Г л а в а 10 ФИЗИОТЕРАПИЯ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

10.1. ОПУХОЛИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Опухоль как болезнь возникает вследствие реакции организма на вредные внутренние и внешние воздействия. Формирование опухоли с ее индивидуальными свойствами зависит от особенностей реакции организма, внешних и внутренних причин, вызвавших ее. Все опухоли можно разделить на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли растут, раздвигая ткани, не разрушая их, имеют капсулу, четкие границы, не метастазируют и не рецидивируют.

Особенности злокачественной опухоли как болезни в значительной степени определяются свойствами ее клеток: автономностью и бесконтрольностью роста, анаплазией и атипизмом, инвазивным ростом, метастазированием. Существует мнение о двухфазности развития опухоли. В первой фазе под влиянием канцерогенных факторов происходит превращение нормальных клеток в «латентные», или «дремлющие», опухолевые клетки. Во второй фазе из «дремлющих» опухолевых клеток формируется опухолевый узел. Дальнейшее развитие новообразования зависит от нарушения регуляторных, гомеостатических механизмов и в первую очередь от функционального состояния иммунокомпетентной системы. Нарушение иммунной защиты или ее дефектность обусловлены в первую очередь прямым иммунодепрессивным действием химических, физических канцерогенов и вирусов.

При изучении этиологии и патогенеза злокачественных опухолей были сформулированы общие представления о причинах и механизмах развития онкологического заболевания. Все

болезни развиваются при сочетании двух важнейших факторов: генетиче-

ского и средового (модифицирующего).

Модифицирующие факторы могут быть экзогенными и эндогенными. К экзогенным факторам относят канцерогены среды обитания, радиоактивное излучение, биологические агенты (экзогенные вирусы, микробы). К эндогенным модифицирующим факторам относят различные приобретенные заболевания, эндокринные сдвиги, нарушения обмена, ведущие к образованию эндогенных канцерогенов, иммунную депрессию. Максимальный риск появления злокачественной опухоли наблюдается в случае совпадения генетических и модифицирующих факторов. Наиболее частыми симптомами опухолей можно считать похудание, апатию, вызываемые опухолевой интоксикацией, анемией, бледность кожных покровов. Больные жалуются на повышенную утомляемость, ухудшение самочувствия, психическую депрессию, боли в пораженном органе. Для онкологических больных характерны следующие клинические синдромы: астеноневротический, интоксикации, полиорганной недостаточности.

Самым важным условием излечения подавляющего большинства опухолей является диагностика на ранней стадии процесса. При появлении множественных метастазов мало шансов на успех.

Лечение онкологических больных может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим. Его можно разделить на две группы: хирургическое и терапевтическое. Оно включает следующие группы лекарственных препаратов: хлорэтиламины и этиленамины, антиметаболиты, противоопухолевые антибиотики, препараты растительного происхождения (винб-

365

ластин винкристин), гормональные и

лазеротерапия, высокоинтенсивная де-

др. С успехом применяют лучевую те-

циметроволновая терапия, высокоин-

рапию. Лечение онкологических боль-

тенсивная ультразвуковая терапия.

ных также должно быть комплексным

Цитолитический метод: внутриорган-

и направлено на нормализацию деяте-

ный электрофорез цитостатиков.

льности ЦНС, восстановление функ-

Иммуносупрессивныеметоды:лекарст-

ций органов и систем. Показаны ща-

венный

электрофорез

иммуносупрес-

дящий режим, прогулки, легкие физи-

сантов, аэрокриотерапия.

ческие упражнения на свежем возду-

Иммуностимулирующийметод:лазерное

хе. Назначают разнообразное полно-

облучение крови.

ценное питание, содержащее большое

количество белков и витаминов. При-

меняют седативную и общеукрепляю-

Онкодеструктивные методы

щую терапию. При диспепсических

расстройствах показана химически и

Фотодинамическая терапия. Этот ме-

механически щадящая диета.

Внедрение в

онкологию

методов

тод основан на избирательном погло-

щении лазерного излучения опухоле-

ранней диагностики и комплексного

выми клетками, которые фотосенси-

лечения

способствовало

увеличению

билизированы

предварительно

вве-

продолжительности

жизни

больных

денным

порфириновым

красителем.

