Тромбоэмболия легочной артерии (тэла)

Классический синдром массивной эмболии (коллапс, боли за грудиной, цианоз верхней половины туловища, тахипноэ, набухание шейных вен) встречается не более чем у 15–17% больных. Чаще выявляют один или два характерных признака. Почти у половины больных заболевание начинается с кратковременной потери сознания или обморока, боли за грудиной или в области сердца, удушья. Бледность с цианотичным оттенком кожных покровов при осмотре бывает почти у 60% больных. Одни из наиболее часто встречающихся симптомов — тахикардия и одышка.

По клиническим данным нельзя с достаточной уверенностью ни подтвердить, ни отвергнуть наличие ТЭЛА.

У пациентов ОАРИТ тромбозы глубоких вен и ТЭЛА являются серьезной проблемой вследствие:

• Наличия факторов риска тромбоза (системный воспалиительный ответ, органная недостаточность, гипокинезия, послеоперационный период, сердечная недостаточность и др.)

• Риск кровотечений, связанный с состоянием пациента (травматическая коагулопатия и др.)

• Возможности возникновения на фоне «адекватной» профилактики (по данным анти-Ха активности плазмы)

• Высокой летальности

• Сложности диагностики.

Дифференциальная диагностика. При подозрении на ТЭЛА проводят исключение других заболеваний, протекающих подобно: бактериальной пневмонии, пневмоторакса, ОЛ, перикардита, кардиомиопатии и ИМ.

Диагностика:

1. Компьютерная спиральная томография с контрастированием легочных артерий является информативным и наиболее распространенным методом диагностики ТЭЛА. Обладает широкими возможностями визуализации просвета легочных артерий, характера поражения сосудистого русла, выявления инфарктов легкого; позволяет сразу оценить объем поражения.

2. Легочная гипертензия тромбоэмболического генеза при рентгенографии органов грудной клетки может проявляться высоким стоянием купола диафрагмы на стороне поражения, расширением правых отделов сердца и корней легкого, обеднением сосудистого рисунка по периферии, наличием дисковидных ателектазов.

3. ЭКГ: у 9–30% больных отклонений от нормы не отмечается. Возможные признаки ТЭЛА: признаки острой перегрузки ПЖ: отрицательные S в I, Q в III, T в III отве- дении, смещение переходной зоны (глубокий S в отведениях V5–V6) в со- четании с отрицательными Т в отведениях V1–V4, нарушение проводимо- сти по правой или левой передней ветви пучка Гиса; у ряда больных депрессия или подъем сегмента S–Т в левых отведениях, иногда с инверсией зубца Т (обычно это трактуется как ишемия миокарда ЛЖ).

4. Скрининговый тест для исключения ТЭЛА — определение концентрации D-димера. Специфичность метода — 45%. Он не инфор- мативен в послеоперационном, послеродовом периоде, у травматологических больных, при наличии острых воспалительных заболеваний. У только что госпитализированных больных молодого и среднего возраста нормальный уровень D-димера позволяет исключить ТЭЛА и избежать дальнейшего обследования примерно в 30% случаев.

5. МРТ для диагностики ТЭЛА использовать не следует

Для стратификации риска летальности при ТЭЛА целесообразно применять следующие маркеры:

Клинические маркеры	Шок Гипотензия
Маркеры дисфункции правого желудочка (ПЖ)	Дилятация ПЖ, гипокинезия или перегрузка давлением по данным эхокардиографии Дилятация ПЖ по данным спиральной КТ Повышение давления в ПЖ по данным катетеризации ПЖ
Маркеры повреждения миокарда	Положительный кардиальный тропонин Т или I.

Таблица ХХХ. Стратификация риска ожидаемой ранней летальности, связанной с легочной эмболией

Риск ранней смерти, обусловленный ТЭЛА		Маркеры риска			Потенци-альные направления лечения
		Клиника (шок или гипотензия)	Дисфункция правого желудочка	Повреж-дение миокарда
ВЫСОКИЙ (>15%)		+	+	+	Тромболизис или эмболэктомия
НЕ ВЫСО-КИЙ	Средний (3-15%)	-	+ + -	+ - +	Госпитализа-ция
	Низкий (<1%)	-	-	-	Ранняя выписка или домашнее лечение

В зависимости от степени риска целесообразно следование следующим алгоритмам диагностики и интенсивной терапии (Рисунок Х и ХХ)

Рисунок Х. Подозреваемая ТЭЛА с высоким риском летальности, т.е. с шоком и гипотензией

Рисунок ХХ. Подозреваемая ТЭЛА с невысоким риском, т.е без шока и гипотензии

Рисунок ХХХ. Алгоритм диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у больных со стойкой артериальной гипотензией или шоком. КТ — компьютерная томография; ПЖ — правый желудочек. *ЧПЭХО (чреспищеводная ЭхоКГ), билатеральная компрессионная ультрасонография

Рисунок ХХХ. КТ ОГК с контрастированием – крупный эмбол в области ствола легочной артерии (отмечен стрелкой). Массивная ТЭЛА.

Терапия направлена на лечение причины обструктивного шока и включает:

• гемодинамическую и респираторную поддержку;

• восстановление легочного кровотока путем тромболитической терапии (ТЛТ);

• хирургическую легочную эмболэктомию;

• чрезкожную катетерную эмболэктомию и фрагментацию;

• начальную антикоагуляцию;

• долгосрочная антикоагуляция и вторичная профилактика;

• установку венозных фильтров;

• срочное дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе;

• перикардиоцентез или экстренное хирургическое вмешательство при тампонаде перикарда и др.

