15 мин, ежедневно; курс 5—7 процедур. При назначении метода следует учитывать опасность нарушения баланса между иммуносупрессией и иммуностимуляцией.

ДМВ-терапиянанадпочечники.Ме- тод основан на избирательном поглощении энергии электромагнитного излучения диполями связанной воды, боковыми группами белков и гликолипидов, что приводит к активации гормоносинтетических процессов в надпочечниках. Механизм действия глюкокортикостероидов рассмотрен выше.

Назначают на проекцию надпочечников в низкоинтенсивных дозировках (до 30 Вт — у передвижных аппаратов, до 10 Вт — у переносных), по 10—15 мин, ежедневно; курс 5—7 процедур.

Лимфодренирующие методы

Диадинамотерапияиамплипульстерапия. Эти методы терапии основаны на применении токов с частотой импульсов 50— 150 Гц. Изменяя поляризационные процессы на мембранах миофибрилл скелетных мышц, они вызывают ритмические сокращения последних. Работа такого своеобразного мышечного «насоса» усиливает движение лимфы по лимфатическим сосудам. Электроды располагают на конечностях продольно: катод дистальнее, анод проксимальнее очага, что усиливает пропульсивный характер действия тока в центростремительном направлении. При ДДТ применяют токи ОР или ОВ по 6—8 мин, при СМТ II РР — по 6—8 мин, ежедневно; курс 10—12 процедур. На лице круглые электроды располагают продольно по периметру очага.

Сегментарная вакуум-терапия с

применением специальных камер для размещения конечности или вакуумаппликаторов, устанавливаемых на конечность, лицо, создает условия для улучшения скорости оттока лимфы.

Санаторно-курортное лечение

Больных рожистым воспалением в фазе ремиссии рецидивирующего варианта, а также при лимфостазе, слоновости направляют на бальнео- и грязелечебные курорты с сероводородными, хлоридно-натриевыми водами, сульфидными иловыми и торфяными грязями: Сочи — Мацеста, Серноводск, Пятигорск, Усть-Качка, Старая Русса, Славянск и др.

Противопоказания к санаторнокурортному лечению: наличие признаков острого воспалительного процесса.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика направлена на предупреждение рецидивов путем стимуляции иммунитета (иммуностимулирующие методы) и снижение лимфостаза (лимфодренирующие методы).

16.10. ОЖОГИ КОЖИ ТЕРМИЧЕСКИЕ

Ожогитермические— повреждение тканей организма, возникающее в результате местного воздействия высокой температуры. Кроме термических, бывают химические, электрические и лучевые ожоги. Вследствие обширных и глубоких ожогов развиваются нарушения различных органов и систем, в совокупности называемые ожоговой болезнью.

Ожоги I степени характеризуются эритемой, при ожогах II степени из-за отслоения рогового слоя эпидермиса образуются пузыри; ожоги III степени подразделяются на две группы — А и Б (при ожогах IIIА степени наблюдается частичный некроз кожи с сохранением камбиальных элементов дермы; при ожогах IIIБ

583

степени некроз кожи распространяется на всю ее толщу). Ожоги IV степени характеризуются некрозом кожи и подлежащих тканей.

Ожоги I, II и IIIА степени поверхностные, кожный покров при них восстанавливается самостоятельно. Ожоги IIIБ и IV степени — глубокие, требуют оперативного лечения. При повреждениях, занимающих до 10— 20 % поверхности тела, или при глубоких 5—6 % поверхности, ожоги у взрослых протекают преимущественно как местный процесс. При более распространенных поражениях развивается ожоговая болезнь.

При ожоге I степени характерно отслоение рогового слоя эпидермиса выпотом, близким по составу к плазме крови, с образованием интраэпидермальных пузырей. Разрыхляются коллагеновые волокна сосочкового слоя, сосуды дермы расширены, отмечаются капилляростазы. Через сутки наступает лейкоцитарная инфильтрация дермы. Острые воспалительные явления и отек начинают уменьшаться с 3—4-го дня. К этому сроку появляются митозы мальпигиева слоя, и через 7—10 дней обожженная поверхность покрывается молодым эпителием, без образования рубцов. Клинически ожоги I и II степени протекают как серозное или серозногеморрагическое воспаление — ожоговый дерматит. Вследствие инфицирования ожоговой поверхности при ожогах II степени воспаление может быть гнойным.

