728

дорожного транспорта, являясь важнейшими железнодорожными узлами, обеспечивающими большой объем грузовых и пассажирских перевозок. Как видно из представленных в табл. 3.21 данных, указанные предприятия Новосибирского и Инского узла сопоставимы по количеству работающих, полу, возрастной структуре и среднему возрасту работающих. По критериям Стьюдента t мы не получили достоверных различий р > 0,05 в этих возрастных группах.

Социально-медицинская эффективность внедрения «оздоровительных технологий» первичной профилактики неинфекционных заболеваний на базе оздоровительного центра локомотивного депо ст. Новоси- бирск-Гл. оценивалась нами по следующим показателям индикаторов общественного здоровья:

•Общая первичная заболеваемость в абсолютных цифрах и на 1000 соответствующего населения;

•Впервые выявленная заболеваемость в абсолютных цифрах и на 1000 соответствующего населения;

•Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) в случаях и днях на 100 работающих среди локомотивных бригад ст. Но- восибирск-Гл.;

•Частота первичного выхода на инвалидность на 1000 работающих;

•Показатель профессиональной непригодности по состоянию здоровья на 1000 осмотренных (до внедрения и после внедрения);

•Определение удельного веса групп здоровья в динамике по классификации В.А. Кудрина:

Группа I. Здоровые лица, болеющие редко и только острыми заболеваниями не более трех раз в год.

Группа II. Практически здоровые лица, имеющие функциональные отклонения, у которых отсутствует какая-либо хроническая болезнь, снижена иммунологическая резистентность (частые острые заболевания свыше трех раз в год), снижена функция зрения и т.п.

Группа III. Лица, страдающие хроническими заболеваниями в стадии компенсации, а также имеющие некоторые физические недостатки, уродства, значительные последствия травм, не нарушающие, однако, приспособленности к труду и иным условиям жизни.

Группа IV. Лица, страдающие хроническими заболеваниями в стадии субкомпенсации (с физическими недостатками, пороками развития, последствиями травм, со снижением функциональных возможностей организма).

Группа V. Хронические больные в стадии декомпенсации (инвалиды I и II групп).

Кроме того, на заключительном этапе программы исследования эффективность разработанной нами системы «оздоровительных техноло-

103

гий» первичной профилактики неинфекционных заболеваний на базе оздоровительного центра локомотивного депо ст. Новосибирск-Гл. мы оценивали по очень важному, на наш взгляд, показателю профессионального здоровья железнодорожников – уровню качества жизни. Исследование было выполнено в рамках бюджетной темы 039 НИИ терапии СО РАМН «Качество жизни населения и больных терапевтического профиля

вСибири, разработка подходов к его улучшению с учетом индивидуальных, медико-генетических и этнических особенностей».

Воценке качества жизни организованной (трудовой) субпопуляции железнодорожников использовали стандартный опросник общего типа MOS SF-36 (Medical Outcoms Study, США, 1992), который (по данным доступной нам литературы) используется в популяционных исследованиях. Он характеризует физические и психологические компоненты по восьми шкалам:

1) ФФ(pf) – физическое функционирование: отражает степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (ходьба, подъем по лестнице, самообслуживание и т.д.);

2) РФФ (rp) – ролевое физическое функционирование: отражает влияние физического состояния на ролевое функционирование, т.е. на выполнение будничной деятельности;

3) Б (bp) – телесная боль: отражает выраженность болевого синдрома (интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу на дому и вне дома);

4) ОЗ (gh) – общее здоровье: оценка больным состояния здоровья в настоящее время и оценка перспектив лечения;

5) Ж (vt) – витальность: энергичность, подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессилевшим;

6) СФ (sf) – социальное функционирование: определяется степенью,

вкоторой физическое состояние ограничивает социальную активность;

7)РЭФ (re) – ролевое эмоциональное функционирование: предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.);

8)ПЗ (mh) – психическое здоровье: характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций). РФ – ролевое функционирование.

