Хирургическое лечение Показания

Тяжелая митральная недостаточность, II функциональный класс, если 1) конечно-систолический размер ЛЖ > 4,0—4,5 см, 2) индекс конечно-диастолического объема ЛЖ > 40— 50 мл/м², 3) ФВ < 55—60% (при митральной недостаточности, если сократимость ЛЖ не нарушена, ФВ должна быть не ниже 65%).

Тяжелая митральная недостаточность, III—IV функциональ­ный класс.

Возможно при тяжелой бессимптомной митральной недоста­точности, если ФВ ниже 55—60%, индекс конечно- диастоличе­ского объема ЛЖ выше 40—50 мл/м² или имеется тяжелая ле­гочная гипертензия

Вид операции

Если позволяет состояние митрального клапана (некальци­фицированный, подвижный пролабирующий клапан), то опе­рацией выбора является его пластика; пластика также пока­зана при митральной недостаточности, вызванной дилатацией митрального кольца, разрывом хорды или задней створки, а также перфорацией створки при эндокардите. При выражен­ном утолщении хорд предпочтительнее протезирование мит­рального клапана. В ходе операции проводят чреспищеводную ЭхоКГ.

В отличие от протезирования пластика позволяет сохранить клапанный аппарат, достичь большей синхронности сокраще­ния ЛЖ; после пластики ниже риск инфекционного эндокарди­та и тромбоза клапана, нет необходимости в постоянной анти­коагулянтной терапии; ниже общее число осложнений

Результаты

Хирургическое лечение улучшает выживаемость и переноси­мость нагрузки, если ФВ > 35% и сердечный индекс > 1,5 л/мин/м². Давление в легочной артерии после операции уменьшается.

Хирургическое лечение, однако, малоэффективно при вторич­ной митральной недостаточности, вызванной ДКМП, и при первичной митральной недостаточности с ФВ < 25—30%.

Хирургическое лечение иногда эффективно при ишемической кардиомиопатии, когда одновременно с КШ проводят пласти­ку митрального клапана или аннулопластику.

Летальность при плановых операциях: протезирование мит­рального клапана — 2—7%, пластика митрального клапана — 1—4%

Резюме

Физикальное исследование

	Хроническая митральная недостаточность			Тяжелая острая митральная недос­таточность (моло­тящая створка,раз­рыв хорды или па­пиллярной мышцы)
	легкая и умерен­ная	тяжелая
		компенси­рованная	декомпенси­рованная
Основные физиологи­ческие по­казатели	N	N	 ЧСС,  ЧД	 ЧСС. ЧД
Легкие	N	N	влажные хрипы	влажные хрипы
Сердечно­сосудистая система пульс шейные вены пальпа­ция I тон II тон III тон шум в сердце	N или  подъема	 подъема	 подъема, при  ФВ —  наполнения	 подъема,  наполнения
	N	N	при правожелу­дочковой недостаточности, вызван­ной легочной ги­пертензией, — на­бухшие	при правожелудоч­ковой недостаточ­ности, вызванной легочной гипертен­зией, — набухшие
	N или  лж	 лж, иногда — дрожание	 ЛЖ, систоли­ческое дрожание, пальпируемый ле­гочный компо­нент II тона	систолическое дро­жание, пальпируе­мый легочный ком­понент II тона
	N	N или 		
	N	N или  (при легочной ги­пертензии)	 легочного ком­понента II тона	
	-	-	+	+
	голоси­столиче­ский	голосисто­лический, иногда низ­кочастот­ный диасто­лический	голосистоличе­ский, низкочас­тотный диастоли­ческий (Остина Флинта)	голосистоличе­ский, низкочастот­ный диастоличе­ский (Остина Флин­та)

 — уменьшение,  — увеличение, N — норма, ЧД — частота дыханий.