Ожог IIIА степени протекает с явлениями воспаления преимущественно гнойного характера — за счет развития инфекции и демаркации некротической ткани. На границе омертвевших и жизнеспособных тканей в дерме через 1 сут начинает формироваться демаркационный вал, через 2 нед образуются грануляции и происходит отторжение струпа. Глубокие слои дермы и клетчатки отечны, в кровеносных сосудах — явления стаза. Заживление происходит за счет краевого и островкового разрастания

эпителия из сохранившихся эпителиальных придатков кожи и остатков мальпигиева слоя эпидермиса.

При ожогах IIIБ и IV степени наступает гибель тканей по типу сухого или влажного некроза. Пролиферативные процессы под сухим струпом при ожогах IIIБ степени начинаются через 5—6 дней. Процесс заживления глубоких ожогов при консервативной терапии проходит несколько стадий: коагуляции тканей (8—9 дней), стадию отторжения некротизированных тканей и развития грануляций (до конца 3—4-й недели), гранулирования (с 4-й по 12-ю неделю), рубцевания (с 12-й недели). Но и после этого может остаться незаживающая язва. Отторжение тканей при влажном некрозе происходит несколько раньше, чем при сухом. После отторжения тканей при ожогах IIIБ и IV степени образуется гранулирующая поверхность, заживление которой происходит рубцовым стяжением и краевой эпителизацией. Осложнениями местного характера ожогов III и IV степени являются, среди прочих, образование рубцов и Рубцовых контрактур.

При ожогах I и II степени после туалета обожженных участков, вскрытия больших пузырей на них накладывают влажно-высыхающие и мазевые повязки с антибиотиками, антисептиками, или поверхности обрабатывают аналогичными аэрозолями с последующим наложением антисептической повязки. Целями такого лечения являются борьба с инфекцией, защита от вторичного инфицирования, травмирования, впитывание отделяемого. Такой метод консервативной терапии называется закрытым.

При открытом методе поверхность ожога II—IV степени несколько раз в день обрабатывают коагулирующими, дубящими веществами, аэрозолями антибактериальных средств, анестетиков, стероидов.

При глубоких ожогах на фоне консервативной терапии необходи-

584

мо скорейшее оперативное восстановление погибшего кожного покрова для предупреждения развития тяжелых разнообразных проявлений и осложнений ожоговой болезни с целью недопущения рубцовых деформаций.

Проводят операции некрэктомии: а) с ранней одномоментной или отсроченной на 24—48 ч одноэтапной аутопластикой (на 2—6-е сутки после ожога); б) с поздней (через 3— 4 нед и более) аутопластикой на образовавшиеся грануляции; промежуточным этапом здесь может быть временное закрытие дефектов алло- и ксенотрансплантатами. При развитии ожоговой болезни в первые три периода проводят интенсивную общую терапию — противошоковую, дезинтоксикационную, антибактериальную и др.

Основные синдромы ожоговой болез-

ни: являются болевой, воспалительный, а также интоксикационный, дистрофический, астенический, фибродеструктивный, гиперкоагуляционный.

Физические методы лечения при комплексном лечении больных с ожогами направлены на предупреждение или лечение инфекции, обезболивание, ускорение образования грануляции и эпителизации раневой поверхности, очищение ее от омертвевших тканей, подготовку ожоговых ран к пересадке кожи. После трансплантации методы физической терапии должны способствовать приживлению кожного трансплантата. Целью физиотерапии является также профилактика образования рубцов, контрактур суставов и их лечение. При лечении распространенных и глубоких ожогов физиотерапия может способствовать усилению иммунитета, общей неспецифической реактивности организма.

