- •Кубанский государственный медицинский университет
- •Краснодар-2024
- •Оглавление
- •Список сокращений
- •Предисловие
- •Введение
- •Патогенетическая классификация шока
- •Эпидемиология шока
- •Патогенез и фазы течения шока
- •Диагностика шока
- •«Окна» шока
- •Оценка гемодинамического профиля
- •Мониторинг
- •Клинические исследования:
- •Инструментальные исследования:
- •Уровень сознания (шкала ком Глазго);
- •Кожные покровы: цвет, внешний вид, температура
- •Система дыхания: частота дыхательных движений (чдд), оценка паттерна дыхания
- •Кровообращение: пульс, ад
- •Препульмональная термодилюция
- •Транспульмональная термодилюция
- •Рентгенографические исследования
- •Комплексная оценка гемодинамики
- •Показатели транспорта кислорода и его утилизации (метаболические маркеры)
- •Лабораторные исследования
- •Контроль лактата и метаболизма кислорода
- •Контроль артериального давления
- •Оценка гемодинамики и газообмена
- •Принципы интенсивной терапии шока Инфузионная нагрузка
- •Вазопрессорная и инотропная поддержка
- •Инотропные и вазиконстрикторные препараты
- •Фазовое течение шока, принципы мониторинга и ит
- •Рефрактерный шок: понятие и эпидемиология
- •Дистрибутивный шок Септический шок
- •Клинические варианты сш
- •Гемодинамика при сш
- •Анафилактический шок
- •Варианты течения аш
- •Экстренная диагностика
- •Отсроченная диагностика
- •Дифференциальный диагноз:
- •Неотложное лечение анафилаксии
- •Медикаментозная терапия анафилаксии (первая линия)
- •Медикаментозная терапия анафилаксии (вторая линия)
- •Эндокринный шок
- •Гиповолемический шок
- •Гиповолемический геморрагический шок
- •Пермиссивная гипотензия
- •Принципы восполнения оцк
- •Протокол массивной трансфузии
- •Переливание аутологичных эритроцитов
- •Ингибиторы фибринолиза
- •Нормотермия
- •Гипокальциемия и ее коррекция
- •Коррекция коагулопатии
- •Гиповолемический негеморрагический шок
- •Терапия гиповолемического шока
- •Ожоговый шок
- •Кардиогенный шок
- •Дифференциальная диагностика
- •Мониторинг
- •Интенсивная терапия кардиогенного шока
- •Обструктивный шок
- •Тромбоэмболия легочной артерии (тэла)
- •Тампонада сердца
- •Пневмоторакс
- •Особенности циркуляторного шока у детей
- •Клиника сердечной недостаточности у детей
- •Интенсивная терапия острой сердечной недостаточности у детей
- •Критические нарушения сердечного ритма у детей
- •Особенности разных видов циркуляторного шока у детей Гиповолемический шок у детей
- •Септический шок у детей
- •Анафилактический шок у детей
- •Нейрогенный дистрибутивный шок у детей
- •Обструктивый шок у детей
- •Интенсивная терапия шока у детей
- •1. Не более 2 ммоль/л
- •2. Компьютерная томография с контрастированием.
- •Литература
- •Основная литература, рекомендуемая для самостоятельного изучения
- •Дополнительная литература, рекомендуемая для самостоятельного изучения
Принципы интенсивной терапии шока Инфузионная нагрузка
Инфузионная нагрузка показана не при всех видах шока. Поэтому перед началом инфузионной нагрузки следует провести дифференциальну диагностику.
Основная цель: определение показаний к инфузионной нагрузке.
Вторичные цели:
- оценить тип, объем и скорость инфузии.
- выбрать применяемые методики контроля инфузионной нагрузки.
Концепция инфузионной тест-нагрузки (1В) [001, 019].
Аргументация динамических индексов для определения чувствительности к инфузии: вариабельность пульсового давления, тест с пассивным подъемом ног…. (1С) [001, 020].
Принципы стартовой интенсивной терапии шока: концепция VIP (1969) [021]
Последовательность терапевтических воздействий:
V (ventilate – вентиляция) – обеспечить адекватный обмен СО2 и О2
I (infuse – инфузия) – инфузия крови, жидкости, коррекция электролитов
P (pump – кровообращение) – восстановить сократимость миокарда
P (pharmacological - препараты) – применение вазопрессорных средств для восстановления перфузии
S (specific, surgical – хирургия, манипуляции) – терапевтическое или хирургическое ведение основной причины
Определение темпа и объема инфузии с применением мониторинга ЦВД [022]
Для оценки ответа на инфузионную терапию можно применять следующие статические и динамические показатели:
Статические:
ЦВД (CVP) – центральное венозное давление
ДЗЛА (PAOP) – давление заклинивания легочной артерии
Индекс ГКДО (GEDVI) – индекс глобального конечно-диастолического объема
и другие
Динамические:
ВПД (PPV) - вариабельность пульсового давления
ВУО (SVV) – вариабельность ударного объема
ВПД + ВУО
ППН (PLR) - тест пассивного поднятия ног (PLR-тест)
Показатели ЭХО-кардиографии
По данным M. Cecconi и соавт., полученным на 2213 пациентах с шоком, остновными показаниями к инфузионной нагрузке были: гипотензия, олигурия, отмена вазопрессоров, повышение лактата (Рисунок ХХХ) [023]. Объем инфузии чаще всего составлял 500 мл (от 500 до 999 мл) с темпом инфузии 1000 мл/час (от 500 до 1333 мл/час). Чаще всего для оценки ответа на инфузионную терапию применяли ЦВД (89,9%) и PLR-тест (тест пассивного поднятия ног) (49,3 %).
Вазопрессорная и инотропная поддержка
При разных видах циркуляторного шока может быть применен широкий спектр препаратов, влияющих на рецепторы как миокарда, так и сосудов, а также оказывающих специфическое влияние на некоторые органы.
Адреномиметики:
Норэпинефрин (α > β)
Эпинефрин (α и β)
Добутамин (β)
Фенилэфрин (α)
Допамин (D, α, β)
Вазопрессин / терлипрессин
Ангиотензин II
Ингибиторы NO
Метиленовый синий
Глюкокортикоиды
Неадренэргические средства:
Милринон (ингибитор фосфодиэстеразы)
Левосимендан (кальциевый сенсибилизатор)
Рисунок ХХХ. Единый внутриклеточный механизм вазоконстрикции при активации α-адренорецепторов, рецепторов вазопрессина и ангиотензина [024]