3 курс / Патологическая физиология / ТИПОВЫЕ_НАРУШЕНИЯ_ОБМЕНА_ВЕЩЕСТВ

У пациентов с атеросклерозом коронарных артерий, кардиоваскулярной патологией, анамнезом, отягощенным в отношении развития сердечно-сосудистых заболеваний, но с нормальными показателями липидных фракций; у лиц с пограничными значениями параметров ЛПНП (для решения вопроса о целесообразности соответствующей терапии); а также у лиц с высокими показателями ЛПНП, резистентных к проводимому лечению, необходимо измерение содержания липопротеина (а). У пациентов этих же групп необходимо определять значения С-реактивного белка и гомоцистеина.

Кроме того, для атерогенеза большое значение имеет содержание в плазме ЛПВП, обладающих антиатерогенными свойствами. Их содержание обратно пропорционально скорости развития раннего атеросклероза. Чем ниже концентрация в плазме ЛПВП, тем выше риск развития атеросклероза. В целом риск развития атеросклероза во многом определяется соотношением атерогенных и неатерогенных липопротеидов в крови.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ХОЛЕСТЕРИНА

Холестерин (ХС) – производное циклопентана и гидратированного фенантрена. Общее содержание ХС в организме человека от 100 до 300 г, преобладает свободный ХС (его почти в 3 раза больше, чем эфиров холестерина). ХС может поступать в организм с пищей (яичный желток, печень, мясо, сливочное масло, сметана и сливки), существует также эндогенный синтез холестерина в печени из ацетил-КоА. Кроме того, печень – это единственный орган, где образуются эфиры ХС, поэтому снижение уровня этерифицированного ХС служит одним из показателей недостаточности функции печени. Суточное потребление ХС варьирует от 0,2 до 0,5 г, в самом организме образуется около 1 г в день. ХС входит в состав клеточных мембран, изменяя их жидкие свойства и проницаемость, влияет на активность мембранных ферментов, может стимулировать пролиферацию способных к делению клеток (при его избытке в мембране). Холестерин является предшественником желчных кислот и стероидных гормонов: половых, глюкокортикоидов, минералокортикоидов, а также витамина D.

Выведение холестерина из организма осуществляется несколькими путями - около 0,5 г ХС в сутки превращается в желчные кислоты и теряется с желчью через кишечник, примерно такое же его количество теряется ежесуточно с фекалиями (копростерин), наконец, около 0,1 г ХС выделяют сальные железы.

В плазме крови здорового человека содержится 5,2-6,2 ммоль/л холестерина. Патогенными для организма являются как избыток, так и недостаток ХС.

Причины гиперхолестеринемии:

Возбуждение симпатической нервной системы (стресс), что способствует усиленной мобилизации жира из депо и синтезу эндогенного ХС.

Нарушение ресинтеза жирных кислот из ацетил-КоА, что наблюдается при сахарном диабете.

Нарушение выведения ХС из организма при угнетении перистальтики кишечника, дискинезии желчных путей, при механической желтухе.

Эндокринные заболевания, нарушающие обмен липидов: гипотиреоз, гиперкортицизм.

Беременность.

Нефротический синдром (нарушения липидного обмена и снижение содержания альбуминов).

Гиповитаминоз С, гипоксии, поскольку распад ХС требует достаточного количества АТФ.

Повышенное поступление с пищей (однако в этом случае угнетается синтез эндогенного ХС).

При усиленном поступлении в организм животных жиров и рафинированных углеводов повышается синтез эндогенного ХС.

Наследственно обусловленные дефекты ферментов обмена липидов (в том числе ХС).

Кпоследствиям гиперхолестеринемии следует отнести развитие атеросклероза, ксантоматоза, холестеатоза (отложение ХС и его эфиров в паренхиматозных органах с последующим развитием цирроза), ожирения, ИБС, рассеянного склероза (наследственные формы накопления ХС), ретинопатии и др.

Причины гипохолестеринемии:

Наследственно обусловленные абета- и анальфалипопротеинемиями.

Заболевания печени с утратой способности к синтезу ХС и его эфиров.

Гипертиреоз.

131

Неполное голодание (сниженное поступление продуктов, богатых холестерином, животных жиров, рафинированных углеводов).

Некоторые виды анемий.

Усиление выведения ХС при поносах.

Последствиями гипохолестеринемии являются:

нарушение барьерной функции клеточных мембран, повышение ее проницаемости и цитолиз (также гемолиз эритроцитов);

неврологические нарушения, связанные с нарушением структуры миелиновых нервных волокон и проведения нервного импульса (атаксия, гипорефлексия, парестезии);

снижение образования желчных кислот и, следовательно, нарушение пищеварения в кишечнике (потеря жиров и жирорастворимых витаминов);

гиповитаминоз D и соответствующие ему изменения;

гипопродукция стероидных гормонов.