со злокачественными новообразова-

При последующем лазерном облуче-

ниями. Однако осложнения радика-

нии в опухолевых клетках продуциру-

льного

противоопухолевого

лечения

ются токсичные метаболиты кисло-

и анатомо-функциональные наруше-

рода (Н2О, НО -, О2

-), вызывающие

ния довольно многообразны и суще-

деструкцию и гибель опухолевых кле-

ственно влияют на снижение трудо-

ток вследствие геморрагического

не-

способности и изменение социально-

кроза. Одним из онкодеструктивных

го статуса больных. Для их ликвида-

методов

является фотодеструктивная

ции требуются индивидуальные ком-

терапия.

Используют

монохромати-

плексы восстановительных меропри-

ческое излучение оптического диапа-

ятий с включением эффективных ме-

зона (λ = 0,630—0,732

мкм). Леталь-

тодов, обладающих широким диапа-

ная доза, вызывающая гибель опухо-

зоном терапевтического воздействия,

левых клеток, 1010 квантов и может

в том числе физиотерапевтического.

быть достигнута при мощности излу-

Физические методы лечения паци-

чения в

импульсе 1—5

Вт. Частота

ентов с новообразованиями направ-

следования

импульсов

составляет

лены на деструкцию и гибель опухо-

10—50 имп/с, в течение 30 мин; еже-

левых

клеток

(онкодеструктивные

дневно; курс 10 процедур.

методы), торможение развития опу-

Высокоинтенсивнаялазеротерапия.

холи (цитолитические методы), по-

давление аутоиммунных

процессов

Это лечебное применение лазерного

(иммуносупрессивные методы). По-

излучения

высокой

интенсивности

сле оперативного

удаления

опухоли

(более 0,5 Вт/см2) среднего инфрак-

или химиотерапии применяют мето-

расного диапазона, генерируемого в

ды активации иммунитета (иммуно-

непрерывном или импульсном режи-

стимулирующие методы).

ме. Инфракрасное излучение средне-

го диапазона избирательно поглоща-

ется молекулами воды и способствует

Физические методы лечения онкологи-

удалению

облученных

поверхност-

но расположенных новообразований.

ческих больных

В пограничных

областях

происходят

Онкодеструктивныеметоды:фотодина-

гибель микроорганизмов, обезвожи-

мическая терапия, высокоинтенсивная

вание и уплотнение коагулированных

366

тканей, уменьшение сосудистой проницаемости. Незначительные реакции микроциркуляции обусловливают отсутствие лейкоцитарной инфильтрации, быстрое развитие пролиферативных процессов и созревание соединительной ткани (противовоспалительный эффект). После абляции (удаления) в области опухоли формируется гладкий послеоперационный рубец. Для лазеротерапии используют оптическое излучение инфракрасного диапазона с длиной волны 0,8—1,2 мкм. Режим импульсный, 15 имп/с, методика стабильная. Продолжительность высокочастотной лазеротерапии определяется индивидуально.

Высокоинтенсивная дециметроволновая терапия. Наибольшее преимущество гипертермии появляется при ее использовании в качестве адъюванта лучевой терапии. Применение СВЧ-гипертермии в сочетании с циклофосфаном тормозит рост опухоли в 4 раза быстрее, чем при использовании только циклофосфана. Показаны электромагнитные волны дециметрового диапазона (460 МГц). Мощность излучения до 60 Вт, продолжительность воздействия 10 мин, ежедневно; курс 10 процедур.

Высокоинтенсивная ультразвуковая терапия и ультрафонофорез. Действие ультразвука высокой интенсивности и цитостатиков на подкожно расположенные опухоли вызывает их разрушение. Используют ультразвук интенсивностью до 2 Вт/см2, так как воздействие большей мощности ведет к расплавлению контактной среды, содержащей антибластические вещества. При многократном фонофорезе происходит торможение роста некоторых поверхностно расположенных экспериментальных новообразований; действие химиотерапии на организм при этом снижается. Противоопухолевый эффект ультразвука зависит от его дозы. Увеличение интенсивности ультразвука до 5,5 Вт/см2 вызывает замедление роста карциномы Уокера.

