Патогенез

Поражение ЖКТ возникает потому, что клетки слизистых ЖКТ относятся к быстроделящимся. В условиях нехватки В₁₂ нарушается синтез нуклеиновых кислот и соответственно ДНК, что негативно сказывается на создании новых клеток слизистых оболочек ЖКТ.

Неврологический синдром. Накопление токсичных для нервной системы пропионовой и метилмалоновой кислот, которые вызывают поражение задних и боковых столбов спинного мозга. Это ведёт к нарушению образования миелина и к повреждению аксонов.

Клиническая картина

• Анемический синдром.

• Одутловатость лица (лицо «восковой куклы»), бледно-желтушный цвет кожи, раннее поседение волос (у молодых пациентов).

• Субфебрильная температура, спленомегалия.

• Поражение желудочно-кишечного тракта:

  • потеря аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, отвращение к мясу;

  • поражение языка – глоссит Гюнтера: язык становится ярко-малиновым (лакированным), сосочки по бокам и на кончике сглаживаются.

• Неврологические нарушения (фуникулярный миелоз):

  • нарушение поверхностной и глубокой чувствительности;

  • снижение слуха и зрения;

  • гипо- и арефлексия;

  • атаксия;

  • нарушение функции тазовых органов;

  • выраженные когнитивные нарушения.

Диагностика

Лабораторные методы диагностики

• Общий анализ крови:

  • гиперхромия, макроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз;

  • гиперсегментация ядер нейтрофилов;

  • эритроцитопения и абсолютная ретикулоцитопения;

  • угнетение всех ростков кроветворения (+лейкопения, тромбоцитопения);

  • в эритроцитах остатки ядер в виде колец Кебота и телец Хауэлла-Жолли.

• Биохимический анализ крови:

  • неэффективный эритропоэз приводит к гемолизу и повышению непрямого билирубина;

  • повышение уровня железа в результате деструкции эритробластов;

  • высокая активность ЛДГ;

  • низкий уровень витамина В₁₂ в крови;

  • нормальный уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови.

• Пункция ККМ:

  • мегалобластический тип кроветворения;

  • наличие гигантских миелоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов.

Осмотр врача-невролога.

Инструментальные методы диагностики

• ЭГДС и колоноскопия для выявления патологии ЖКТ, как причины нарушения всасывания витамина В₁₂.

• Рентгенография или КТ органов грудной клетки для диагностики сопутствующей патологии.

• УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, щитовидной железы для диагностики сопутствующей патологии.

• ЭКГ для диагностики нарушений внутрисердечной проводимости, для измерения электрической активности сердца.

Дифференциальный диагноз Основные отличия фолиеводефицитной и в12-дефицитной анемий

Дифференциальная диагностика В₁₂-дефицитной анемии проводится с другими видами макроцитарных анемий (дефицит фолиевой кислоты, витамина В₆, миелодиспластические синдромы и др.).

Лечение

Терапия цианкобаламином в дозе 100-200 мкг/сут через день. В случае присоединения неврологической симптоматики: 400-500 мкг/сут в первую неделю ежедневно, далее – с интервалами между введениями.

В случае развития лекарственного аллергического дерматита введение цианкобаламина сочетают с ГКС и антигистаминными препаратами системного действия. При повторных введениях препарата удаётся избежать развития нежелательных аллергических реакций путём уменьшения дозы цианкобаламина до 100-200 мкг/сут, что не снижает эффективность терапии.

Длительность терапии цианкобаламином определяется тяжестью В₁₂-дефицитной анемии. После регресса анемии, лейкопении, тромбоцитопении и всех морфологических аномалий эритроцитов курс лечения продолжается ещё 10-14 дней с целью создания «запасов» витамина В₁₂ в печени.

Минимальный курс лечения – 6 недель, после чего переходят на поддерживающую терапию. Дозировка препарата на данном этапе лечения зависит от причины и выраженности дефицита. Обычно назначается в/м введение 200-400 мкг цианкобаламина 2-4 раза в месяц. Поддерживающая терапия может проводиться пожизненно.

У многих пациентов на фоне лечения цианкобаламином и активизации эритропоэза может проявиться дефицит железа, который препятствует полной нормализации показателей красной крови и требует стандартного лечения препаратами железа.

Пациента с мегалобластной анемией всегда плохо к ней адаптированы, поскольку метаболические нарушения касаются не только кроветворения, но и всех органов и систем, где проявляется клеточная дистрофия (вследствие нарушения синтеза ДНК). В соответствии с этим вопрос назначения заместительной терапии эритроцит-содержащими компонентами крови решается на индивидуальной основе.

Мониторинг эффективности лечения В₁₂-дефицитной анемии

Признаки улучшения состояния пациента в виде уменьшения анемических симптомов появляются после первых 3-5 инъекций цианокобаламина. Повышение гемоглобина достигается через 7-10 дней, гематологических показателей через 3-5 недель.

Адекватность терапии можно оценить по нормализации показателя ЛДГ, развитию ретикулоцитарного криза на 5-7-е дни лечения и изменениям ретикулоцитарных индексов, которые опережают развитие ретикулоцитарного криза.

После начала терапии стремительно снижается средний объём и содержание гемоглобина в ретикулоцитах, а фракция незрелых ретикулоцитов резко повышается, отражая эффективность терапии.

По окончании курса лечения общий (клинический) анализ крови необходимо контролировать каждые 3-4 месяца. Дополнительную информацию об эффективности лечения может представить положительная динамика сывороточных показателей обмена железа (снижение или нормализация показателей ферритина и железа) и, при возможности, гомоцистеина (нормализация показателя).