Нарушение регуляции скорости биосинтеза холестерина.

В клетке липопротеиды расщепляются под влиянием ферментов лизосом с освобождением неэтерифицированного холестерина. По мере накопления холестерина в клетке ограничивается скорость его образования, угнетается активность фермента гидроксиметил-глютарил-КоА (ГМГ-КоА- редуктазы), который является ключевым ферментом, регулирующим скорость биосинтеза холестерина. Этот процесс возможен во всех клетках, кроме эритроцитов. Этот контроль предупреждает развитие атеросклероза. При недостаточности ЛПНП-рецепторов в тканях повышается уровень ЛПНП в крови, продлевается время их циркуляции, что способствует образованию модифицированных форм ЛПНП, обладающих высокой атерогенностью при неспецифическом эндоцитозе (избыточном неконтролируемом поступлении модифицированных ЛПНП в сосудистую стенку). Развивается атеросклероз. Таким образом, бесконтрольное поступление липопротеидов в стенку сосудов, освобождение холестерина из молекулы ЛПНП и нарушение выведения его из клетки сосудистой мембраны, а также задержка утилизации холестерина в печени ведут к возникновению атеросклероза и ишемической болезни сердца.

НАРУШЕНИЯ ПРОМЕЖУТОЧНОГО ЖИРОВОГО ОБМЕНА

Нарушения промежуточного жирового обмена приводят к кетозу, который проявляется в повышении уровня кетоновых тел (ацетоуксусной кислоты, β-гидроксимасляной кислоты, ацетона) в крови (кетонемия) и выделении их в повышенном количестве с мочой (кетонурия).

Кетоновые тела – это группа органических соединений, являющихся промежуточными продуктами жирового, углеводного и белкового обмена. Они синтезируются в печени из ацетил-КоА, образующегося при β-окислении жирных кислот или при окислительном декарбоксилировании пирувата в процессе обмена глюкозы и ряда кетогенных аминокислот (лейцина, фенилаланина, тирозина, триптофана и др.).

В норме содержание кетоновых тел в крови составляет 0,1- 0,6 ммоль/л, при кетозе оно возрастает до 10-20 ммоль/л. В моче в норме обнаруживаются следы кетоновых тел, при патологии за сутки выделяется 1-10 г и более кетоновых тел. Кетонемия возникает в тех случаях, когда скорость образования кетоновых тел превышает способность периферических тканей (сердце, легкие, почки, мышцы, нервная ткань) их утилизировать.

Причины кетоза:

дефицит углеводов в организме при сахарном диабете, голодании, лихорадке, тяжелой мышечной работе, ведущих к сокращению запасов гликогена в печени. При недостатке инсулина нарушается утилизация глюкозы и возникает недостаток энергии в тканях. Соответствующие импульсы направляются в метаболические центры ЦНС. Происходит усиление липолиза, избыток неэтерифицированных жирных кислот поступает в печень, где возрастает синтез кетоновых тел. Однако при дефиците углеводов тормозится использование ацетил-КоА в цикле трикарбоновых кислот, так как все метаболически доступные ресурсы организма превращаются в глюкозу крови, следовательно, развивается кетоз;

стресс, при котором вследствие активации симпатической нервной системы происходит истощение углеводных резервов организма и развивается кетоз. Кроме того, при стрессе в ре-

132

зультате повышения продукции глюкокортикоидов идет усиленный распад белков и образование кетоновых тел из кетогенных аминокислот: при поражениях печени токсикоинфекционными факторами нарушается ее способность синтезировать и откладывать гликоген, происходит избыточное поступление в печень неэтерифицированных жирных кислот и развитие кетоза;

дефицит витамина Е, замедляющего окисление высших жирных кислот, подавление окисления кетоновых тел в цикле Кребса наблюдающееся при гистотоксической гипоксии, нарушении окисления углеводов в тканях (при диабете), избытке аммонийных солей (при печеночной и уремической коме). Цикл Кребса прерывается избытком аммиака, который кетоглутаровую кислоту переводит в глутаминовую путем аминирования, тормозит окисление пировиноградной кислоты и ацетил-КоА, их обмен переключается на ацетоуксусную кислоту;

гликогенозы 1, 2 и 4-го типов. Недостаточное поступление глюкозы из печени в кровь ведет к дефициту ее в тканях и нарушению окисления кетоновых тел;

нарушение ресинтеза кетоновых тел в высшие жирные кислоты при недостатке источников водорода, необходимого для гидрирования (НАДФН2).

