Диагностика

Физикальное исследование общие при­знаки сердечно­сосудистая система	Основные физиологические показатели в пределах нормы, за исключением случаев тяжелой и острой трикуспидальной не­достаточности, терминальной правожелудочковой недоста­точности и выраженной легочной гипертензии. Признаки правожелудочковой недостаточности: асцит, гепа­томегалия. «пульсирующая» печень, отеки ног
	Пульсация яремных вен, выраженная волна V на югулярной флебограмме (зависит от тяжести трикуспидальной регурги­тации и функции ПЖ)

	I тон часто ослаблен. При легочной гипертензии усилен легоч­ный компонент II тона. Часто выслушивается III тон. Шум трикуспидальной недостаточности: обычно голосистоли­ческий (особенно при повышенной посленагрузке ПЖ), часто музыкальный или напоминающий звук клаксона. Интенсив­ность шума усиливается на вдохе; надавливание на печень в со­четании с глубоким вдохом еще более усиливает шум. При тя­желой трикуспидальной недостаточности иногда выслушива­ется низкочастотный протодиастолический или мезодиастоли­ческий шум
Неинвазив­ные методы рентгено­графия грудной клетки, ЭКГ ЭхоКГ	Обычно выявляются признаки основного заболевания. Рент­генография грудной клетки: увеличение ПЖ, признаки легоч­ной гипертензии, возможны также признаки аортального и митрального порока. ЭКГ: смещение электрической оси впра­во и признаки увеличения правого предсердия, свидетельст­вующие о легочной гипертензии, при синдроме WPW — дель­та-волна, при аномалии Эбштейна — увеличение амплитуды зубца Р и удлинение интервала PQ
	Надежный метод диагностики трикуспидальной недостаточ­ности и выяснения ее причины. Первичная трикуспидальная недостаточность: спайки ко­миссур (ревматизм), вегетации (инфекционный эндокардит), смещение трехстворчатого клапана в полость ПЖ (аномалия Эбштейна), признаки карциноидного синдрома, миксоматоз­ная дегенерация клапана. Вторичная трикуспидальная недостаточность: нормальный клапан, выраженная дилатация и снижение сократимости ПЖ. Тяжелая трикуспидальная недостаточность всегда сопровож­дается увеличением правого предсердия и повышением давле­ния в нем: межпредсердная перегородка обращена выпукло­стью в сторону левого предсердия ЭхоКГ может выявить также сопутствующее поражение левых отделов сердца (например ДКМП) и клапанов (аортальный и/или митральный порок). Цветное допплеровское картирование позволяет определить глубину проникновения регургитирующей струи в правое предсердие, выявить обратный систолический ток в верхней и нижней полой вене и пульсацию печеночных вен. По макси­мальной скорости регургитирующей струи (v) рассчитывают систолическое давление в легочной артерии: систолическое давление в легочной артерии = систолическое давление в ПЖ (в отсутствие стеноза легочной артерии) = 4v^2 + ЦВД
Инвазивные методы показания гемодина­мика	Оценка тяжести трикуспидальной недостаточности, а также измерение давления в легочной артерии, если данных ЭхоКГ недостаточно. Диагностика митрального и аортального порока, а также ИБС (в неясных случаях)
	Гемодинамика зависит от основного заболевания, тяжести трикуспидальной недостаточности и степени компенсации. На кривой давления в правом предсердии — выраженная вол­на V и крутой Y-спад. При тяжелой трикуспидальной недоста­точности волна А и Х-спад сглажены, поэтому кривая давле­ния в правом предсердии сходна с таковой в ПЖ. При изолированной трикуспидальной недостаточности возмо­жно ускорение транстрикуспидального кровотока в период ран­него диастолического наполнения. Наличие выраженного ко­нечно- диастолического транстрикуспидального градиента дав­ления — признак сопутствующего трикуспидального стеноза. Тяжелая первичная трикуспидальная недостаточность приво­дит к объемной перегрузке ПЖ и значительному повышению КДД ПЖ; последнее еще выше, если трикуспидальная недос­таточность вызвана дисфункцией ПЖ. Легочная гипертензия свидетельствует о вторичной трикуспидальной недостаточно­сти; прогноз при ней неблагоприятный. Из-за рециркуляции крови можно получить заниженные зна­чения сердечного выброса, если использовать метод термодилюции; при трикуспидальной недостаточности метод облада­ет низкой воспроизводимостью

Лечение

Основные принципы	Лечение основного заболевания (ревматических пороков аортального и митрального клапана, инфекционного эндо­кардита, кардиомиопатий, легочной гипертензии и т. д.). Снижение преднагрузки и посленагрузки (при легочной ги­пертензии) часто уменьшает явления правожелудочковой не­достаточности и улучшает состояние
Консерватив­ное	В отсутствие легочной гипертензии даже тяжелая трикуспи­дальная недостаточность обычно поддается терапии диурети­ками и венозными вазодилататорами (нитраты внутрь и в виде пластырей, при тяжелой рефрактерной трикуспидальной не­достаточности — ингибиторы АПФ); дозу подбирают в зави­симости от ЦВД, диуреза и выраженности отеков. Эффектив­ность сердечных гликозидов при синусовом ритме невелика. При рефрактерной трикуспидальной недостаточности и тяже­лой дисфункции ПЖ показаны инотропные средства в/в (предпочтительно — добутамин). При легочной гипертензии, когда выраженная трикуспидаль­ная недостаточность приводит к резкому ухудшению состоя­ния, наиболее благоприятный эффект оказывает снижение давления в легочной артерии (см. с. 553). В ряде случаев эф­фективны диуретики и вазодилататоры, но эти препараты должны применяться с осторожностью: диапазон приемлемых значений наполнения сердца сужен, а способность увеличивать сердечный выброс в ответ на снижение ОПСС ограничена. Профилактика инфекционного эндокардита рекомендуется во всех случаях первичной трикуспидальной недостаточности (см. с. 465); при вторичной трикуспидальной недостаточности необходимости в профилактике, по-видимому, нет
Хирургиче­ское	При первичной трикуспидальной недостаточности, сохранен­ной функции ПЖ и хорошей переносимости венозного застоя в большом круге необходимости в операции обычно нет. При тяжелой инвалидизирующей трикуспидальной недоста­точности показано протезирование, пластика клапана или ан-нулопластика. Биопротезы в трикуспидальной позиции менее тромбогенны и более долговечны, чем механические. Показания к протезированию: тяжелая рефрактерная первич­ная трикуспидальная недостаточность любой этиологии (не поддающийся антибиотикотерапии инфекционный эндокар­дит, травма, карциноидный синдром). Аннулопластика бывает показана при вторичной трикуспидальной недостаточности