Кожные покровы: цвет, внешний вид, температура

Бледность, мраморность кожных покровов может быть соотнесена со степенью нарушения микроциркуляции покровных тканей на фоне шока. С связи с шунтированием крови и снижением кожного кровотока, на фоне шока отмечается снижение температуры кожи, при этом температура внутренних органов («ядра» тела) не снижается. Таким образом, формируется градиент температуры, увеличение которого отражает степень периферической вазоконстрикции. Поэтому при оценке шока необходимо оценивать и «центральную» температуру (например, температура крови в полостях сердца, температура в пищеводе, в мочевом пузыре, ректальная температура) и «периферическую», т.е. температуру кожи [011]. Измерение температуры в подмышечной впадине не будет отражать термобаланс у пациента в состоянии шока.

Для оценки нарушения микроциркуляции можно применять Шкалу пятнистости (Рисунок ХХ), с оценкой через 6 часов целевой интенсивной терапии шока. Выделяют 6 степеней:

• 0 - отсутствие пятен

• 1 - небольшая пятнистость (размером с монету), локализованная в центре колена

• 2 - область с умеренными пятнами в пределах верхнего края надколенника

• 3 - область с легкими пятнами в пределах середины бедра

• 4 - сильная пятнистая область в пределах паховой складки

• 5 - сильная пятнистая область за пределами паховой складки

Рисунок ХХ. Шкала пятнистости для оценки нарушений микроциркуляции [012]

Система дыхания: частота дыхательных движений (чдд), оценка паттерна дыхания

Повышенная потребность в кислороде при шоке приводит к повышению работы дыхательной системы, повышению частоты дыхательных движений и минутной вентиляции легких.

Кровообращение: пульс, ад

Под артериальной гипотензией понимают снижение систолического АД менее 90 мм рт. ст. или среднего АД менее 65–60 мм рт.ст. у нормотоников или снижение систолического АД на 40 мм рт.ст. и более от рабочих значений АД или среднего АД менее 80 мм рт.ст. у пациентов, страдающих АГ.

Рекомендуется стартовое АДср ≥ 65 мм рт.ст. (1С) Не рекомендуется в качестве обязательного критерия шока использовать артериальную гипотензию (САД<90 или АДср<65 или снижение САД≥40 мм рт.ст. от исходного значения) (1В) [001]

При шоке целесооразно применять инвазивную регистрацию артериального давления. На фоне гипотензии неинвазивное систолическое АД завышает реальные показатели, а на фоне гипертензии – занижает.

Частота ОПП и летальность при шоке выше на фоне лечения, основанного на показателях неинвазивного АД (Рисунок ) [0013]

Рисунок ХХХ. Частота ОПП (слева) и летальность (справа) при шоке при использовании инвазивного и неинвазивного контроля АД

Показания к инвазивному мониторингу АД [005, Нацруководство, Анестезия Миллера, Кузьков В.В., Киров М.Ю. Инвазивный мониторинг гемодинамики 2015]:

1) Нестабильная гемодинамика у больных, находящихся в критическом состоянии (шок, СЛР, ПОН и др.)

2) Применение вазоактивных препаратов (инотропы, вазопрессоры, вазодилататоры и др.)

3) Высокотравматичные вмешательства (кардиохирургия, нейрохирургия, операции на легких, обширные абдоминальные вмешательства и др.)

4) Невозможность неинвазивного измерения АД (технические проблемы, ожирение, ожоги и др.)

4) Необходимость в частом заборе артериальной крови для анализов (газы крови и др.)

В диагностике дистрибутивного шока большое значение играет одновременная регистрация гипотензии и гиперлактатемии (>2 ммоль/л).

У трети пациентов с септическим шоком СрАД в бедренной артерии выше, чем в лучевой на 10 мм рт. ст. и более. Мониторинг АД в бедренной артерии целесообразен при дозах норэпинефрина более 0,3 мкг/кг/мин. Осложнения в виде ишемии, инфекционного поражения и формирования псевдоаневризмы при катетеризации бедренной и лучевой артерии одинаковы и не превышают 1%

Рисунок ХХ. Вариабельность величин артериального давления

выделительная система: наличие и темп диуреза.

Обязательно выполнение катетеризации мочевого пузыря и контроль почасового диуреза, который должен составлять 0,5-1 мл/кг МТ пациента в час.

Пульсоксиметрия

Пульсоксиметрия — наиболее простой, доступный и эффективный метод

оценки тканевой перфузии. Эта методика позволяет контролировать разви-

тие и динамику гипоксемии и оценивать эффективность лечебных мероприя-

тий при шоке любой этиологии.

Электрокардиография (ЭКГ)

Электрокардиография (ЭКГ), как и электрокардиоскопия (наблюдение электрической активности сердца на экране монитора), по-прежнему входящая в «золотой стандарт» диагностических мероприятий при шоке, позволяет исключить или подтвердить развитие ишемии миокарда, гемодинамически значимой аритмии, оценить нагрузку на различные отделы сердца.

Эхокардиография (ЭхоКГ)

При ЭхоКГ трансторакально или с помощью датчика, установленного через

пищевод, оценивают СИ, объемы камер сердца, функцию клапанного аппарата.

Инвазивный мониторинг гемодинамики (технология PiCCO, установка катетера Свана-Ганца и др.))

Инвазивный гемодинамический мониторинг выполняют посредством «плавающего» баллонного катетера Свана–Ганца, устанавливая его в легочную артерию (преимущественно в кардиохирургии). Транспульмональная термодилюция позволяет корректно оценить гемодинамический профиль шока: дистрибутивный, кардиогенный, гиповолемический или смешанный.

Показания для катетеризации легочной артерии [015]

• Высокая категория риска в кардиохирургии (>6 баллов по Euroscore)

• Дисфункция ЛЖ (ФВ<0,35) – ИБС, кардиомиопатия, пороки сердца

• Легочная гипертензия

• Рутинное использование вне кардиохирургических центров не рекомендовано