В зависимости от степени ожога воспаление может протекать в различных формах: серозной, сероз- но-геморрагической, гнойной, некротической (гнойно-некротиче-

ской). При неоперативном лечении ожогов III—IV стадии воспаление завершается развитием грануляционной ткани и эпителизацией с образованием рубцов. Содержание физиотерапии воспалительного синдрома зависит от течения ожогового процесса и выполнения оперативных вмешательств.

Основными задачами противовоспалительной терапии являются борьба с раневой инфекцией и ее профилактика, освобождение раны от некротических масс, стимуляция иммунитета, уменьшение проницаемости сосудистой стенки с уменьшением отека и плазмопотери, стимуляция образования грануляций.

При лечении ожогов физические факторы применяют после проведения хирургической обработки обожженной поверхности, для заживления ран в соответствии с фазой раневого процесса. При неинфицированных ранах и ожогах в фазу первичных сосудистых изменений физические факторы используют для ограничения отека и воспаления (противовоспалительные и лимфодренирующие методы), уменьшения боли (анальгетические методы) и индукции формирования грануляций (репаратив- но-регенеративные, вегетокорригирущие методы).

При инфицировании раны наряду с индукцией репаративных процессов основное внимание на первых этапах уделяется борьбе с инфекцией (бактерицидные методы) и стимуляции иммунитета (иммуностимулирующие методы).

Физические методы лечения направлены также на купирование болевого синдрома (анальгетические методы), уменьшение интоксикации (дезинтоксикационные методы). В фазу реорганизации рубца и эпителизации для ускорения созревания рубцов и лечения патологических рубцов используют фибродеструктивные, фибромодулирующие и миотонические методы.

585

Физические методы лечения ожогов

Анальгетические методы: СУФ-облуче- ние (эритемные дозы), диадинамо-, амплипульстерапия, транскраниальная электроаналгезия, электрофорез обезболивающих препаратов, ультрафонофорез обезболивающих препаратов, аэроионофорез анальгетиков.

Бактерицидные методы: электрофорез антибактериальных препаратов, аэроионотерапия, аэроионофорез анитибактериальных препаратов, местная дарсонвализация, КУФ-облучение1.

Противовоспалительные методы: УВЧтерапия, СВЧ-терапия, красная лазеротерапия, СУФ-облучение в эритемных дозах, аэрозольтерапия глюкокортикостероидов.

Иммуностимулирующие методы: ЛОК, СУФ-облучение (субэритемные дозы), ДУФ-облучение, высокочастотная магнитотерапия тимуса1, гелиотерапия2, АУФОК3.

Некролитические методы: электрофорез протеолитических ферментов1, аэроионофорез ферментных препаратов.

Дезинтоксикационный метод: питьевые минеральные воды3.

Антигипоксические методы: оксигенобаротерапия1.

Репаративно-регенеративные методы:

инфракрасная лазеротерапия, электрофорез и аэроионофорез витаминов и биостимуляторов (аскорбиновая кислота, алоэ, пелоидин, гумизоль), местная дарсонвализация («тихий» разряд), высокочастотная магнитотерапия1, трансцеребральная УВЧ-терапия, некогерентное инфракрасное монохроматическое облучение.

Сосудорасширяющие методы: инфракрасное облучение, электрофорез вазодилататоров1.

Вегетокорригирующие методы: диадинамо- и амплипульстерапия на сегментарные паравертебральные зоны.

Гипокоагулирующие методы: электрофорез антикоагулянтов, низкочастотная

1 См. раздел 16.1.

2См. раздел 16.3.

3См. раздел 16.4.

магнитотерапия, ЛОК, инфракрасная лазеротерапия1, 2.

Фибромодулирующие методы: ультразвуковая терапия3, инфракрасная лазеротерапия, радоновые, сероводородные ванны.

Дефиброзирующие методы: ультрафонофорез и электрофорез дефиброзирующих препаратов, пелоидотерапия3, ДМВ-терапия на надпочечники, высокочастотная терапия на надпочечники.

Миотонические методы: массаж (ручной, подводный, вибромассаж), диади- намо-, амплипульстерапия, электромиостимуляция.