Резко выраженный кетоз приводит к интоксикации организма (ЦНС), нарушается электролитный баланс из-за потери натрия с мочой (натрий образует соли с ацетоуксусной и (5- гидроксимасляной кислотами), развивается ацидоз. Уменьшение содержания натрия в крови может вызвать вторичный альдостеронизм.

ОЖИРЕНИЕ

История человечества – это история голода. Стихийные бедствия, войны, просто не урожайный год – все это приводило к голоду. И, наконец, в конце двадцатого века большинство населения получило доступ к относительно полноценному питанию. Изобилие продовольствия способствовало тому, что люди стали реже умирать от голода, но значительно чаще от ожирения. И впервые в 2000 г. ВОЗ официально признала, что число полных людей увеличивается огромными темпами и использовала термин «эпидемия» для характеристики ситуации, сложившейся в мире. Еще в XIII веке Абу- аль-Фарадж отмечал, что «обильная еда вредит телу так же, как изобилие воды вредит посеву».

В большинстве развитых стран ожирением страдает от 15 до 25% взрослого населения. В последнее время во всем мире наблюдается рост частоты ожирения у детей и подростков: в развитых странах мира 25% подростков имеют избыточную массу тела, а 15% страдают ожирением. Избыточный вес в детстве – значимый предиктор ожирения во взрослом возрасте: 50% детей, имевших избыточный вес в 6 лет, становятся тучными во взрослом возрасте, а в подростковом возрасте эта вероятность увеличивается до 80%.

Поэтому проблема ожирения в наше время становится все более актуальной и начинает представлять социальную угрозу для жизни людей. Эта проблема актуальна независимо от социальной и профессиональной принадлежности, зоны проживания, возраста и пола. Значимость проблемы ожирения определяется угрозой инвалидизации пациентов молодого возраста и снижением общей продолжительности жизни в связи с частым развитием тяжелых сопутствующих заболеваний. К ним можно отнести: сахарный диабет 2-го типа, артериальную гипертонию, дислипидемию, атеросклероз и связанные с ним заболевания, репродуктивную дисфункцию, жёлчекаменную болезнь, остеохондроз. Ожирение снижает устойчивость к простудным и инфекционным заболеваниям, кроме того, резко увеличивает риск осложнений при оперативных вмешательствах и травме. Ожирение значимо уменьшает продолжительность жизни в среднем от 3-5 лет при небольшом избытке веса, до 15 лет при выраженном ожирении. Практически в двух случаях из трех смерть человека наступает от заболевания, связанного с нарушением жирового обмена и ожирением.

Ожирение, или тучность – хроническое заболевание обмена веществ, характеризующееся избыточным отложением жира в подкожной клетчатке и других тканях организма, прогрессирующее при естественном течении, имеющее осложнения и высокую вероятность рецидива после курса лечения.

Этиология и патогенез ожирения

Основным фактором, приводящим к развитию ожирения, является нарушение энергетического баланса, заключающееся в несоответствии между энергетическими поступлениями в организм и их затратами. Наиболее часто ожирение возникает вследствие переедания, но может происходить из-

133

за нарушения контроля расхода энергии. Несомненна роль наследственно-конституциональной предрасположенности, снижения физической активности, возрастных, половых, профессиональных факторов, некоторых физиологических состояний (беременность, лактация, климакс). Немаловажную роль при ожирении играет переедание и малоподвижный образ жизни.

Механизмы возникновения ожирения: нейрогенные, эндокринные и метаболические.

Нейрогенные:

1.Центрогенный (корковый, психогенный) механизм – один из вариантов расстройства пи-

щевого поведения (два других: неврогенная анорексия и булимия). Причина: различные расстройства психики, проявляющиеся постоянным, иногда непреодолимым стремлением к приёму пищи. Возможные механизмы: активация серотонинергической, дофаминергической, опиоидергической и других систем, участвующих в формировании ощущений удовольствия и комфорта; восприятие пищи как сильного положительного стимула (допинга), что ещё более активирует указанные системы – замыкается порочный круг центрогенного механизма развития ожирения.

2.Гипоталамический (диэнцефальный, подкорковый) механизм. Его причина – поврежде-

ние нейронов вентромедиального и паравентрикулярного ядер гипоталамуса (например, после сотрясения мозга, при энцефалитах, краниофарингиоме, метастазах опухолей в гипоталамус). Наиболее важные звенья патогенеза: спонтанное (без выясненной причины) повышение синтеза и секреции нейропептида Y нейронами заднелатерального вентрального ядра гипоталамуса. Повреждение или раздражение нейронов вышеназванного ядра также стимулирует синтез и секрецию нейропептида Y

иснижает чувствительность к факторам, ингибирующим синтез нейропептида Y (главным образом – к лептину). Известно, что нейропептид Y стимулирует чувство голода и повышает аппетит, а лептин подавляет образование стимулятора аппетита – нейропептида Y. Важную роль играет нарушение участия гипоталамуса в формировании чувства голода. Это чувство формируется при снижении ГПК, сокращении мышц желудка при эвакуации пищи и его опорожнении (чувство пищевого дискомфорта

