728

общественного здоровья и здравоохранения в России, прежде всего, снижения высокой смертности и заболеваемости, преимущественно обусловленных хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ), первичная профилактика которых является приоритетным направлением укрепления здоровья прежде всего работающего населе-

ния. Данная стратегия должна основываться на изучении информаци-

онного банка данных о заболеваемости и распространенности ХНИЗ с учетом качества жизни для построения региональных или отраслевых систем первичной профилактики неинфекционных заболеваний.

Система первичной профилактики неинфекционных заболеваний для укрепления профессионального здоровья работающих контингентов особенно важна в реструктуризируемых отраслях национальной эко-

номики, в частности на железнодорожном транспорте.

Неэффективность многочисленных программ здоровья во многом была обусловлена концептуальными просчетами и методологическими ошибками, определившими преимущественную ориентацию медицины на диагностику и лечение заболеваний, оставляя открытым вопрос о сущности здоровья [Лопухин Ю.М., 1991; Брехман И.И., 1993]. Приоритетность в развитии клинического («лечебного») направления над профилактическим в отечественной модели здравоохранения объясняется многими причинами, в том числе разным методологическим подходом к основным категориям медицины: «здоровье» и «болезнь» [Панкратьева Н.В., 1989]. Подавляющая часть определений понятия «здоровье» опиралась на данный принцип противопоставления (дихотомии) двух качественно различных состояний – «здоровья» и «болезни». На практике о здоровье судили по наличию или отсутствию болезней. Рассмотрение здоровья через призму патологии, лежащее в основе клинического мышления, оставляет концептуальные искажения и в профилактической медицине, рассматривая её лишь в качестве своеобразного «придатка» главенствующего клинического («лечебного») направления традиционной модели отечественной медицины.

Известно, что существует два принципиально разных методических способа обеспечения здоровья людей: прямой (профилактический), когда объектом воздействия является ещё не больной, не требующий лечения человек, и косвенный (клинический) – путем излечения болезни. «Прямой» путь к здоровью должен начинаться с оценки здоровья, его количества и качества, что теоретически позволяет выявить структуру здоровья наблюдаемых групп людей и в будущем сделать реальной практику диспансеризации. Для осуществления «прямого» пути требуются соответствующие средства, а также стратегия (разработка новой теории) и тактика их практического использования. Ошибочность методологического подхода к понятию «здоровье», рассматривающего его

93

как антипод болезни, особенно ярко проявилась в проводимом профилактическом подходе традиционной «лечебно-диагностической» медицины. Диспансеризация как основной инструмент существовавшей профилактики методологически не обслуживала здоровье, потому что её основной целью было выявление ранних признаков скрытой болезни, а не изучение и разработка систем предупреждения заболеваний [Щедрина А.Г., 1989]. В основе концепции проводимой диспансеризации была заложена прогрессивная идеология индивидуального подхода к вопросам укрепления здоровья. Однако технология её реализации оказалась на практике несостоятельной [Гундаров И.А., 1989; Панкратьева Н.В., 1989]. В рамках традиционной модели «лечебно-диагностической» медицины начали формироваться новые профилактические подходы, основанные на оптимизации ключевых методологических понятий («здоровье» и «болезнь») и направленные на приоритетное развитие профилактического направления. Появилось понимание признания наличия между здоровьем и болезнью множества переходных состояний, о которых говорили ещё Гален и Авиценна [Панкратьева Н.В., 1989]. В этой связи академиком РАМН В.П. Казначеевым с соавторами [1980] было создано учение о донозологических состояниях. Подобный подход к понятию «здоровье» позволил оптимизировать донозологическую диагностику путем оценки риска основных патологических синдромов хронических неинфекционных заболеваний в качестве критерия состояния здоровья индивидуума [Поляков Я.В., 1996; Гичев Ю.П., 1989].