Седативные методы: электросонтерапия, электрофорез седативных препаратов, антидепрессантов, общая франклинизация, круглосуточная аэротерапия.

Анальгетические методы

Аэроионофорез анальгетических препаратов. Под действием постоянного электрического поля высокой напряженности происходит ионизация молекул воздуха с направленным к телу пациента потоком аэроионов. Обладая большой химической активностью и проникая в поверхностные слои эпидермиса неповрежденной кожи и образующейся эпителиальной ткани в области ожога, аэроионы и продукты их рекомбинации (особенно положительные аэроионы) снижают тактильную и болевую чувствительность, понижают проводимость нервных проводников болевой чувствительности. Кроме того, поток монополярных аэроионов вызывает перемещение расположенных на коже заряженных частиц раствора анальгетиков (аэроионофорез) — 1—5 % раствора анальгина, 1 % раствора дикаина, 1 % раствора лидокаина, 0,5—1 % раствора новокаина. Растворами последних смачивают (или орошают) поверхность ожога и 3—5 см здоровой кожи по периметру. Учиты-

1См. раздел 16.4.

2См. раздел 16.5.

3См. раздел 16.1.

586

вая, что ионы указанных препаратов в

Неполитические методы

растворе

имеют

положительную

по-

Электрофорезферментныхпрепаратов

лярность,

на

тело

пациента должен

(трипсин,

лидаза,

ронидаза,

химо-

быть

направлен

поток

положитель-

трипсин).

Введение

протеолитиче-

ных

аэроионов. Лекарственный

рас-

ских ферментов способствует очище-

твор наносят на очищенную раневую

нию ран от некротических масс при

поверхность.

Используют

аппараты

ожогах III—IV степени на 2-й стадии

для аэроионотерапии по местной ме-

клинического течения.

тодике. Применяют при ожогах I—

Аэроионофорез ферментных препа-

IIIА

степени

(в

последнем

случае

при отсутствии гнойно-некротических

ратов (10 мг рибонуклеазы, 64 ЕД

масс).

Продолжительность

процедур

коллагеназы, 10 мг трипсина, 70 FIP

10—15 мин, проводят ежедневно до

и лекозима). Механизм действия, ме-

получения эффекта.

тодика, параметры аналогичны ука-

Ультрафонофорез

анальгетиков

занным для аэроионотерапии и аэро-

ионофореза антибактериальных

пре-

(10 %

анальгиновая мазь,

5—10 %

паратов

(см. ранее). Назначают

при

анестезиновая мазь, 5 % новокаино-

ожогах

III—IV степени

2-й

стадии

вая мазь). В ультразвуковом поле мо-

процесса.

лекулы

анальгетических

препаратов

приобретают большую подвижность и

перемешаются в глубь тканей. Кроме

Репаративно-регенеративные методы

того, ультразвук повышает проницае-

Трансцеребральная

УВЧ-терапия.

мость кожи. Применяют на стадии

рубцевания ожоговой раны, при ле-

Стимуляция репаративно-регенера-

чении рубцов и контрактур. Методи-

тивных процессов в области ожого-

ка контактная

или

через

воду

(0,1 —

вой раны связана с активацией УВЧ-

0,4 Вт/см2, режим постоянный, по

полем вегетативных центров, осуще-

5—7 мин на поле, ежедневно); курс

ствляющих

нейроэндокринную

регу-

8—10

процедур.

ляцию трофических функций. Сти-

муляция рилизинг-факторов гипота-

Противовоспалительные методы

ламуса и АКТГ приводит к повыше-

нию уровня глюкокортикостероидов

Наружная аэрозольтерапия глюкокор-

со снижением активности медиато-

ров воспаления. Назначают при ожо-

тикостероидами (25 мг преднизолона

гах

II—IV

степени

со 2-й

стадией

гемисукцината, 40 мг метилпреднизо-

данной

патологии.

Оказывают

воз-

лона и оксициклозоль — аэрозольные

действие электрического поля УВЧ с

препараты, содержащие по 0,1 г гид-

частотой только

27,12

МГц,

на

ви-

рокортизона и преднизона соответст-

сочные

области,

при

мощности

до

венно,

а также 0,35

г окситетрацик-

20 Вт, по 5—7 мин, ежедневно; курс

лина; дексокорт содержит дексамета-

6—10 процедур.