– «сосёт под ложечкой»). Информация от периферических чувствительных нервных окончаний интегрируется в нервных ядрах гипоталамуса, ответственных за пищевое поведение. В результате вышеназванных процессов усиливается выработка нейромедиаторов и нейропептидов, формирующих чувство голода и повышающих аппетит (ГАМК, дофамина, эндорфина, энкефалинов) и/или нейромедиаторов и нейропептидов, формирующих чувство сытости и угнетающих пищевое поведение (серотонина, норадреналина, холецистокинина, соматостатина) (рис. 1).

Рис. 1. Регуляторные патогенетические механизмы развития ожирения

Эндокринные: лептиновый, гипотиреоидный, надпочечниковый и инсулиновый

1.Лептиновый механизм – ведущий в развитии первичного ожирения. Лептин образуется в жировых клетках. Он уменьшает аппетит и повышает расход энергии организмом. Уровень лептина в крови прямо коррелирует с количеством белой жировой ткани. Рецепторы к лептину имеют многие клетки, в том числе – нейроны вентромедиального ядра гипоталамуса. Лептин подавляет образование

ивыделение гипоталамусом нейропептида Y. Нейропептид Y формирует чувство голода, повышает аппетит, снижает энергорасходы организма. Между гипоталамусом и жировой тканью существует своего рода отрицательная обратная связь: избыточное потребление пищи, сопровождающееся увеличением массы жировой ткани, приводит к усилению секреции лептина. Это (посредством торможения выработки нейропептида Y) ослабляет чувство голода. Однако, у тучных людей этот регуляторный механизм может быть нарушен, например, из-за повышенной резистентности к лептину или мутации гена лептина. Контур «лептин-нейропептид Y» обеспечивает поддержание массы жировой ткани тела – липостата (или установочной точки организма в отношении интенсивности энергетиче-

134

ского обмена). Помимо лептина, в систему липостата включены инсулин, катехоламины, серотонин, холецистокинин, эндорфины.

2.Гипотиреоидный механизм ожирения является результатом недостаточности эффектов йодсодержащих гормонов щитовидной железы. Это снижает интенсивность липолиза, скорость обменных процессов в тканях и энергетические затраты организма.

3.Надпочечниковый (глюкокортикоидный, кортизоловый) механизм ожирения активиру-

ется вследствие гиперпродукции глюкокортикоидов в коре надпочечников (например, при болезни или синдроме Иценко-Кушинга). Под влиянием избытка глюкокортикоидов активизируется глюконеогенез (в связи с этим развивается гипергликемия), транспорт глюкозы в адипоциты, и гликолиз (происходит торможение липолитических реакций и накопление триглицеридов).

4.Инсулиновый механизм развития ожирения развивается вследствие прямой активации инсулином липогенеза в жировой ткани.

Ожирение может развиваться также при других эндокринопатиях (например, при дефиците СТГ и гонадотропных гормонов.

Метаболические механизмы

Запасы углеводов в организме относительно малы. Они примерно равны их суточному приёму с пищей. В связи с этим выработался механизм экономии углеводов. При повышении в рационе доли жиров скорость окисления углеводов снижается. Об этом свидетельствует соответствующее уменьшение дыхательного коэффициента. Если этого не происходит (при расстройстве механизма ингибирования гликогенолиза в условиях высокой концентрации жиров в крови), активируется механизм, обеспечивающий повышение аппетита и увеличение приёма пищи, направленное на обеспечение необходимого количества в организме углеводов. В этих условиях жиры накапливаются в виде триглицеридов. Развивается ожирение.

Классификации ожирения

В настоящее время единая классификация ожирения отсутствует.

Наиболее приемлема для практической работы этиопатогенетическая классификация ожирения, приведенная в руководстве для врачей «Ожирение» (2004 г.) под ред. И.И. Дедова и Г.А. Мельниченко:

1.Экзогенно-конституциональное ожирение (первичное, алиментарноконституциональное):

1.1.Гиноидное (ягодично-бедренное, нижний тип).

1.2.Андроидное (абдоминальное, висцеральное, верхний тип).

2.Симптоматическое (вторичное) ожирение:

2.1.С установленным генетическим дефектом (в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением).

2.2.Церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пех-кранца-

Фрелиха):

2.2.1.Опухоли головного мозга.

2.2.2.Диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания.

2.2.3.На фоне психических заболеваний.

2.3.Эндокринное:

2.3.1.Гипотиреоидное.

2.3.2.Гипофункция половых желез.

2.3.3.Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы.