Количественная оценка каждой шкалы выражается в баллах от 0 до 100, причем более высокому качеству жизни соответствует большее количество баллов.

Для проведения популяционного исследования качества жизни в трудовых коллективах нами была выделена группа «практически здоровых» машинистов и помощников машинистов локомотивных бригад локомотивного депо ст. Новосибирск-Гл. в количестве 200 чел. (25 % слу-

104

чайная выборка из 836 машинистов и их помощников, прошедших полную программу профилактических «оздоровительных технологий» на базе оздоровительного центра локомотивного депо), в возрасте 20–59 лет, со стажем работы в данной профессии от пяти лет и более. Средний возраст исследуемых – 34,8±2,1 года.

Исследование качества жизни данной группы (машинистов и помощников машинистов локомотивов) путем добровольного анонимного анкетирования работников в количестве 200 чел. по стандартному опроснику MOS SF-36 (за календарный год внедрения профилактических «оздоровительных технологий») было проведено в два этапа (до и после внедрения) на базе оздоровительного центра локомотивного депо ст. Новосибирск-Гл. Оба этапа данного исследования на базе оздоровительного центра локомотивного депо ст. Новосибирск-Гл. осуществлены сотрудниками цеховой медицинской службы под методическим руководством автора. Оформлено 400 анкет опросника SF-36.

Математическая обработка статистических данных материалов исследования осуществлялась с использованием пакета прикладных программ “SAS” (SAS, Inst, USA), “EPI-INFO”, SPSS V. 10.0. (SPSS, Inc., USA).

Использованный методологический подход на принципе рискометрии с преобладающей оценкой влияния на здоровье эколого-произ- водственных факторов в сочетании с оценкой общего состояния здоровья на основе прогностических критериев функционального состояния организма сыграл заметную роль в качестве объективных предпосылок

оптимизации социально-гигиенического подхода к оценке здоровья организованной (трудовой) популяции для разработки авторской организа-

ционно-функциональной модели первичной профилактики неинфекционных заболеваний (на примере работников железнодорожного транс-

порта).

Нам представлялась перспективной дальнейшая оптимизация концептуальных установок обеспечения профессионального здоровья на основе ряда научных работ, посвященных новой методологии здоровья – теории индивидуального здоровья человека [Щедрина А.Г., 1989], концепции влияния факторов риска на здоровье населения [Лисицын Ю.П., 1989, 2001], здравоцентристской концепции медицины [Пискунов В.А., 1994], научной методологии «заблаговременной» профилактики для обеспечения профессионального здоровья летчиков в авиационной медицине [Пономаренко В.А., 1990; Ступаков Г.П., 1999].

Развитие методической основы организационно-функциональной модели первичной профилактики неинфекционных заболеваний мы связывали с такими направлениями, как:

105

1.Разработка системной концепции здоровья работающего человека (определение понятия «здоровье», его структуры, морфофункционального и психофизиологического субстрата, возможности количественного определения компонентов здоровья) с определенными методическими особенностями:

1.1.Расширение социально-гигиенического системного подхода к понятию «здоровье», отражающего в системе «человек – среда – общество» широкое многообразие производственно-гигиенических, природ- но-климатических, социально-бытовых факторов, влияющих на здоровье, и методологически обеспечивающего возможность нового структурного представления о здоровье как целостной системе.

1.2.Использование в качестве методической основы концепции здоровья теории «функциональной системы», в соответствии с которой здоровье рассматривается как функциональная система организма человека.

1.3.Применение квалиметрических методов оценки для получения количественных характеристик элементов системы «здоровье» с учетом концепции влияния факторов риска на здоровье населения.

1.4.Дифференциация (ранжирование) по уровням здоровья с возможностью количественной оценки и прогнозирования. Ранжирование по уровням здоровья отражает оптимизацию принципов оценки риска по изучаемым элементам системы «здоровье» для предварительной минимизации нарушений путем профилактических мер, объединенных в систему первичной профилактики неинфекционных заболеваний для обеспечения профессионального здоровья железнодорожников.

