жидкости, которая постоянно удаляется после прохождения через диализатор.

Рисунок. Принцип функционирования диализного аппарата.

При проведении ГД рекомендуют оценивать динамику клинической картины отравления, и концентрации токсиканта в крови (Табл.)

Таблица

Зависимость между детоксикационным эффектом ГД, клинической картиной и концентрацией токсиканта в крови

Клиническая картина	Концентрация токсиканта в крови	Пояснения
Положительная динамика		Благоприятное течение заболевания, которое обычно наблюдают при раннем применении ГД в первые сутки лечения.
Положительная динамика	Отсутствие 	Благоприятным воздействие на DO2, создаваемый аппаратом, что подтверждают соответствующие исследования КЩС крови. Через 1-5 часов обычно ухудшение с ↑ концентрации токсина (поступление из ЖКТ) или распределение из других тканей.
Отсутствие положительной динамики		Формирование ПОН.

Фильтрационные модификации ГД (конвекционное перемещение через мембрану жидкой части плазмы с растворенными в ней веществами благодаря градиенту гидростатических давлений по сторонам мембраны) в токсикогенной стадии применяют в случаях, как правило, позднего поступления больных, когда наряду с удалением из крови токсикантов появляется необходимость в коррекции изменений показателей гомеостаза, возникающих вследствие длительных гипоксических и метаболических нарушений.

Противопоказания к процедуре диализа:

- рефрактерная к терапии и введению вазопрессоров гипотензия;

- ЖКК и полостные кровотечения.

4.3.2.2. Гемофильтрация (ГФ) – метод активной детоксикации организма, осуществляемый путём перфузии крови через гемофильтр с ультрафильтрацией (УФ) и синхронной внутривенной инфузией субституата (замещающего раствора).

Ионный состав замещающего раствора близок по составу к нормальной плазме: Na — 135 мэкв/л, К — 2 мэкв/л, Са — 3,75 мэкв/л, Mg — 1,5 мэкв/л, С1 — 108,5 мэкв/л, лактат — 33,75 мэкв/л. Теоретическая осмолярность — 290 мосмоль/л. Диализирующий раствор не используется.

Механизм действия. При перфузии крови через гемофильтр из нее с ультрафильтратом (обычно 25-28 л за процедуру) удаляется широкий спектр свободно циркулирующих токсикантов и их метаболитов (молекулярная масса соответствует молекулярной массе преальбумина) (Рис.). Фильтрат по своему составу сравним с первичной мочой, образующейся в почках. Количество удаляемых токсикантов зависит от объёма замещённой в сосудистом русле жидкости. Интенсивность детоксикации пропорциональна скорости фильтрации и коэффициенту просеивания метаболитов через данную полупроницаемую мембрану. Объём замещения жидкости и продолжительность процедуры устанавливают в зависимости от клинико-биологических показателей больного.

Беспрепятственное прохождение через мембрану в жидкостном потоке осмотически активных веществ сохраняет исходную осмолярность крови и ОЦК. Изоосмолярная дегидратация лежит в основе профилактики внутриклеточной гипергидратации и отёка мозга (синдрома нарушенного равновесия).

Показания: эндо- и экзотоксикоз токсинами малой и средней молекулярной массы.

Рисунок. Принцип работы аппарата при проведении гемофильтрации

4.3.2.3. Гемодиафильтрация (ГДФ) — метод активной детоксикации и коррекции гомеостаза с помощью аппарата «искусственная почка». Включает ГД и фильтрацию крови с одновременным замещением.

Механизм действия. Удаление из крови через полупроницаемую мембрану токсических метаболитов происходит за счёт двух процессов: диффузии (эффект диализа) и конвекции (эффект фильтрации). При диализе достижима эффективная элиминация молекул низкой массы, а при фильтрации — молекул средней массы.

Ожидаемый эффект. Снижение концентрации в крови низко- и среднемолекулярных экзогенных токсикантов и их токсических метаболитов с одновременной коррекцией водно-электролитного состава и КОС приводит к купированию энцефалопатии, восстановлению функции почек и печени, коррекции сердечно­сосудистой и дыхательной недостаточости, повышению иммунореактивности, нормализации агрегатного состояния крови и др.

4.3.2.4. Изолированная УФ — фильтрация крови с помощью гемофильтров или диализаторов повышенной проницаемости. Изолированная УФ крови происходит при повышении трансмембранного давления в гемофильтре (диализаторе).

Механизм действия. Повышение трансмембранного давления в гемофильтре приводит к фильтрации крови, т.е. удалению через полупроницаемую мембрану жидкости, не содержащей форменных элементов и белков. Гемоконцентрация способствует значительному перемещению жидкости из инстерстициального сектора в сосудистый (ОЛ). Удаление жидкости из сосудистого русла способствует также внутриклеточной дегидратации и нормализации лимфо- и ликворообращения. Коррекция водного баланса улучшает микроциркуляцию, нормализует газообмен, ускоряет репаративные процессы в поражённых органах и тканях.

Ультрафильтрат содержит метаболиты низкой и средней молекулярной массы, а также электролиты в концентрации, близкой к концентрации в крови.

Ожидаемый эффект. Удаление жидкости из сосудистого русла эффективно купирует гипергидратацию лёгких и головного мозга, нормализует сердечнососудистую деятельность, улучшает внутриорганное кровообращение и микроциркуляцию, восстанавливает нарушенный газообмен.