2.3.4.Заболевания надпочечников.

2.3.5.Гиперинсулинизм (инсулинома).

2.4.Ятрогенное (обусловлено приемом ряда лекарственных препаратов).

135

Классификация ожирения по анатомическому расположению жира.

Учитывая, что регуляция количества жиров в организме может осуществляться путем увеличения размеров адипоцитов (гипертрофия) или путем увеличения их количества (гиперплазия), Ян Татонь (1988) разделял ожирение на гипертрофическое и гиперпластическое.

Существует классификация по признаку распределения жира, которая была предложена в 1956 г. и модифицирована в 1974 г. J. Vague. Согласно ей различают 2 типа ожирения: андроидное и гиноидное, которые различаются по характеру распределения жира.

Андроидный, или мужской, тип ожирения еще называется верхним, потому что он характеризуется неравномерным распределением с избыточным отложением жира в области верхней половины туловища, на лице, шее, брюшной стенке, в брюшной полости, то есть увеличивается объем висцерального жира. На конечностях и ягодицах жира мало. Андроидный тип ожирения чаще называют туловищным, висцероабдоминальным, центральным, верхним, «яблочным» ожирением. По характеру распределения жира оно подобно ожирению при синдроме Иценко-Кушинга. Именно при этом типе чаще развиваются такие заболевания как сахарный диабет, артериальная гипертония, инфаркты и инсульты.

Гиноидный, или женский, тип ожирения характеризуется равномерным распределением жира с преобладанием в области ягодиц и бедер. Поэтому этот тип чаще называют периферическим, глютеофеморальным, нижним, «грушевидным» ожирением. Именно при этом типе чаще развиваются заболевания позвоночника, суставов и вен нижних конечностей.

При равномерном распределением жира по всему телу говорят о смешанном, или промежуточном тип ожирения.

Формы ожирения

Первичное ожирение. Наиболее распространена первичная форма ожирения, которая составляет более 75% всех случаев заболевания. В ее развитии основным признается алиментарный, или экзогенный, фактор, который связан с избыточной энергетической ценностью питания при малой энергоотдаче, что способствует накоплению жировой ткани и формированию ожирения. Обменноалиментарное, или экзогенно-конституциональное, ожирение связано с нарушением энергетического баланса, когда поступление энергии с пищей превышает ее расходование, в результате чего повышается синтез триглицеридов в жировой ткани. Основными являются два этиологических момента: алиментарный дисбаланс и снижение физической активности. Алиментарный дисбаланс обусловлен преобладанием в рационе главным образом животных жиров и углеводов или нарушением состава и режима питания (редкая и обильная еда, потребление основной доли суточной энергетической ценности пищи вечером). Избыточному потреблению пищи способствуют период беременности и родов у женщин, семейные привычки в питании и др.

Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют, что калории, источником которых является жир, сильнее способствуют прибавлению массы тела, чем те, источником которых служат белки и углеводы. Масса тела остается стабильной, если доля энергии, потребляемой в виде жира, эквивалентна доле энергии, получаемой организмом при окислении жиров. Если же количество жира в пище превосходит возможности его окисления, то избыток жира будет аккумулироваться в жировой ткани независимо от того, сколько вообще в этот день потреблено энергии. Считают, что у лиц с наследственной предрасположенностью к ожирению снижена способность к окислению жира. Способность мышц окислять жир существенно снижена в условиях гиподинамии, при отказе от курения и потребления кофе (никотин и кофеин повышают чувствительность жировой ткани к катехоламинам), некоторых эндокринных заболеваниях, при которых развивается вторичное, или симптоматическое, ожирение.

Симптоматическое ожирение.

Церебральные формы ожирения важны с точки зрения этиологии, патогенеза и клиники. В этих случаях наиболее ярко представлены нарушения центрального аппарата регуляции ожирения. Церебральное ожирение возникает чаще всего на почве различных поражений головного мозга. Появлению ожирения предшествуют инфекционные заболевания (грипп, сыпной тиф, малярия и др.), травмы (контузия, ушиб, перелом костей черепа), органические поражения ЦНС (опухоли, остаточные явления энцефалита, болезнь Паркинсона, сифилитическое поражение мозговых оболочек, туберкулезное поражение и др.). Для диагностики требуется тщательное неврологическое обследование (выявление двигательных, чувствительных нарушений, сухожильных, кожных, подошвенных рефлексов,

136

изучение состояния черепных и периферических нервов и т.д.). Необходимы обследование глазного дна, рентгенография турецкого седла, электроэнцефалография.

