Противопоказаниями к санаторнокурортному лечению являются заболевания и травмы черепных нервов в остром периоде заболевания, а также сопровождающиеся выраженными нарушениями в двигательной сфере (контрактурами) черепных нервов.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика направлена на предупреждение рецидивов патологического процесса путем усиления микроциркуляции и метаболизма нервной ткани (сосудорасширяющие, трофостимулирующие методы), восстановления функции нервно-мы- шечного аппарата (нейростимулирующие методы).

7.3.2. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ТРАВМЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Синдром ущемления локтевого нерва в области локтевого сустава (синдром кубитального канала). Нерв наиболее

подвержен повреждению в локтевой области. Здесь он находится в канале на плотном костном ложе, легко травмируется прямым ударом и сдавливается хронически при работе за столом или партой, по этому же механизму нерв компремируется у больных при сдавлении руки о край кровати, при опоре на локти, о твердый матрац в положении лежа на боку, после длительного наркоза, алкогольного опьянения, комы, при длительном сидении в кресле с неудобными подлокотниками, у водителей, имеющих привычку свешивать руку через окно. У людей с вальгусной деформацией локтя (врожденный вариант строения или последствия травмы) нерв травмируется о крыло подвздошной кости при переносе тяжестей.

Вторым механизмом микротравматизации локтевого нерва является подвывих его в кубитальном канале с передним смещением на переднемедиальную поверхность внутреннего надмыщелка плеча в момент сгибания

руки в локтевом суставе, чему способствуют врожденная или приобретенная слабость связки, покрывающей локтевой желоб, недоразвитие или заднее расположение надмыщелка.

Третий механизм — стеноз кубитального канала, который может возникать вследствие аномалии развития (гипоплазия надмыщелка, наличие надмыщелково-локтевой мышцы, аномальное прикрепление с выступанием медиальной головки трехглавой мышцы), быть врожденным (конституциональная узость канала), дегенеративным (при дистрофических изменениях в локтевом суставе, в медиальной коллатеральной связке, выстилающей дно канала, и фиброзно-апо- невротической треугольной связке крыши канала, перекидывающейся между медиальным надмыщелком и локтевым отростком) и посттравматическим. Прочие варианты стеноза бывают связаны с опухолями (хондроматоз локтевого сустава, ганглий ульнарной борозды), воспалительными процессами в суставе (ревматоидный и псориатический артриты) или неврогенной остеоартропатией. Клиническая картина синдрома кубитального канала представлена в первую очередь парестезиями, онемением по медиальной поверхности предплечья, кисти. Здесь же могут ощущаться глубокие ноющие боли. Пальцевое сдавление нерва или его перкуссия усиливают боль. С течением времени развивается гипестезия в зоне иннервации. Даже интенсивное сдавление ствола нерва на уровне локтевого канала не вызывает боли. Становятся очевидными атрофии первой тыльной межкостной мышцы, гипотенара, мелких мышц кисти, что сопровождается нарастанием пареза кисти. Слабость ладонных межкостных мышц приводит к нарушению сведения пальцев, что часто проявляется позой отведенного мизинца. Парез приводящей мышцы и короткого сгибателя большого пальца выявляется при попытке свести большой и малый пальцы, что можно сделать только за счет сгибания большого

305

пальца в межфаланговом суставе. При выраженном парезе кисть приобретает форму «когтистой лапы», которая вызвана слабостью червеобразных мышц в сочетании с перевесом разгибателей. Обращает на себя внимание относительно небольшое нарушение функции руки при грубых атрофиях мышц. Провоцирующими и патогенетическими моментами данного поражения являются трудовая и спортивная травма основания ладони, особенно у механиков, слесарей-водопро- водчиков, полировщиков, велосипедистов, гимнастов.

Синдром компрессионно-ишемиче- ской невропатии тыльной ветви локтевого нерва возникает в результате хронической микротравматизации запястья на 1 см выше головки локтевой кости (привычка опираться о край стола при печатании на пишущей машинке, во время слушания лекции), а также может быть осложнением локтевого стилоидоза. Диагностика основывается на типичной локализации сенсорных расстройств на тыльной половине медиальной поверхности кисти и основных фаланг III—V пальцев. Характерны боли по медиальной поверхности кисти. Болевая точка, раздражение которой вызывает типичные боли и парестезии, обнаруживается у шиловидного отростка локтевой кости.