Анализ сложившейся ситуации в организации существующей модели здравоохранения приводит к выводу о том, что одним из определяющих принципов реформируемого здравоохранения в осуществлении профилактической направленности является укрепление «здоровья здоровых» – это позволяет придать деятельности в области профилактики заболеваний статус общественный и государственный [Разумов А.Н., 1996]. Поэтому стратегия оздоровления должна стать основой и ведущей организационной формой реформирования медицины и здравоохранения, а в перспективе – медицины будущего! Необходимо смелее вносить изменения во взгляды на идеологию здоровья, отдавая предпочтение новой формирующейся «оздоровительно-восстановительной» медицине перед традиционной «лечебно-профилактической» [Пономаренко В.А., 1996]. Развитие здравоохранения неразрывно связано с системным подходом к изучению и управлению сложными биосоциальными процессами и явлениями [Анохин П.К., 1980], с помощью которого появилась возможность представить организм как единое целое во всем многообразии его взаимоотношений с окружающей средой и открыть перспективы изучения здоровья практически здорового человека [Зилов В.Г., 1999]. Новый подход к понятию «здоровье» позволил подчеркнуть системный характер последнего, показал невозможность его сведения к одному фактору – «организму человека» (медико-

94

биологический срез здоровья), а также необходимость учета в полном объеме других равнодействующих составляющих здоровья.

Таким образом, выход из кризиса общественного здоровья и здравоохранения стали рассматривать на путях развития и применения системного подхода. Применение системного подхода к понятию «здоровье» позволило разрабатывать теории здоровья, в частности, предпринимались попытки создания теории здоровья человека. А.Г. Щедрина [1989] рассматривала здоровье человека как систему, в которой «болезнь» являлась одним из её элементов.

Следовательно, новые методологические подходы к понятию «здоровье» явились предпосылкой к реформированию отраслевого здравоохранения, решающего не только медико-социальные проблемы охраны здоровья работников, но и призванного стать неотъемлемым звеном в обеспечении безопасности технологического процесса [Щетинин А.Н., 1996]. Однако нестабильность и противоречивость происходящего реформирования во многом продолжает определяться традиционной установкой на приоритет лечебно-диагностического, а не профилактического принципа организации обеспечения здоровья работников, в результате чего эффективность отраслевого здравоохранения неуклонно снижается при недостаточном внимании к первичной медицинской помощи [Комаров Ю.М., 2004; Касимов О.В., 2004].

Итак, проблема развития отраслевого здравоохранения остается до сих пор предметом острых дискуссий. Вопрос оптимального соотношения «лечебно-диагностического» и «профилактического» направлений является не только академическим научным вопросом. Он касается организационной перестройки системы отраслевого здравоохранения, соотношения объемов амбулаторно-поликлинической и стационарной службы, кадровой врачебной политики, затрагивающей групповые профессиональные интересы тысяч медицинских работников, вопросы их профессиональной деятельности и занятости. Поэтому перспективное и эффективное в медицинском и социально-экономическом плане направление первичной профилактики неинфекционных заболеваний развивается крайне медленно.

Для решения поставленных вопросов научно-практическая разработка всего комплекса оптимизируемого профилактического направления для укрепления профессионального здоровья работающих лиц (на примере железнодорожников) проводилась в течение 1988–2005 гг. – (рис. 3.7) по плану методологического обоснования представляемой Концепции профессионального здоровья на достаточно репрезентативном материале и с применением современных методов исследования.

Объектом данного исследования явилась организованная популяция – работники подземного (Новосибирский метрополитен с численностью сотрудников в 490 чел.) и наземного железнодорожного транспор-

95

та (Западно-Сибирская железная дорога с общей численностью включенных в исследования работающих лиц – 12 288 чел.).

Разработанный методом системно-структурного анализа алгоритм

организационно-функциональной модели первичной профилактики неинфекционных заболеваний среди организованной (трудовой) популяции на основании нового комплексного социально-гигиенического подхода к оценке здоровья в системе «работающее население – производственная среда – социум», определил целесообразность оптимизации традиционных методов оценки состояния здоровья трудовых коллективов (в виде общепринятых индикаторов общественного здоровья) дополнительной оценкой индивидуального здоровья (в виде функциональных резервов организма работающего человека) с учетом производ- ственно-гигиенических условий и организации профессионального труда (профессионально-производственного риска), необходимой для организации оздоровительных технологий первичной профилактики неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья практически здоровых работающих лиц.