Принципы лечения ТЭЛА с высоким риском смерти

	Класс	Уровень
Антикоагуляция (препарат выбора – НФГ) должна быть начата немедленно	I	А
Коррекция гипотонии	I	С
Агрессивная инфузионная терапия не рекомендуется	III	В
Кислород больным с гипоксией	I	С
Тромболитическая терапия рекомендуется всем больным с кардиогенным шоком и постоянной артериальной гипотонией, не имеющим абсолютных противопоказаний	I	А
Хирургическая легочная эмболэктомия – терапевтическая альтернатива у пациентов, которым тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неэффективным	I	С
Катетерная эмболэктомия или фрагментация – хирургическая альтернатива у пациентов, которым тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неэффективным	IIb	С

Принципы лечения ТЭЛА с невысоким риском смерти

	Класс	Уровень
Антикоагуляция должна быть начата немедленно у больных с высокой и средней клинической вероятностью ТЭЛА, несмотря на продолжающуюся диагностику	I	С
Для начальной антикоагуляции рекомендуются НМГ или фондапаринукс	I	А
У пациентов с высоким риском кровотечения и почечной недостаточностью антикоагулянт выбора - НФГ	I	С
Начальная антикоагуляция НФГ, НМГ или фондапаринуксом должна быть продолжена в течение по крайней мере 5 дней и может быть заменена ОАК только после достижения терапевтического уровня МНО в течение по крайней мере 2 дней подряд	I	А
Стандартное применение тромболизиса не рекомендуется, но он может быть осуществлен у некоторых больных с ТЭЛА, имеющих средний риск смерти	IIb	В
Тромболизис не должен применяться у больных с ТЭЛА, имеющих низкий риск смерти	III	В

Тромболитические средства

Чем раньше от момента эмболизации начата ТЛТ, тем она эффективнее (уровень достоверности доказательств — А). Расcчитывать на положительный результат можно при длительности заболевания до 14 сут. Противопоказания: см. табл. ХХХ.

Таблица ХХХ. Противопоказания к тромболитической терапии

Абсолютные

Относительные

• Геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии в анамнезе. • Ишемический инсульт в предшествующие 6 мес. • Повреждение или новообразование ЦНС. • Крупная травма или повреждение головы в предшествующие 3 нед. • Операция в предшествующие 10–14 дней. • ЖКК в предшествующий месяц. • Известный риск кровотечения

• Преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 мес. • Прием антагонистов витамина К (АВК). • Беременность и 1 нед после родов. • Пункция сосудов, не поддающихся прижатию; травматичная реанимация. • Рефрактерная АГ (систолическое АД выше 180 мм рт.ст.). • Тяжелое заболевание печени. • ИЭ. • Активная пептическая язва. • Введение стрептокиназы более 5 сут назад (если ее планируется применять повторно)

Таблица ХХХ. Схема тромболитической терапии при ТЭЛА

Препарат	Схема терапии
Стрептокиназа	250.000 Ед за 30 минут, с последующей инфузией 100.000 ЕД/ч в течение 12-24 ч. Ускоренный режим: 1.500.000 Ед в течении 2 ч.
Урокиназа	4400 Ед/кг за 10 минут, с последующей инфузией 4400 Ед/кг/ч в течении 12-24 ч. Ускоренный режим: 3.000.000 Ед в течении 2 ч.
Рекомбин. тканевой активатор плазминогена	100 мг за 2 ч. или 0,6 мг/кг за 15 мин (максимальная доза – 50 мг)

Примечание. Одновременно вводить гепарины не рекомендуется.

Гепарин натрия не фракционированный (НФГ):

✧ первоначально внутривенно болюсно вводят 5 тыс. МЕ гепарина натрия, затем сразу начинают постоянную внутривенную инфузию (табл. 7.14), в последующем подбор дозы осуществляют в зависимости от значения АЧТВ (измерения АЧТВ проводят через 1–2 ч после каждого изменения дозы и как минимум 1 раз в сутки при стабильных значениях показателя целевое значение АЧТВ — в 1,5–2 раза выше нормального значения для данной лаборатории)

Таблица ХХХ. Подбор дозы НФГ для внутривенного введения в зависимости от уровня АЧТВ

АЧТВ (сек)	Изменение дозы
< 35 сек (< 1,2 раз от нормы)	80 МЕ/кг болюсно и увеличение скорости инфузии на 4 ед/кг/ч
35-45 сек (1,2-1,5 раз от нормы)	40 МЕ/кг болюсно и увеличение скорости инфузии на 2 ед/кг/ч
46-70 сек (1,5-2,3 раз от нормы)	Не меняется
71-90 сек (2,3-3,0 раз от нормы)	Уменьшение скорости инфузии на 2 МЕ/кг/ч
> 90 сек (> 3,0 раз от нормы)	Приостановить инфузию на 1ч., затем уменьшить ее скорость на 3 МЕ/кг/ч

Таблица ХХХ. Режимы п/к введения НМГ и фондапаринукса при лечении ТЭЛА

Препарат	Доза	Интервал
Эноксапарин натрия	1,0 мг/кг или 1,5 мг/кг	каждые 12 ч. один раз в день
Фондапаринукс	5 мг (при массе тела < 50 кг) 7,5 мг (при массе тела 50-100 кг) 10 мг (при массе тела > 100 кг)	один раз в день

Установка венозных фильтров

Фильтр нижней полой вены (кава-фильтр) рекомендуется, когда имеются абсолютные противопоказания к антикоагулянтной терапии, а риск повторной ТЭЛА высок. (IIb, B)

Стандартное использование фильтров нижней полой вены у больных с ТЭЛА не рекомендуется (III, B)

Схема установки фильтра нижней полой вены приведена на Рисунке.

Рисунок ХХХ. Схема установки, внешний вид, и рентген-контроль положения кава-фильтра при высоком риске тромбоза.