Синдром Лоренса-Myна-Барде-Бидля. Редкое заболевание, передающееся по наследству как аутосомно-рецессивный признак. Проявляется в детском возрасте слабоумием, замедлением полового развития, нарушением в развитии конечностей, черепа (акроцефалия), позвоночника (кифосколиоз), деформацией грудной клетки, врожденным пороком сердца, нарушением роста, куриной слепотой, дегенерацией сетчатки и склероза артериол, ослаблением слуха.

Синдром Желино. Наряду с ожирением отмечаются кратковременные коматозные состояния, каталепсия (секундная потеря мышечного тонуса), падение без потери сознания, двойное видение, изменение ритма сна и бодрствования, галлюцинации. Заболевание встречается очень редко и часто начинается в климактерическом периоде. Могут наблюдаться гиперфагия и отеки.

Болезнь Бабинского-Фрелиха. Чаще всего встречается у мальчиков, у которых ожирение сочетается с недоразвитием половых признаков, нарушением роста, несахарным диабетом, расширением турецкого седла.

Синдром Морганьи-Стюарта-Мореля. Встречается у женщин зрелого возраста и проявляется ожирением, утолщением внутренней пластинки лобной кости и вирилизацией.

Синдром Цондека. Тип Z ожирения, встречается в юношеском возрасте и включает гипогонадизм, феминизацию у мальчиков, вирилизацию у девушек. В настоящее время предполагают, что это частные формы болезни Кушинга.

Синдром Прадера-Вилли. Встречается редко и только у детей и проявляется карликовым ростом, синдромом мышечной атонии, недоразвитием вторичных половых признаков, сахарным диабетом, слабоумием, синдактилией.

Эндокринное ожирение. Эндокринное ожирение является одним из симптомов первичной патологии эндокринных желез: гиперкортицизма, гипотиреоза, гипогонадизма, гиперинсулинизма.

Гипотиреоз (микседема) – заболевание, обусловленное недостаточной продукцией гормонов щитовидной железы. Первичный гипотиреоз может быть обусловлен врожденной аномалией, воспалительным процессом, недостатком йода в окружающей среде, повреждением щитовидной железы после введения радиоактивного йода, передозировке мерказолила. Вторичный возникает при поражении гипоталамо-гипофизарной системы. Чаще встречается у женщин и проявляется зябкостью, сонливостью, вялостью, снижением памяти, замедленной речью, артралгией, отечностью лица и конечностей, сухостью и бледностью кожных покровов, утолщением языка, охриплостью голоса, ломкостью и выпадением волос, снижением температуры тела, запором, брадикардией, гипотензией.

Синдром и болезнь Иценко-Кушинга. Может быть клиническим проявлением дисфункции подбугорья, гипофиза и коры надпочечников. Анатомическим субстратом может быть гипертрофия, аденома гипофиза. Женщины болеют в 3-4 раза чаще, чем мужчины. Характерно лунообразное лицо, ожирение верхней половины туловища, артериальная гипертония, гирсутизм, розовые стрии, геморрагический диатез и подкожные кровоизлияния, акне, повышенная жажда, гипергликемия, остеопороз, аменорея, гипокалиемия, полнокровие, гипонатриемия.

Диабет «бородатых женщин». Связан с ожирением туловищного типа, гирсутизмом, нерезко выраженным диабетом, иногда – артериальной гипертонией. Дифференциальный диагноз проводится с синдромом Кушинга и надпочечниково-половым синдромом.

Секретирующая инсулинома. Чаще всего диагностируется в возрасте 30-50 лет, причем в 75% случаев встречается у женщин. Проявляется ожирением, гипогликемией, психическими расстройствами, непереносимостью голода, повышенной секрецией инсулина.

Гипогонадизм. Обусловлен недостаточной секрецией андрогенов вследствие врожденного недоразвития половых желез, их токсическом, лучевом поражении, нарушением функции гипотала- мо-гипофизарной системы. Проявляется ганоидным типом ожирения. При поражении яичек до полового созревания (допубертантном) развиваются типичный евнухоидизм, высокий непропорциональный рост, удлиненные конечности, недоразвитие грудной клетки и плечевого пояса, гинекомастия, отсутствие оволосения на лице и теле, высокий голос, недоразвитие половых органов. При вторичном гипогонадизме наблюдается также ожирение, отсутствие потенции и полового влечения. При постпубертантной форме гипогонадизма симптомы выражены слабее.

Гиперпролактинемия возникает при повышении секреции пролактина гипофизом вследствие опухолевого процесса, применения лекарственных препаратов (нейролептики, церукал, противозачаточные средства и др.), первичного гипотиреоза. Повышенный уровень пролактина приводит к снижению функции гонадотропинов и бесплодию. У женщин помимо ожирения наблюдаются амено-

137

рея, снижение либидо, гипоплазия матки, влагалища, у мужчин – олигоили азоспермия, импотенция, снижение либидо, гинекомастия.