Для модификации существующих и разработки новых методических подходов к оценке и прогнозированию здоровья работающего человека на принципе рискометрии в качестве потенциальных элементов

формирующейся организационно-функциональной модели первичной профилактики неинфекционных заболеваний были проанализированы известные в литературе социально-профилактические подходы к методам оценки и прогнозирования состояния здоровья работающего человека, в частности профилактическая каскадная концепция влияния экологопроизводственных факторов на здоровье человека [Агаджанян Н.А., 1996], включающие изучение санитарно-гигиенических производственных факторов условий труда и психофизиологических особенностей трудового процесса в качестве производственно-профессиональных факторов риска здоровья трудоспособного населения, а поэтому анализируемых комплексом физиолого-гигиенических методов в сопоставлении с анализом основных индикаторов здоровья трудовых коллективов, в частности, заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

96

Рис. 3.7. Материал и методы исследования

97

1.Изучение ЗВУТ работающих на основании статистического анализа данных обязательного ежегодного медицинского освидетельствования, включавшего: общетерапевтический осмотр, лабораторное обследование (общий анализ крови и мочи, кровь на сахар, кровь на ВИЧ), функциональное обследование – ЭКГ (ВЭМ – по показаниям у 35 машинистов электропоездов), флюорографию органов грудной клетки, дополнительно – ультразвуковое исследование органов брюшной полости

у95 чел., иммунологическую диагностику Т-систем иммунитета и определение иммуноглобулинов у 70 чел. Дополнительно к осмотру привлекались узкие специалисты: окулист, ЛОР-врач, дерматовенеролог, психотерапевт и невропатолог. Общая заболеваемость, смертность, ЗВУТ, первичный выход на инвалидность изучались в соответствии с принятой в период проведения исследований Международной классификацией болезней IХ пересмотра по материалам первичной медицинской документации (1987–89 гг.): статистических талонов регистрации уточненного заключительного диагноза (Ф-025-2У), амбулаторных карт больных (Ф-025-У), годовой статистической отчетности ЛПУ (Ф-30), контрольных карт диспансерных больных (Ф-030), отчеты по временной нетрудоспособности (Ф-16ВН), листки нетрудоспособности.

2.В соответствии с данной концепцией для анализа конкретных производственных условий как одного из звеньев воздействия в 1-м каскаде повреждения сотрудниками кафедры общей гигиены НГМИ была проведена оценка факторов производственно-профессионального риска, комплексно включающего:

2.1.Санитарно-гигиеническую оценку микроклиматических условий труда железнодорожников (температуры, влажности, запыленности, загазованности, бактериальной обсемененности воздушной среды) на

основании проведения в разные сезонные периоды года свыше 2600 различных замеров (параметров), проведенных по общепринятым методикам (стандартное приборное и методическое оснащение) с оценкой результатов в соответствии с действующими нормативно-методи- ческими документами санитарно-эпидемиологической службы.

2.2. Психофизиологическую оценку характера трудовой деятельности для объективизации недовосстановления физиологических резервов здоровья железнодорожников в процессе трудовой деятельности путем проведения физиологических исследований функциональных систем по «субъективным» и «объективным» критериям, включавшим: способ анкетирования оценки усталости и эмоционального напряжения по 5-балльной системе, являющийся косвенным методом психологической оценки «эмоционального перенапряжения» – функциональной оценки «переходных состояний» [Баевский Р.М., Гичев Ю.П., 1989], исследование частоты пульса до и после смены, реакцию на движущийся объект (РДО), регистрацию критической частоты световых мельканий (КЧСМ), зрительно-моторную реакцию (ЗМР), теппинг-тест, – которые

98

были проведены у 55 работников в течение недели до и после рабочих смен, в том числе и ночных. Кроме того, у них же была проведена оценка состояния здоровья на основании иммунного статуса по показателям поверхностной (ПАК) и глубокой (ГАК) аутофлоры кожи, а также бактерицидной активности кожи (БАК) в качестве чувствительных тестов для выявления начальных реакций организма на профессиональные факторы [Клемпарская Н.Н., 1972].

С учетом производственно-профессионального риска (санитарногигиенических условий труда и психофизиологических особенностей трудовой деятельности) все сотрудники метрополитена были разделены на четыре производственно-профессиональные группы в соответствии с рекомендациями ВНИИЖГ, Москва, основанными на методе многофакторного анализа распознавания образов (кластерного анализа): «машинисты электропоездов» (n = 65 чел., только мужчины, средний возраст 31,6 года); «подземные рабочие» (n = 110 чел., только мужчины); работники «службы движения» (n = 106 чел., 85 % – женщины); сотрудники «аппарата управления» (n = 209 чел., 55 % – женщины).

