- •Кубанский государственный медицинский университет
- •Краснодар-2024
- •Оглавление
- •Список сокращений
- •Предисловие
- •Введение
- •Патогенетическая классификация шока
- •Эпидемиология шока
- •Патогенез и фазы течения шока
- •Диагностика шока
- •«Окна» шока
- •Оценка гемодинамического профиля
- •Мониторинг
- •Клинические исследования:
- •Инструментальные исследования:
- •Уровень сознания (шкала ком Глазго);
- •Кожные покровы: цвет, внешний вид, температура
- •Система дыхания: частота дыхательных движений (чдд), оценка паттерна дыхания
- •Кровообращение: пульс, ад
- •Препульмональная термодилюция
- •Транспульмональная термодилюция
- •Рентгенографические исследования
- •Комплексная оценка гемодинамики
- •Показатели транспорта кислорода и его утилизации (метаболические маркеры)
- •Лабораторные исследования
- •Контроль лактата и метаболизма кислорода
- •Контроль артериального давления
- •Оценка гемодинамики и газообмена
- •Принципы интенсивной терапии шока Инфузионная нагрузка
- •Вазопрессорная и инотропная поддержка
- •Инотропные и вазиконстрикторные препараты
- •Фазовое течение шока, принципы мониторинга и ит
- •Рефрактерный шок: понятие и эпидемиология
- •Дистрибутивный шок Септический шок
- •Клинические варианты сш
- •Гемодинамика при сш
- •Анафилактический шок
- •Варианты течения аш
- •Экстренная диагностика
- •Отсроченная диагностика
- •Дифференциальный диагноз:
- •Неотложное лечение анафилаксии
- •Медикаментозная терапия анафилаксии (первая линия)
- •Медикаментозная терапия анафилаксии (вторая линия)
- •Эндокринный шок
- •Гиповолемический шок
- •Гиповолемический геморрагический шок
- •Пермиссивная гипотензия
- •Принципы восполнения оцк
- •Протокол массивной трансфузии
- •Переливание аутологичных эритроцитов
- •Ингибиторы фибринолиза
- •Нормотермия
- •Гипокальциемия и ее коррекция
- •Коррекция коагулопатии
- •Гиповолемический негеморрагический шок
- •Терапия гиповолемического шока
- •Ожоговый шок
- •Кардиогенный шок
- •Дифференциальная диагностика
- •Мониторинг
- •Интенсивная терапия кардиогенного шока
- •Обструктивный шок
- •Тромбоэмболия легочной артерии (тэла)
- •Тампонада сердца
- •Пневмоторакс
- •Особенности циркуляторного шока у детей
- •Клиника сердечной недостаточности у детей
- •Интенсивная терапия острой сердечной недостаточности у детей
- •Критические нарушения сердечного ритма у детей
- •Особенности разных видов циркуляторного шока у детей Гиповолемический шок у детей
- •Септический шок у детей
- •Анафилактический шок у детей
- •Нейрогенный дистрибутивный шок у детей
- •Обструктивый шок у детей
- •Интенсивная терапия шока у детей
- •1. Не более 2 ммоль/л
- •2. Компьютерная томография с контрастированием.
- •Литература
- •Основная литература, рекомендуемая для самостоятельного изучения
- •Дополнительная литература, рекомендуемая для самостоятельного изучения
Пермиссивная гипотензия
Истечению крови из поврежденных сосудов способствуют сохранение повреждения сосуда, нарушение системы свертывания, поддержание в поврежденном сосуде нормального (или повышенного вследствие компенсаторного выброса катехоламинов) кровяного давления. Концепция пермиссивной гипотензии предполагает до достижения хирургического гемостаза поддержание достаточно низкого системного артериального давления для предотвращения излишнего истечения крови.
На начальном этапе после травмы без повреждения головного мозга до остановки кровотечения рекомендуется поддержание пермиссивной гипотензии с целевым АДсист 70-80 мм рт.ст. или АДср 50-60 мм рт.ст. (1А) [018].
При тяжелом поражении головного мозга (ШКГ ≤ 8 баллов) рекомендуется поддерживать АДср ≥ 80 мм рт.ст. (2С) [018].
Принципы восполнения оцк
Несмотря на необходимость восполнения ОЦК, излишняя инфузия также имеет отрицательное действие, поэтому в настоящее время придерживаются стратегии ограничения излишней инфузионной терапии. Рекомендуется ограничительная стратегия замещения ОЦК (1 л кристаллоидных растворов (0,9% р-р NaCl или сбалансированный р-р) в течение первого часа) для достижения целевых значений АД до остановки кровотечения (2А). Рекомендуется ограничительная стратегия замещения ОЦК (1,5 л кристаллоидных растворов в течение 90 мин на этапе хирургического контроля повреждений) для достижения целевых значений АД до остановки кровотечения (2В). При гипотонии рекомендуется инфузия норэпинефрина для поддержания целевого систолического АД (1А). Инфузия инотропных препаратов (добутамин или эпинефрин) рекомендуется при дисфункции миокарда (2В). Рекомендуется ограничить использование коллоидов из-за неблагоприятного воздействия на гемостаз (2В) [018, 042].
В качестве лабораторного маркера кровотечения рекомендуется повторно определять Hb и Ht (1А). Исходно нормальные значения Hb и Ht могут маскировать кровотечение (1В). Изначально низкий Hb - признак массивного кровотечения, связанного с коагулопатией (2B) [043, 044, 045].
Факторы, влияющие на летальность:
температура <35 °C
рН <7,2, BE >–6, лактат >4 ммоль/л
ионизированный кальций <1,1 ммоль/л
тромбоциты <50 × 109/л
протромбиновое время (ПВ) >1,5 × нормальный показатель
МНО >1,5
АЧТВ >1,5 × нормальный показатель;
фибриноген <1,0 г/л
Протокол массивной трансфузии
Массивная трансфузия [046, 047]:
не менее 10 доз эритроцитов за сутки
не менее 3-х доз эритроцитов за любой час в течение первых суток
сбалансированность соотношения Эр : СЗП = 1:1 (2:1)
Критерии для инициации протокола МТ (1 и более) (2В)
Оценка потребности крови по системе АВС (2 и более баллов)
Стойкая гемодинамическая нестабильность
Активное кровотечение, требующее операции или эмболизации сосуда
Очевидность массивной кровопотери в зависимости от механизма травмы
Оценка объема кровотечения IV классом по шкале тяжести кровотечения коллегии торакальных хирургов
Оценка потребности крови - Assessment of Blood Consumption (ABC) (2В)
(2 балла и более – показание для проведения массивной трансфузии в течение 24 ч)
Пенетрирующий механизм повреждения
АД сист. <90 мм рт.ст.
ЧСС > 120 в минуту
Положительная сфокусированная сонографическая оценка при травме (FAST)