Синдром Клинефельда. Чаще всего проявляется клинически в климактерическом периоде. Он может сочетаться с ожирением и нарушенной толерантностью к глюкозе, гипертрофией молочных желез, недоразвитием яичек, оволосением по женскому типу, нарушением половой функции, азо- и олигоспермией, повышенным выделением гонадотропинов с мочой.

Синдром Штейна-Левенталя. Чрезмерное ожирение сочетается с дисменореей, бесплодием, недоразвитием матки, вирилизацией, нарушением половой сферы, упорной головной и абдоминальной болью, запором. Гинекологическое обследование дает возможность обнаружить кисты яичников и поставить диагноз.

Местное ожирение

Липофильная алиментарная дистрофия. Кажущееся ожирение зависит от отеков подкожной жировой ткани, появляется слоновость конечностей, мышечная адинамия, гинекомастия и атрофия яичек у мужчин, полиневрит, отечность околоушных желез, остеопороз, брадикардия, растрескивание слизистой оболочки уголков губ, глоссит и фарингит. Необходимо дифференцировать с микседемой.

Липоматоз. Относится к доброкачественной гиперплазии жировой ткани, иногда имеющей соединительнотканную капсулу или переходящей в область нормальной жировой ткани без отчетливых границ. Самой частой формой нарушения являются многочисленные липомы, которые локализуются симметрично на конечностях. Наблюдаются преимущественно у мужчин. Липомы при пальпации безболезненны и по гистологическому строению подобны нормальной жировой ткани. Адипоциты липом устойчивы к действию липолитических факторов.

Болезненные липомы (синдром Деркума) – многочисленные болезненные липомы, расположенные симметрично на туловище и конечностях, иногда сопровождающиеся генерализованным зудом и общей слабостью.

Клиническая картина

Обычно больные ожирением предъявляют многочисленные жалобы. Их беспокоят общее недомогание, головная боль, одышка даже при легкой физической нагрузке, повышенная утомляемость. При гипоталамо-гипофизарном ожирении нередко отмечаются жажда, повышенный аппетит, сонливость, внезапное чувство голода, сопровождающееся слабостью, потливостью, тремором, головокружением, которые возникают в вечерние и ночные часы. При гипотиреоидной форме больные предъявляют жалобы на вялость, апатию, зябкость, запор и др.

Часто жалобы обусловлены сопутствующими заболеваниями. При поражении органов пищеварения нередко наблюдаются изжога, боль в животе, тошнота, расстройство стула. При изменениях сердечно-сосудистой системы больных беспокоят одышка, сердцебиение, боль в области сердца, отеки нижних конечностей. При нарушениях в костно-суставном аппарате отмечается боль в суставах, поясничной области и др.

В анамнезе жизни часто отягощенная наследственность, профессиональные факторы, особенности режима питания и образа жизни, перенесенные заболевания. Известно, что ожирение встречается вдвое чаще у женщин, чем у мужчин, и в возрасте от 30 до 60 лет.

При объективном обследовании лиц с обменно-алиментарным ожирением наблюдается равномерное распределение жировой ткани по всему телу, при гипоталамо-гипофизарной – отложение жира в области лица, верхнего плечевого пояса, молочных желез и живота. При гипогенитальном ожирении жировые отложения располагаются преимущественно в области таза и бедер, нередко в области затылка определяется «жировая подушка». Для гипотиреоидного ожирения характерно равномерное распределение жира с бледным оттенком и сухостью кожных покровов.

Кожные покровы обычно нормальной окраски, реже бледные или гиперемированы. Если ожирение развивается в период полового созревания, на коже живота, молочных желез, внутреннем поверхности плеч и бедер нередко обнаруживаются красноватого цвета узкие, неатрофичные стрии. У больных с андроидным типом ожирения и далеко зашедшим гиноидным нередко повышена функция потовых и сальных желез, поэтому кожа влажная, сальная, с гнойничками, экзематизацией, пиодермией, фурункулезом. Типичны паховая и пупочная грыжи.

При гипоталамическом ожирении наблюдаются цианотичные стрии, пигментация в местах трения, черный акантоз. Частая при ожирении гиперинсулинемия является одним из факторов пато-

138

генеза артериальной гипертонии и синдрома поликистоза яичников. Гипертрихоз достаточно типичен для ожирения и объясняется формированием вторичного поликистоза яичников с ановуляцией. В отличие от выраженного гирсутизма при вторичном ожирении избыточный рост волос развит умеренно.

Диагностика ожирения

Наиболее часто применяемым диагностическим критерием ожирения является определение избытка общей массы тела по отношению к норме, установленной статистически. Отправной точкой при определении степени ожирения является понятие нормальной массы тела. Нормальная масса тела определяется по специальным таблицам с учетом пола, роста, типа телосложения и возраста и является средней величиной, соответствующей каждой группе.

