Переливание аутологичных эритроцитов

При наличии выраженного кровотечения из брюшной полости, таза или грудной полости рекомендуется реинфузия крови (2B) [041].

Рисунок ХХХ. Фотография экрана аппарата для реинфузии эритроцитов. Собрано из раны 17289 мл жидкости с кровью, пациенту возвращено 4308 мл отмытой эритроцитной массы.

Ингибиторы фибринолиза

Транексамовая кислота

У пациентов с кровотечением или риском массивной кровопотери рекомендуется как можно раньше ввести ТК в нагрузочной дозе 1 г в течение 10 мин с последующим в/в дозированным введением 1 г в течение 8 ч. (1А).

Пациентам с кровотечением рекомендуется вводить ТК в течение первых 3 ч после травмы (2А) [018, 048].

Рекомендуется назначение ТК до получения результатов ТЭГ (2А).

Нормотермия

Рекомендуется раннее применение мер по снижению потерь тепла и согревание в случае гипотермии для достижения и поддержания нормотермии (1А). [049]

Гипокальциемия и ее коррекция

Во время массивных трансфузий рекомендуется контролировать и поддерживать уровень ионизированного кальция в пределах нормального диапазона (1С) [018].

Для коррекции гипокальциемии (менее 0,9 ммоль/л) необходимо введение хлорида кальция (2С). Важные факторы риска гипокальциемии - ацидоз и трансфузия СЗП. Время свертывания цельной крови удлиняется в разы при гипокальциемии

Коррекция: при поступлении быстрая инфузия 2-4 г глюконата/хлорида кальция; далее 2 г глюконата/хлорида кальция на каждые 2-4 ед препаратов крови (эритроциты, СЗП).

Коррекция коагулопатии

• Коррекция на основе препаратов/компонентов крови: СЗП, фибриноген / криопреципитат, тромбоциты, кальций, рекомбинантный фактор VII.

• Коррекция на основе концентратов факторов свертывания.

Применение этих препаратов регламентируется, в частности рекомендациями по ведению пациентов с кровотечениями (в частности можно указать: «Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза» Утверждены Президиумом ФАР 8 сентября 2018 г.; «Интенсивная терапия синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром, коагулопатия) в акушерстве» Утверждены Президиумом ФАР 13 января 2022 года. И другими), а также приказами по утверждению инструкций по переливанию крови и ее компонентов.

Гиповолемический негеморрагический шок

Негеморрагический вариант шока является более редким; его диагностируют

при различных патологических состояниях, например при абсолютном снижении объема жидкости, содержащейся в организме (ожоги, тяжелая диарея). Механизмы компенсации негеморагического гиповолемического шока приведены на Рисунке ХХХ.

Рисунок ХХХ. Механизмы реакции на гиповолемический шок. Зеленые прямоугольники – нейрогуморальные реакции, голубые прямоугольники – контра-регуляторные реакции. Из: [050].

Для диагностики гиповолемии широко применяют ультразвуковые технологии целенаправленной диагностики (Point-of-care ultrasound (POCUS)) – за рубежом это исследование как правило выполняет врач, обследующий пациента. В РФ ставить диагноз по результатам ультразвукового исслоедования может только врач ультразвуковой диагностики. Тем не менее, в интенсивной терапии широко применяются различные упрощенные протоколы применения ультразвука для нужд скорой помощи и интенсивной терапии – eFAST, FEEL, RUSH и др. При гиповолемии с применением ультразвука можно обнаружить плохое наполнение желудочков сердца (часто с патологической активностью стенки желудочка – «целующийся желудочек»), и уменьшение диаметра или спадение нижней полой вены.

Основные преимущества целенаправленной ультразвуковой оценки (POCUS) – быстрое обнаружение и дифференциальная диагностика гиповолемии и других видов шока:

• сердечная недостаточность;

• тампонада сердца;

• ТЭЛА;

• напряженный пневмоторакс.

При гиповолемическом шоке пульсоксиметрия отражает насыщение гемоглобина крови кислородом даже при значительной анемии, но весьма ограниченно отражает доставку кислорода к тканям. Снижение АД сопровождается уменьшением пульсового давления. Осциллометрическое измерение АД при низком системном артериальном давлении может давать неверные значения (завышать показатели АД). В этом случае целесообазно применять инвазивный контроль артериального давления, применение технологий оценки формы пульсовой волны, чрезпищеводное Допплер-УЗИ сердца, транспульмональную термодилюцию (PiCCO, VolumeView) и др.

На этапе восполнения гиповолемии расширенный гемодинамический мониторинг не рекомендуется. Тем не менее, после начального этапа расширенный гемодинамический мониторинг может понадобиться для решения вопроса – что предпочтительнее: инфузия или фармакологические агенты? Потому что избыточная инфузия на начальных этапах коррекции шока может приветси к накоплению избыточной жидкости (Рисунок ХХХ). Лучшие результаты расширенный гемодинамический мониторинг показал у пациентов с гиповолемией или травмой [051].

Рисунок ХХХ. Динамика кумулятивного баланса жидкости в организме в соответствии с концепцией ROSE на этапах терапии гиповолемического шока. (из: Jakub Kletecka and Jan Benes. Hemodynamic Monitoring and Therapy in Hypovolemic ShockIn: M. Y. Kirov et al. (eds.), Advanced Hemodynamic Monitoring:Basics and New Horizons, Springer Nature Switzerland AG, 2021, P. 235-244.)

Важно помнить, что:

• Гиповолемический шок иногда может развиться на фоне нормального артериального давления

• Гипотензия на фоне гиповолемии является признаком значительного ухудшения состояния пациента и истощения компенсаторных механизмов

• Шоковый индекс (ЧСС/АД >0,0) – это простой и удобный показатель декомпенсации при гиповолемии