2.Разработка новых методических средств измерения и укрепления здоровья на основе оптимизированной концепции здоровья работающего человека.

3.Создание информационной базы данных о заболеваемости организованной популяции железнодорожников за долголетний период для формирования отраслевой региональной программы первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний.

4.Разработка и организация «модели» первичной профилактики неинфекционных заболеваний как постоянного «упреждающего» комплекса регулярных оздоровительных технологий для заблаговременного восстановления профессионального здоровья железнодорожников.

5.Разработка современных информационных технологий в качестве прогностических моделей для социально-гигиенического мониторинга здоровья работающего человека в программе первичной профилактики неинфекционных заболеваний – в виде автоматизированной компьютерной системы на основе способов интегральной оценки здоровья человека.

6.Формирование структурных подразделений восстановительной медицины как функционирующих оздоровительных центров для пре-

106

имущественного обслуживания здоровых работников на предприятиях железнодорожного транспорта Западной Сибири.

С точки зрения теории функциональной системы, являющейся, на наш взгляд, наиболее адекватной методической основой для оптимизации концепции здоровья работающего человека, системное возбуждение формирует целенаправленный поведенческий акт (целесообразное поведение), который не заканчивается действием, как это постулирует классическая рефлекторная теория акад. И.П. Павлова, а завершается полезным приспособительным результатом. Полезный результат – это подлинный системообразующий фактор, переводящий неупорядоченное множество компонентов в систему. В соответствии с данной теорией ведущими факторами целенаправленного поведения являются биологические и социальные потребности, которые направляют индивидуума на поиск специальных удовлетворяющих эти потребности факторов внешнего мира и определяют постоянную оценку достигнутого жизненно важного (полезного, положительного) результата. В разрабатываемой нами системной концепции здоровья категория «здоровье» рассматривается как целостное состояние организма человека в неразрывной связи с окружающей его природной и социальной средой. Существующие определения здоровья имеют теоретический характер и не используются на практике только потому, что основной упор в них делают на его физические и психические показатели, рассматривая человека изолированно от среды обитания. Изменившийся в нашем представлении угол зрения на взаимосвязанную систему «человек – среда – общество», с учетом всего многообразия факторов, позволяет дать новое определение понятию «здоровье»: «Здоровье есть процесс свободного функциониро-

вания всех систем организма в условиях взаимодействия с внешней средой». Новизна определения заключается в том, что «здоровье» и «болезнь» не противопоставляются друг другу, а представляются как однонаправленные проявления жизни, но с разными степенями свободы. Следовательно, определение болезни будет следующим: «Болезнь есть процесс ограниченного функционирования системы организма в условиях взаимодействия с внешней средой». В нашем понимании категории «здоровье» реализуется максимально развернутый социально-гигиени- ческий системный подход, поскольку человека рассматривают как часть системы «человек – среда – общество», в связи с этим совместный упор в определении «здоровья» делается не только на его функциях, но и на факте взаимодействия с окружающей средой, отчего предложенное определение становится шире: здоровье рассматривается как свободное многообразное функционирование в условиях внешней среды.

Таким образом, в оптимизируемой концепции здоровья приоритетным является понятие о свободном функционировании всех систем ор-

107

ганизма. На основании расширенного системного подхода к понятию «здоровье» нами оптимизирована структура этого понятия, состоящая из «показателей здоровья» и «факторов здоровья» (по аналогии «характеризующие здоровье» и «конструирующие здоровье»). Отсутствие в определении здоровья антагонизма с понятием болезни позволяет выделить уровни здоровья, которые можно охарактеризовать количественными критериями, позволяющими проводить динамическую оценку здоровья.

К «показателям здоровья» относятся: а) болезнь или дефект развития,

б) уровень и гармоничность физического развития, в) функциональное состояние организма (резервные возможности

основных физиологических систем), г) уровень неспецифической резистентности и иммунной защиты,

д) уровень мотивационных установок здоровья.