Цитолитические методы

Внутриорганный электрофорез цитостатиков — сочетанное воздействие на организм постоянного электрического тока и перорально принимаемых цитостатических препаратов (метатрексат, винбластин и др.). Вводимые цитостатики тормозят дифференцировку опухолевых клеток и вызывают их лизис. Сочетанное воздействие электрического тока и цитостатиков тормозит развитие опухоли. Помимо противопоказаний к гальванизации, существуют противопоказания к применению вводимого лекарственного препарата. В экспериментах под влиянием постоянного тока отмечены задержка роста некоторых перевиваемых опухолей и отсутствие метастазирования. Процедуры проводят после предварительного перорального приема больным цитостатиков по продольной или поперечной методике (в зависимости от расположения опухоли). Используют постоянный ток плотностью до 0,1 мА/см2, в течение 20—30 мин, ежедневно; курс 12—14 процедур.

Иммуносупрессивные методы

Электрофорез иммуносупрессантов.

Вводимые в ткани с помощью электрического тока иммуносупрессанты вызывают блокаду интерлейкиновых рецепторов лимфоцитов, подавляют активность Т-хелперов и способность нейтрофилов перемещаться к выявленным чужеродным веществам — аллергенам, разрушают комплексы иммуноглобулинов, вызывающие повреждение тканей. Для одной процедуры используют 5 мл 2—5 % раствора делагила, 2 мл 5 % взвеси кризанола и 30 мг (1 ампула) преднизолона. Сила тока 10 мА, продолжительность воздействия 15 мин, ежедневно; курс 10 процедур.

Аэрокриотерапия.		После процеду-
ры	у больных	происходит	стой-
кое	торможение иммунного		ответа.

У лиц с иммунными дефектами за-

367

медляется дифференцировка Т-лим- фоцитов, разрушаются иммуноглобулины G и M, снижается скорость реакции торможения лейкоцитов и увеличивается скорость их миграции. Этот метод способствует повышению эффективности химиотерапии и снижению ее побочного действия на организм. При гипотонии тело больного охлаждают до температуры 5—10 °С, а электромагнитное излучение используют для подъема температуры в опухоли до 37 °С. После окончания процедуры применяют противоопухолевые препараты, которые поглощаются нормальными охлажденными клетками в незначительном количестве, а нагретыми опухолевыми клетками при повышенном обмене веществ — в больших количествах.

Иммуностимулирующие методы

Лазерное облучение крови. Применяют в послеоперационном периоде (через 6—9 мес) при удовлетворительном состоянии и отсутствии признаков метастазирования опухоли. Воздействие на плазмолемму форменных элементов крови лазерным излучением приводит к изменению их поверхностного заряда, диэлектрической проницаемости, вязкости, подвижности макромолекулярных комплексов. Избирательное поглощение энергии активирует системы мембранной организации биомолекул и иммуногенез кожи. Поток монохроматического излучения вызывает избирательную активацию молекулярных комплексов биологических тканей (фотобиоактивация), иммуногенеза и процессов метаболизма. Все это ведет к активации ферментных систем эритроцитов и увеличению кислородной емкости крови. К лазерному излучению наиболее чувствительны ядерный аппарат клеток и внутриклеточные мембраны системы, активация которых стимулирует дифференцировку и функциональную активность облученных форменных элементов крови.

Лазерное излучение направляют перпендикулярно поверхности кожи в проекции кубитальной вены, подключичной и сонной артерий; дозируют по длине волны и выходной мощности излучения. Методика стабильная. Используют инфракрасное (λ = 0,8—1,2 мкм) излучение. Мощность в импульсе 4 Вт, частота 50 Гц. Продолжительность процедур от 2 до 10 мин, ежедневно или через день; курс 10—15 процедур.

Противопоказания: острые воспалительные заболевания внутренних органов, доброкачественные новообразования в зонах облучения, сахарный диабет, тиреотоксикоз, заболевания печени и почек с выраженным нарушением функций, гипертиреоз.

Санаторно-курортное лечение

Онкологическим больным в послеоперационный период (через 6 мес после операции) проводят медицинскую реабилитацию в местных санаториях.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика направлена на повышение неспецифической резистентности организма (иммуностимулирующие методы).

10.2. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИ

К доброкачественным новообразованиям кожи относят себорейную бородавку, пигментные невусы, дермофиброму и ангиому.