Наряду с понятием нормальная масса тела существенное значение в клинике имеет понятие идеальной массы тела. Этот показатель был разработан по заказу медицинских страховых компаний и должен был определять, при какой массе тела страховые случаи (заболевание или летальный исход) наименее вероятны. Оказалось, что масса тела, при которой продолжительность жизни максимальна, примерно на 10% меньше нормальной массы тела. Идеальная масса тела определяется с учетом конституции человека (нормостеническая, астеническая и гиперстеническая). Превышение значения этого показателя считается избыточной массой тела. Об ожирении говорят в тех случаях, когда избыток массы тела составляет более 10%.

Был предложен ряд способов вычисления идеальной массы тела. Самую простую формулу предложил антрополог и хирург Брока (1868):

Ми = Р-100,

где Ми – идеальная масса тела, кг, Р – рост, см.

Взависимости от величины этого показателя выделяют 4 степени ожирения: 1-я степень ожирения соответствует превышению идеальной массы тела на 15-29%, 2-й степень – на 30-49%, 3-я – на 50-99%, 4-я – более чем на 100%.

Внастоящее время наиболее широко распространенным показателем степени ожирения является индекс массы тела (ИМТ, Body Mass Index (BMI) или индекс Кетле (Quetelet):

ИМТ = М/Р2,

где М – масса тела в килограммах, Р2 – рост в метрах, возведенный в квадрат.

Полагают, что для людей в возрасте 20-55 лет, имеющих рост, близкий к средним значениям (мужчины – 168-188 см, женщины – 154-174 см) ИМТ довольно точно отражает ситуацию. Большинство исследований, посвященных взаимосвязи массы тела с заболеваемостью и смертностью, подтверждают, что максимально допустимой массе тела соответствует ИМТ, равный 25 кг/м2.

Классификация избыточной массы тела у взрослых в зависимости от ИМТ (доклад ВОЗ, 1998)

Типы массы тела	ИМТ (кг/м2)	Риск сопутствующих заболеваний
Дефицит массы тела	< 18,5	Низкий (повышен риск других заболеваний)
Нормальная масса тела	18,5- 4,9	Обычный
Избыточная масса тела (предожирение)	25,0-29,9	Повышенный
Ожирение I степени	30,0-34,9	Высокий
Ожирение II степени	35,0-39,9	Очень высокий
Ожирение III степени	> 40	Чрезвычайно высокий

139

Силуэты людей (слева-направо) с нормальной, избыточной массой тела и с ожирением

На рисунке показаны 3 степени ожирения:

1– нормальное соотношение рост-вес;

2– 1-я степень ожирения;

3– 2-я степень ожирения;

4– 3-я степень ожирения

Измерение окружности талии и бедер. Большое клиническое значение имеет не только степень выраженности ожирения, но и распределение жира. Его необходимо определять, прежде всего, у больных со средней избыточной массой тела, поскольку это не учитывает ИМТ. Считают, что риск осложнений при ожирении в большей степени зависит не от избыточной массы тела, а от локализации отложений жировой ткани. Количество висцерального жира можно измерить с помощью МРТ. Однако более простой и достаточно точный критерий, отражающий распределение жира, – это отношение длины окружности талии и бедер (ОТБ).

Измерение ОТБ важно в определении отложения жира в теле, что имеет особое значение при оценке риска заболеваемости. Полагают, что в норме у женщин ОТБ не превышает 0,8, а у мужчин – 1, превышение этих параметров связано с метаболическими нарушениями. Если окружность талии у мужчин достигает 102 см, а у женщин – 88 см, в этом случае возникает серьезная опасность увеличения риска заболеваемости и следует рекомендовать снижение массы тела.

Определение избыточной массы тела и ожирения по окружности талии (см.)

Пол	Избыточная масса тела	Ожирение
Мужчины	94-102	> 102
Женщины	80-88	> 88

Осложнения ожирения

Избыточная масса тела и ожирение существенно повышают риск таких заболеваний и синдромов, как сахарный диабет типа 2, кардиоваскулярные нарушения, артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена и др., увеличивает риск общей смертности, снижает продолжительность жизни.

	Патология, связанная с ожирением
		Диабет типа 2, нарушенная толерантность к глюкозе, гиперинсули-
		немия.
Метаболические нарушения		Гиперурикемия.
		Дислипидемия, усиление процессов ПОЛ, жировая дистрофия пече-
		ни, желчнокаменная болезнь
Заболевания сердечно-		Артериальная гипертония, ИБС, гипертрофия левого желудочка,
сосудистой системы		сердечная недостаточность
Нарушения опорно-		Дегенеративные заболевания суставов, артроз
	140