Высокая компрессия лучевого нерва

на уровне плечеподмышечного угла кос-

тылем, спинкой стула, краем операционного стола, кровати приводит к парезу разгибателей кисти и пальцев, слабости трехглавой мышцы и гипестезии по задней поверхности плеча и предплечья, снижению рефлекса с трехглавой мышцы.

Повреждение нерва в спиральном ка-

нале между головками трехглавой мышцы при тупой травме, переломе плечевой кости, сдавлении костной мозолью сопровождается парезом разгибательной кисти. При этом сохраняются функции трехглавой мышцы и чувствительность на плече. Перкуссия места компрессии в проекции

борозды лучевого нерва вызывает местную боль и парестезии в области анатомической табакерки. Наиболее частой локализацией компрессион- но-ишемического поражения является уровень наружной межмышечной перегородки плеча, где лучевой нерв сдавливается во время глубокого сна («сонный», «субботний», «алкогольный», «наркозный» параличи). «Свисающая кисть», гипотрофия тыльных мышц предплечья, особенно плечелучевой мышцы, составляют основу клинической картины. Небольшая зона гипестезии ограничена областью тыльной поверхности кисти между I и II пальцами. Лучевой нерв может подвергаться сдавлению над латеральным надмыщелком плеча, фиброзной дугой латеральной головки трицепса, в области локтевого сустава и верхней трети предплечья (переломы, дистрофические поражения сустава, бурсит, доброкачественные опухоли). Неврологический синдром тот же, что и при «сонном» параличе.

Синдром супинатора — результат

компрессии глубокой ветви лучевого нерва в области супинатора или аркады Фрозе — проявляется болями в глубине наружных отделов локтевой области и тыльной поверхности кисти, предплечья. Боли провоцируются тяжелой ручной работой, усиливаются после сна на больной руке. Отмечается слабость супинации и разгибания основных фаланг пальцев, что обусловливает неловкость кисти во время работы. Максимальная супинация руки, согнутой под углом 45° в локтевом суставе, вызывает усиление боли. Пальпация обнаруживает уплотнение и болезненность супинатора в срединном желобе предплечья.

Синдром заднего межкостного нерва

связан с его компрессией ниже уровня супинатора. В этом случае боли выражены слабо или вовсе отсутствуют. Характерны медленно прогрессирующая слабость в разгибателях пальцев, главным образом большого и указательного, и радиальное отклонение кисти во время экстензии.

306

Поражение поверхностной сенсорной

ветви лучевого нерва чаще происходит

в нижней трети предплечья, на тыле запястья; оно может быть связано с болезнью де Корвена (лигаментозом канала тыльной связки запястья) или обусловлено травматизацией поверхностных ветвей браслетом часов, наручниками, напульсниками атлетов. Онемение и жгучая боль ощущаются на тыльной поверхности лучевого края кисти и I—II пальцев. Боль может иррадиировать вверх по руке вплоть до плеча. Симптом перкуссии пораженной ветви резко положителен. Может обнаруживаться локальное утолщение подкожной ветви по типу псевдоневромы.

Полиневропатия (полирадикулоневропатия) — множественное поражение периферических нервов и корешков воспалительного и токсического характера. Причиной является инфекция (дифтерия, корь, грипп), сахарный диабет, облитерирующий эндартериит, нефрозоневрит, а также поражение экзогенными токсичными веществами (свинец, мышьяк, ртуть, фосфорорганические соединения, этанол). Вирусы и токсичные вещества имеют тропизм к нервной ткани — поражаются ганглии, нервные стволы. Происходит ухудшение микроциркуляции, метаболизма и трофики нервной ткани, что в свою очередь приводит к ее отеку, ишемии с последующими дегенеративными изменениями (потеря миелиновой оболочки, разрастание соединительной ткани) и изменением биоэлектрической активности нервных волокон.

В клинической картине заболевания превалирует болевой синдром, нарушения всех видов чувствительности (тактильный, болевой, мышеч- но-суставной). Расстройство чувствительности проходит по корешковому, периферическому или полиневритаческому типу. Имеются также двигательные нарушения (периферические парезы) и вегетативно-сосудистые трофические изменения.

Основными средствами лечения невропатий (полиневропатий) являются противовоспалительные (антибиотики, глюкокортикоиды), мочегонные, десенсибилизирующие пре-

параты, витамины В1, В6 и В12, нестероидные противовоспалительные

средства (анальгин, ибупрофен, индометацин, диклофенак), медиаторы (прозерин, невалин, галантамин).