Себорейная бородавка (старческая

бородавка, базально-клеточная папиллома) — доброкачественное новообразование, связанное с нарушением дифференцировки базальных клеток эпидермиса в виде четко отграниченной возвышающейся папулы или бляшки с бугристой поверхностью, возникающей чаще у лиц пожилого и старческого возраста на закрытых

368

участках тела, лица и волосистой части головы. Старческие бородавки округлой или овальной формы (диаметром 0,5—4 см), желто-коричне- вой, иногда почти черной окраски, четко отграничены и приподнимаются над поверхностью кожи, имеют слегка приплюснутую бородавчатую поверхность.

Пигментные невусы — группа доб-

рокачественных новообразований, развивающихся из меланоиитов (невусных клеток). При разнообразной клинической картине высыпания имеют характерный цвет (от желтокоричневого до черного) в зависимости от концентрации в них меланина и выглядят как пигментные пятна различной величины и гладкие плоские папулы, иногда густо покрытые волосами.

Некоторые пигментные невусы при соответствующих условиях способны трансформироваться в меланому. Наибольшую опасность малигнизации представляют пограничные пигментные невусы, меланоциты которых расположены в зоне базальной мембраны эпидермиса (черные или темно-серые пятна, папулы), с ровной гладкой поверхностью и локализованные на ладонях, подошвах и половых органах.

Признаки начинающейся малигнизации пигментного невуса: увеличение диаметра, усиление или ослабление пигментации, образование вокруг невуса пигментных пятнышек или появление на его поверхности плотных папул-сателлитов, уплотнение невуса или появление инфильтрации и гиперемии вокруг него, боль или зуд, увеличение регионарных лимфатических узлов.

Дерматофиброма (фиброма) — доброкачественная мезенхимальная опухоль соединительной ткани. Она чаше всего локализуется в области нижних конечностей, на открытых участках тела (в местах, подвергающихся травматизации и укусам насекомых) и представляет собой полушаровидное единичное образование

либо множественные папулы или узлы диаметром 0,5—3 см, выступающие над поверхностью кожи. Они возникают в любом возрасте и не имеют тенденции к прогрессированию.

Ангиомы представляют собой доброкачественные новообразования, состоящие из измененных стенок сосудов (кровеносных и лимфатических капилляров, венул, артерий, вен). Характеризуются сосудистыми пятнами различного размера, с неровными границами, розово-красной или вишневой окраски, бледнеющими при диаскопии. Поверхность пятен плоская, ровная, иногда слегка возвышающаяся над кожей. Выделяют звездчатую и кавернозную гемангиомы. Цвет гемангиом варьирует и зависит от глубины их расположения в коже. Поверхностная гемангиома синюш- но-красная, глубокая — с голубоватым оттенком.

Лечение распространенных доброкачественных опухолей чаще хирургическое. Применяют также лучевую терапию мягкими рентгеновскими лучами. Физиотерапия направлена на деструкцию и гибель опухолевых клеток (дермодеструктивные методы) и их удаление (коагулирующие методы).

Физические методы лечения доброкачественных новообразований кожи

Коагулирующие методы: лазерный ан- гиофототермолиз, УВЧ-коагуляция.

Дермодеструктивный метод: локальная криодеструкция.

Коагулирующие методы

Лазерный ангиофототермолиз — ис-

пользование лазерного излучения для коагуляции поверхностных сосудистых образований кожи. Такое излучение беспрепятственно проходит сквозь ткани и избирательно поглощается специфическим хромофором — оксигемоглобином, спектр по-

369

глощения которого соответствует длине волны лазерного излучения. Поглощение энергии приводит к разрушению и коагуляции клеток эндотелия (феномен селективного фототермолиза).

При сосудистых образованиях используют следующие импульсные высокоинтенсивные лазеры:

•аргоновый зеленый (λ = 488 нм) — для лечения телеангиэктазий, венозных образований, больших капиллярных гемангиом;

•криптоновый желтый (λ = 568 нм) — для лечения телеангиэктазий и больших капиллярных гемангиом;

•на парах меди желтый (λ = 578 нм) — для лечения телеангиэктазий и больших капиллярных гемангиом;

•пульсирующий, на краске, на вспышке (λ = 585 нм) — для лечения телеангиэктазий и мелких капиллярных гемангиом (особенно у детей);

•с аргоновой накачкой, на краске с подстройкой (λ = 585—690 нм) — для лечения больших капиллярных гемангиом.

Дозирование процедур проводят по длине волны, продолжительности импульсов, их энергии и размерам пятна. Продолжительность проводимых через 1 нед процедур 1—2 мин; курс 1—3 процедуры.