зон с неомицином).

Кортикостероиды

тормозят высво-

Вегетокорригирующее методы

бождение интерлейкинов 1 и 2, γ-ин-

терферона из лимфоцитов и макрофа-

Диадинамотерапия,

амплипульстера-

гов,

угнетают

выделение

медиаторов

воспаления из эозинофилов и тучных

пия.

Воздействие

диадинамическими

клеток,

стимулируют

образование

и

синусоидально-модулированными

белков с противоотечной активностью

токами

паравертебрально

в

области

(липокортинов). Распыляют на ожо-

проекции вегетативно-узловых обра-

говую

поверхность

в течение

3—

зований (шейно-грудной и пояснич-

5 мин, ежедневно; курс 8—10 проце-

ный отделы) создает условия для

дур (при ожогах II—IV степени на

улучшения кровоснабжения тканей в

2—3-й стадии клинического течения).

области

очага поражения

вследствие

587

симпатолитического действия. Применяют один из видов тока: ДН, ОР, ОВ по 5 мин каждый (ДД-терапия) или I и II РР по 5 мин (амплипульстерапия). При СМТ-терапии частота модуляции 50 Гц, глубина — 50 %. Проводят ежедневно; курс 8—10 процедур.

Фибромодулирующие методы

Инфракрасная лазеротерапия. При непрерывной генерации облучение проводят полями, мощность до 60 Вт, время воздействия на поле 2—4 мин, общая продолжительность процедуры до 30 мин, при импульсной генерации частота 100—1000 Гц, ППЭ в импульсе до 10 Вт, на поле 1—2 мин, продолжительность до 15—20 мин, ежедневно. Курс 10—20 процедур.

Сероводородные (50—150 мг/л) ирадоновые (80—120 нКи/л) ванны проводят в течение 1—1,5 мес после заживления ран при ожогах III—IV степени. Оба метода имеют и гипоалгезивный эффект. Проводят через день (или через 2 дня на третий), по 12— 15 мин; курс 10—12 процедур.

Дефиброзирующие методы

ДМВ-терапия на надпочечники. Механизм действия электромагнитного излучения частотой 460 МГц также связан с поглощением энергии излучения плазмолеммой клеток тканей надпочечников, боковыми группами белков, в основном диполем связанной воды. Структурно-функциональ- ные сдвиги так же, как и при ВЧмагнитотерапии, приводят к активации гормоносинтетической функции надпочечников с увеличением в крови количества глюкокортикостероидов, влияющих на активность фибробластов. Назначают в дозировках до 10 Вт при использовании переносных аппаратов и до 30 Вт — передвижных, по 15 мин, ежедневно; курс 8—10 процедур.

Высокочастотнаямагнитотерапия на надпочечники. Магнитное поле вы-

сокой частоты (13,56 МГц) индуцирует в тканях надпочечников вихревые токи, которые вызывают смещение биомолекул в жидкокристаллических фосфолипидных структурах мембраны. Структурные изменения мембран приводят к активации синтеза и выделения свободных форм глюкокортикостероидов, которые тормозят развитие соединительной ткани. Применяют IV или V ступень мощности, по 15—20 мин, ежедневно; курс 8—10 процедур.

Вышеперечисленные методы физиотерапии дефиброзирующего синдрома применяют и при лечении контрактур.

Миотонические методы

Диадинамотерапия (токи ОР, ОВ) и амплипулъстерапия (II РР, ЧМ 10—50 Гц, ГМ 50—100 %). Токи низкой частоты вызывают деполяризацию на возбудимых мембранах мышечных волокон. Данные виды токов оказывают максимально выраженное миостимулирующее действие во время посылок тока, которые сочетаются с периодом полного расслабления мышц во время пауз. Применяют для расслабления контрактированных мышц и повышения силы мышц-ан- тагонистов. Оба электрода располагают непосредственно на рубце или по его периметру, а также на двигательных точках мышц этой области (второй электрод в последнем случае — в области перехода мышц в сухожилия). Продолжительность процедуры 8—10 мин, ежедневно; курс 10— 12 процедур.