Задачами физиотерапии при лечении невропатий (полиневритов) являются оказание анальгетического действия (анальгетические и анестезирующие методы), противовоспалительного действия (антиэкссудативные, противоотечные, репаративнорегенеративные методы), улучшение микроциркуляции и метаболизма (сосудорасширяющие, гипокоагулирующие, трофостимулирующие методы), улучшение функции нервно-мышеч- ного волокна (нейростимулирующие методы).

Физические методы лечения больных с невропатиями

Аналгетжескиеметоды:транскраниальная электроаналгезия, короткоимпульсная электроаналгезия1.

Антиэкссудативныеметоды:УВЧ-тера- пия, лекарственный электрофорез противовоспалительных препаратов1.

Анестезирующие методы: локальная криотерапия, флюктуоризация, лекарственный электрофорез анестетиков1.

Репаративно-регенеративныеметоды:

инфракрасная лазеротерапия, ультразвуковая терапия1, озокеритотерапия, пелоидотерапия.

Сосудорасширяющиеметоды:лекарственный электрофорез с вазодилататорами, инфракрасное облучение, красная лазеротерапия1, ультратонотерапия, высокочастотная магнитотерапия.

Трофостимулирующиеметоды:местная дарсонвализация, лечебный массаж, вибротерапия1.

1 См. раздел 7.3.

307

Рис. 7.3. Динамика электронейромиограммы разгибателя пальцев (m. extensor digitorum) больного с диабетической полиневропатией под действием низкоинтенсивного лазерного излучения (890 нм, 0,05 мВ/см2, 5 мин, ежедневно, курс 10 процедур). До лечения (а) на электронейромиограмме определяются признаки умеренной миелинопатии nn. tabilis, peroneus dextra et sinistra. После лечения (б) происходит улучшение состояния: уменьшение показателей латентности, длительности М-ответа, увеличение показателей скорости проведения электрического импульса по двигательным волокнам.

Нейростимулирующие методы: нейроэлектростимуляция (рис. 7.3; 7.4), биорегулируемая электростимуляция1.

Методы, раздражающие свободные нервные окончания: скипидарные, шалфейные, горчичные ванны1.

Репаративно-регенеративные методы

Озокеритотерапия. Под действием теплового и химического факторов озокерита стимулируется репаратив-

1 См. раздел 7.3.

ная регенерация нервных проводников, что приводит к улучшению функциональных свойств пораженных нервов. Лечение проводят в виде аппликаций нагретого до 45—50 °С озокерита на область пораженного нерва, по 30—60 мин, ежедневно; курс 10—12 процедур.

Пелоидотерапия. Лечебная грязь стимулирует анаболические и тормозит катаболические процессы в нервных проводниках, повышает вязкость нейролеммы, усиливают рассасывание продуктов воспаления, индуцирует процессы репаративной регенерации. Увеличивая активность

308

Рис. 7.4. Динамика электронейромиограммы левого лучевого нерва больного посттравматической невропатией под действием ультразвукового излучения (880 Гц, 0,2 Вт/см2, 10 мин, лабильно, ежедневно, курс 10 процедур). До лечения (а) на электронейрограмме определяются признаки смешанной невропатии лучевого нерва с уровня средней трети плеча. После лечения (б) происходит улучшение состояния: отмечается улучшение латентности, длительности М-ответа, увеличение амплитуды, скорости проведения электроимпульса по двигательным волокнам.

антиоксидантной системы, они тор-			Сосудорасширяющие методы
мозят перекисное окисление липи-			Высокочастотная магнитотврапия.
дов в очаге воспаления и восстанав-
ливают клеточное дыхание в нейро-			Высокочастотное магнитное поле ин-
нах. При поражении перифериче-			дуцирует в тканях вихревые токи, в
ских нервов	грязевые	аппликации	результате чего выделяется тепло, а
осуществляют	на зону	иннервации	ткани нагреваются на 2—4 °С. Ис-
или на сегментарно-рефлекторные			пользуют магнитное поле частотой
области. Температура		грязи 42—	13,56; 27,12 или 40,68 МГц, в тепло-
44 °С, продолжительность проводи-			вой дозе (3—4-я ступень мощности),
мых через день или с перерывом на			по 10—15 мин, ежедневно; курс 10—
3-й день процедур 15—20 мин (суль-			12 процедур.
фидная грязь) или 25—30 мин (сап-			Низкочастотная магнитотерапия.
ропелевая и торфяная грязи); курс			За счет расслабления гладких мышц
12—18 процедур.			сосудов и уменьшения вязкости крови

309