УВЧ-коагуляция. При пропускании высокочастотного тока через электрод происходит его быстрое нагревание, степень которого пропорциональна частоте проходящего тока. Нагретый электрод при контакте с участками пораженной кожи вызывает термическую денатурацию кератина и клеточных белков поверхностных и глубоких тканей дермы. Процедуры проводят с помощью электрода, на который подают высокочастотный ток (частота 27,12 МГц) силой 1 мА. Активный точечный игольчатый электрод подключают к одному из фидеров аппарата для УВЧ-тера- пии. Для этого один фидер отводят в сторону, а к другому присоединяют

рукоятку с прерывателем тока, в котором укрепляют хирургический электрод от аппарата диатермии. Затем аппарат настраивают в резонанс и проводят УВЧ-коагуляцию по общей методике. По окончании процедуры поверхность коагулированного участка обрабатывают 5 % раствором калия перманганата. Образующееся в области воздействия розовое пятно через 2—3 нед приобретает нормальную окраску.

Дермодеструктивные методы

Локальная криодеструкция. В области криоаппликации происходит быстрое снижение температуры подлежащих тканей — локальная гипертермия. В них снижаются интенсивность метаболизма, потребление кислорода и скорость мембранного транспорта. Из-за рефлекторного возбуждения симпатических волокон в подлежащих тканях повышается содержание норадреналина, который вызывает выраженное и продолжительное сужение сосудов микроциркуляторного русла подлежащих тканей и повышение вязкости крови. На область опухоли наносят твердые криоагенты в оболочке (ватные тампоны с жидким азотом или углекислоту с раствором серы в ацетоне) или распыляют хлорэтил в виде парожидкостной струи. Продолжительность аппликации жидкого азота 20—30 с, углекислоты — 40—50 с. Процедуры проводят с перерывом 2—4 ч; курс от 3 сут до 4 нед.

Противопоказания: острые воспалительные заболевания внутренних органов, сахарный диабет, тиреотоксикоз, заболевания печени и почек с выраженным нарушением функций, гипертиреоз.

Список литературы

Герасименко В.Н., Артюшенко Ю.В. Ме-

дицинская реабилитация больных с онкологическими заболеваниями// Медицинская реабилитация/Под ред.

370

В.М.Боголюбова. — Москва—Пермь, 1998. - Т. 2. - С. 532-626.

Трушина Т.И. Физиотерапия онкологических больных. — М.: Медицина, 2001.

Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения. — СПб., 2002.

Пономаренко Г.Н. Физиотерапия в косметологии. — СПб., 2002.

Те с т ы

1.Укажите физические методы лечения онкологических больных, оказывающие онкодеструктивное действие:

а) лекарственный электрофорез иммуносупрессантов, аэрокриотерапия;

б) фотодинамическая терапия, высокоинтенсивная лазеротерапия, высокоинтенсивная дециметровол-

новая терапия,	высокоинтенсив-
ная ультразвуковая терапия;
в) лазерное облучение крови;
г) лекарственный	электрофорез
цитостатиков.

2. Укажите физические методы лечения онкологических больных, оказывающие иммуносупрессивное действие:

а) лекарственный электрофорез цитостатиков; б) лазерное облучение крови;

в) лекарственный	электрофорез
иммуносупрессантов,	аэрокриоте-
рапия.

3. Укажите физические методы лечения онкологических больных, оказывающие цитолитическое действие:

а) высокоинтенсивная ультразвуковая терапия; б) фотодинамическая терапия;

в) высокоинтенсивная лазеротерапия; г) лекарственный электрофорез

цитостатиков.

4. Противопоказаниями к санаторнокурортному лечению при онкологических болезнях являются:

а) осложнения проведенного радикального противоопухолевого лечения;

б) сопутствующие заболевания; в) подозрение на рецидив или ме-

тастазы опухоли до тех пор, пока это подозрение не будет отвергнуто, лучевые язвы кожи и слизистых оболочек.

5. Показаниями к санаторно-курорт- ному лечению онкологических больных являются:

а) осложнения проведенного радикального противоопухолевого лечения, сопутствующие заболевания; б) дефицит массы тела более 10 кг;

в) тяжелые формы щитовидной и паращитовидной недостаточности после тиреоидэктомии;

г) резко выраженные побочные эффекты химиотерапии.