Массаж (ручной, а также подводный и вибромассаж). Выделяющиеся при массаже регуляторы локального кровотока (брадикинин, гистамин, простагландины) способствуют повышению скорости микроциркуляции и оксигенации тканей, количества функционально активных капилляров. Определенные массажные приемы способствуют снижению мышечного тонуса, при других приемах повыша-

588

ется сократительная способность растянутых мышц. Вследствие этого нормализуется контрактильный и пластический тонус мышц, активируется трофика в области воздействия. Процедуры дозируют в массажных единицах, используют преимущественно приемы растирания и вибрации. Проводят ежедневно или через день; курс 10—12 процедур.

Подводный душ-массаж. Проводят в специальных ваннах или бассейнах. Данный метод позволяет добиться максимального мышечного расслабления во время процедуры, что обеспечивает эффективность лечебного воздействия. Процедуры проводят в воде с индифферентной температурой при давлении струи воды, подаваемой через специальные наконечники, от 100 до 400 кПа. Продолжительность процедуры от 3 до 10 мин, ежедневно; курс 10—12 процедур.

Вибромассаж. Воздействие на мышцы осуществляют через излуча- тели-вибраторы с частотой 10—50 Гц, что обеспечивает воздействие на тельца Мейсснера, первичные окончания мышечных веретен. Вибротерапию можно сочетать с термотерапией (термовибротерапия) и инфракрасным облучением (инфравибротерапия), при которых за счет термического фактора обеспечивается миорелаксация контрактильных мышц. Продолжительность ежедневно проводимых процедур 10—12 мин; курс 10—12 процедур.

Седативные методы

Электросонтерапия. Усиливает тормозные процессы в коре головного мозга за счет подавления активирующего влияния на нее ретикулярной формации, активации серотонинергических нейронов в ядрах шва со снижением эмоциональной активности. Назначают процедуры с частотой тока 5—10 имп/с, по 30—60 мин, ежедневно; курс 10—15 процедур.

Электрофорез седативныхпрепаратов, антидепрессантов (по Бургиньо-

ну, эндоназально, по воротниковой методике) — 1,5 % раствора натрия или калия бромида, 1,5 % раствора магния сульфата, 0,5 % раствора седуксена, 1 % раствора элениума, 2 % раствора амизила, 1 % раствора аминазина, 0,5 % раствора галоперидола, 1 % раствора амитриптилина, 1,25 % раствора кломипрамина, все препараты, кроме бромидов, вводят с анода. Транквилизаторы седуксен и амизил влияют на лимбическую систему, таламус и гипоталамус, тормозят взаимодействие между этими структурами и корой мозга. В результате уменьшается степень проявлений эмоциональных реакций. Нейролептики аминазин и галоперидол угнетают адренергические рецепторы в ретикулярной формации, что снижает ее активирующее влияние на кору мозга. Антидепрессанты амитриптилин и кломипрамин ингибируют обратный захват нейромедиаторных аминов пресинаптическими нервными окончаниями, сочетают тимолептическое действие (улучшение настроения и общего психического состояния) с седативным эффектом. Применяют по глазнично-затылочной методике, по 10—15 мин, ежедневно; курс 10— 15 процедур.

Общая франклинизация. Возникающие в находящихся в постоянном электрическом поле тканях человека слабые токи проводимости способствуют уменьшению частоты следования нервных импульсов в волокнах соматосенсорной системы, снижают проводимость претерминальных нервных окончаний в коже. Результатом этого является ограничение потока афферентной импульсации в ЦНС с усилением в ней тормозных процессов. Процедуры проводят при напряжении 20—30 кВт, по 15— 20 мин, ежедневно; курс 10—15 процедур.

Круглосуточная аэротерапия. Восстановление нарушенного равновесия тормозно-возбудительных процессов в ЦНС связано с улучшением оксигенации тканей головного мозга.

589