3. Усиление профилактической направленности отечественной медицины на основе учения о «предболезни» – «переходных состояниях» – определило одной из ключевых задач постановки донозологического диагноза и прогнозирования состояния здоровья, как конкретного работника, так и профессиональной группы работающих, – выявление факторов риска новыми методами. В частности, было проведено изучение многофакторной оценки состояния здоровья работающих лиц на основе скрининговой системы количественной оценки меры риска основных инфор- мационно-прогностических патологических синдромов (АСКОРС) хронических неинфекционных заболеваний, позволяющей разделить контингенты обследуемых лиц для целей последующей диспансеризации, с помощью которой, как обобщенного показателя здоровья работающего человека, было обследовано на основе анкетирования 350 сотрудников метрополитена. Причем, учитывая необходимость долговременных исследований приемов прогнозирования, из этой группы 106 чел. (30 % – случайная выборка) были обследованы проспективно через 10 лет.

Методическая оптимизация концептуальной основы первичной профилактики неинфекционных заболеваний обусловила возможность создания на её базе новых способов прогностической оценки («Способ интегральной оценки здоровья человека» – патент России на изобретение № 2119768) и укрепления здоровья («Способ повышения работоспособности человека» – патент России на изобретение № 2129421), а также автоматизированной информационной скрининговой системы мониторинга здоровья, примененной в группе (n = 100 чел.) машинистов локомотивов в «одно лицо» (т.е. без помощника) ст. Новосибирск-Глав-

99

ный в виде Компьютерной системы интегральной оценки уровня здоровья человека (КСИОУЗ) в качестве автоматизированного варианта вышеуказанного оценочного способа здоровья со следующими разработанными документами (карта «Банка данных для интегральной оценки уровня индивидуального здоровья» работника, формализованный опросник из 175 вопросов с перекрестной проверкой получаемых субъективных данных объективной информацией, бланк «Итоги интегральной оценки уровня здоровья с прогностическими рекомендациями», карта «Индивидуальный профессионально-профилактический маршрут») для разрабатываемой системы первичной профилактики неинфекционных заболеваний у железнодорожников.

Для последующего завершения поставленных задач на третьем этапе исследований «Разработка и апробация организационно-функцио- нальной модели первичной профилактики неинфекционных заболеваний в амбулаторно-поликлиническом звене системы здравоохранения на железнодорожном транспорте для эффективного укрепления профессионального здоровья железнодорожников» – основными базами выполнения научно-исследовательской работы явились: ГУ НИИ терапии СО РАМН в рамках программы (030) «Эпидемиология, диагностика и профилактика хронических неинфекционных заболеваний в популяциях Сибири» и ГУ Дорожная клиническая больница ст. Новосибирск-Гл. За- падно-Сибирской железной дороги с учетом проводимых долгосрочных исследований (Н.А. Куделькина, 1988–1998 гг.) по организационно-ме- тодическому усилению профилактической деятельности системы здравоохранения на железнодорожном транспорте. Кроме того, существовала возможность проведения в большем объеме профилактической работы на базе созданного оздоровительного Центра локомотивного депо ст. Новосибирск-Главный. В соответствии с задачами исследования была проведена оценка индикаторов здоровья 174 000 железнодорожников на основании ретроспективного статистического анализа общей заболеваемости, распространенности и структуры болезней, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, первичной инвалидности и смертности трудового населения (совместно с д-ром мед. наук, проф. Н.А. Куделькиной), а также анализ данных проведенного одномоментного выборочного эпидемиологического исследования распространенности основных ФР хронических неинфекционных заболеваний (АГ, ГХС, ИМТ, курение, НФА) с оценкой по критериям ВОЗ (1993) среди организованной популяции железнодорожников (мужчин и женщин) в возрасте 20–65 лет на репрезентативной случайной выборке 10 677 чел. из списочного состава 18 687 человек ведущих профессий железнодорожного транспорта Западно-Сибирской железной дороги для разработки системы первичной профилактики неинфекционных заболеваний с учетом региональных отраслевых особенностей производственнопрофессиональных фактов риска. Фактически, из 10 677 чел. обследова-

100

но 9 972 чел. (отклик составил 93,4 %), из них мужчин – 4 597 (46,1 %), женщин – 5 375 (53,9 %). Средний возраст составил 41,5 лет. Для оценки результатов все показатели были стандартизованы по возрасту.

Исходя из поставленной цели и задач, непосредственным объектом исследования из организованной популяции работников железнодорожного транспорта Западно-Сибирской железной дороги (ЗСЖД) нами были взяты локомотивные бригады (машинисты и помощники машинистов локомотивов) локомотивного депо ст. Новосибирск-Гл. ЗСЖД со среднегодовой численностью работающих 836 чел., прошедшие предварительный и периодический медицинский осмотр согласно приказу № 15 ЦЗ МПС РФ от 15.11.99 и допущенные к профессиональной деятельности с диагнозом «практически здоров» (основная группа).

Профессиональный стаж работников локомотивных бригад ст. Но- восибирск-Гл. представлен в табл. 3.20.

Таблица 3.20

Распределение машинистов и помощников машинистов локомотивного депо ст. Новосибирск-Гл.

по продолжительности профессионального стажа на ЗСЖД, %

				Профессиональный стаж, лет
	Профессия
		До трех	3–5 лет	6–9 лет	10–14	15–19	20–24	Более	Всего,
		лет			лет	лет	года	25 лет	%
	Машинисты и
	помощники	2,8	9,9	11,8	17,2	29,3	15,6	13,4	100,0
	машинистов
	локомотивов, %

Средняя продолжительность стажа работы среди машинистов составила 17,9 лет, среди помощников машинистов – 9,1 года. Таким образом, большинство машинистов локомотивов (75,5 %) от общего числа работающих представлены стажированными, кадровыми работниками, имеющими от десяти и более лет трудового стажа в водительской профессии. Коэффициент ежегодной сменяемости кадров локомотивных бригад, измеряемый как полусумма численности работающих на начало и конец года, составляет в локомотивном депо ст. Новосибирск-Гл. 13 % при среднесетевом уровне на железных дорогах РФ в 17 %, что характеризует группу водителей локомотивов (машинистов и их помощников) как достаточно стабильную в кадровом отношении. Возрастная структура машинистов и помощников машинистов локомотивов локомотивного депо ст. Новосибирск-Гл. и Инская ЗСЖД представлена в табл. 3.21, из которой видно, что среди локомотивных бригад наибольший удельный вес заняла бригада, в которой возрастная группа 30–39 лет (43,5 %),

101

14 составила возрастная группа 40–49 лет; небольшой удельный вес

(7,6 %) заняли машинисты и их помощники в старшей возрастной группе – 50–59 лет. Внедренческая разработка новой функциональной орга- низационно-структурной модели системы первичной профилактики неинфекционных заболеваний в амбулаторно-поликлинической службе За- падно-Сибирской железной дороги с целью оптимизации ее профилактической направленности по сохранению и укреплению профессионального здоровья железнодорожников и формирования профилактических «оздоровительных технологий» на рабочем месте среди профессиональных групп железнодорожников и в первую очередь среди ведущих профессий железнодорожного транспорта – работников локомотивных бригад, была организована на базе нового структурного подразделения амбулаторнополиклинической помощи (службы) – «оздоровительного центра» локомотивного депо ст. Новосибирск-Гл. (1999–2002 гг.).

Таблица 3.21

Характеристика работающих в локомотивном депо ст. Новосибирск-Гл. (Н.) и ст. Инская (И.) ЗСЖД в динамике 1998–2002 гг.

						Год
Показатель
		1998		1999		2000		2001		2002
		Н.	И.	Н.	И.	Н.	И.	Н.	И.	Н.	И.
Среднесписочное число		1968	1651	1903	1594	1928	1690	1893	1656	1770	1793
работающих, чел.:
В том числе локомотив-		811	731	857	709	851	760	828	765	836	913
ные бригады, чел.
Возрастная	структура,
годы:
До 20		10	11	9	12	9	9	11	14	12	16
20–29 лет		169	160	195	156	173	175	168	179	185	215
30–39 лет		354	263	368	243	370	476	360	289	364	415
40–49 лет		212	221	221	224	236	229	227	217	211	204
50–59 лет и старше		66	76	64	74	63	71	62	66	64	63
(60 лет)
Средний возраст (M ± m)*,		35,0	35,1	35,1	35,3	35,0	34,9	34,8	34,6	34,8	34,3
годы		± 2,6*	± 3,1*	± 2,9*	± 2,8*	± 2,7*	± 2,6*	± 2,6*	± 2,7*	± 2,1*	± 2,4*

Примечание: * р < 0,05.

В качестве контрольной группы (группа сравнения) взяты локомотивные бригады (машинисты и помощники машинистов) локомотивного депо ст. Инская ЗСЖД со среднегодовой численностью работающих 775 чел., где разработанная нами система «оздоровительных технологий» не была внедрена и отсутствовал оздоровительный центр. Взятые нами в исследование указанные два коллектива ЗСЖД представляют собой достаточно крупные высокотехнологичные предприятия железно-

102