В число «факторов здоровья» предложены следующие: а) наследственность, б) образ жизни, в) внешняя среда,

г) уровень культуры общественных отношений, д) уровень доступной медико-санитарной помощи.

Кроме того, в представленной концепции здоровья большое внимание отводится мотивации здоровья [Щетинин А.Н., 1993]. В качестве критерия, проясняющего роль самого человека в укреплении своего здоровья (мотивации поведения), нами рассматривается способность (возможность) человека к осуществлению его основных функций (репродуктивной, трудовой, релаксационной). Чем биологически продолжительнее реализация человеком основных функций, тем длительнее поддерживается высокий уровень здоровья вплоть до глубокой старости. Поэтому для сохранения оптимального уровня здоровья необходимо длительное сохранение реализации всех трех названных основных функций организма. Именно в этом лежит залог здорового долголетия. С нашей точки зрения, мотивация («целеполагание») является осознанной реализацией функций для достижения конкретных целей, механизмы которой по-новому можно объяснить на основе теории функциональной системы. С позиции данной теории биологические и социальные потребности являются ведущими факторами целенаправленного поведения человека. Именно они направляют индивидуума на поиск специальных удовлетворяющих эти потребности факторов внешнего мира и определяют постоянную оценку достигнутого жизненно важного результата. Следовательно, положительный результат целенаправленного поведения может быть получен лишь при условии взаимодействия функционирующей системы «здоровье» человека с внешней (природной

108

и социальной) средой при наличии биологических или социальных потребностей. Мы предложили, учитывая отсутствие общепринятых критериев мотивации, исходя из теории функциональной системы, рассматривать в качестве критерия мотивации здоровья степень реализации основных функций человека, которая накладывает отпечаток на целесообразное поведение индивидуума: с одной стороны, определяемого биологическими и социальными потребностями, а с другой – функциональными возможностями организма. Мотивация появляется тогда, когда создаются условия востребованности реализации функций человека, т.е. создается определенная среда. Объективные предпосылки для возникновения мотивации могут появляться лишь при создании определенной среды, формирующей потребности, другими словами, мотивация – продукт среды. Субъективные предпосылки мотивации определяются психофизиологическими особенностями индивидуума.

Известно, что для человека не существует абстрактного понятия «здоровье». Оно всегда конкретно и выступает перед человеком в виде определенного уровня функционирования для выполнения конкретной задачи или цели. Конкретный уровень мотивации здоровья человека определяется степенью реализации функций. Следовательно, из средства достижения цели – реализация функций, т.е. мотивация здоровья становится необходимым элементом качества жизни. Разный уровень мотивации здоровья определяет разное отношение (мотивационное поведение) людей к укреплению собственного здоровья. Повышению мотивации здоровья человека служит не поиск его болезней, а анализ условий и факторов, исключающих их появление. При этом человек является не пассивным объектом диспансеризации, а активным соучастником профилактических (оздоровительных) технологий. При отсутствии среды, рождающей социальные потребности для возможной реализации функций, у человека отсутствует и мотивация здоровья, которую невозможно развить одними пожеланиями соблюдения принципов так называемого здорового образа жизни.

Разрабатываемая концепция здоровья работающего человека, опирающаяся на систему «человек – среда – общество», способна прояснить соотношение между объективными предпосылками среды (факторами здоровья) и субъективными предпосылками психофизиологического развития индивидуума (показателями здоровья), т.е. определить степень реализации функций и помочь практическими рекомендациями по усилению мотивации здоровья: либо в отношении человека, помогая уточнить и восстановить нарушенную функцию, либо в отношении окружающей среды, определяя её реальные возможности для реализации этих функций.

109

Итак, можно сказать, что здоровье человека является функциональ-

ной системой с обязательным конечным полезным результатом, который определяется мотивационным поведением путем свободной реализации основных функций организма для достижения возникающих потребностей.

Вцелом выдвинутая концепция отражает новый системный подход

ккатегории «профессиональное здоровье», как фактору надежности в системе медицинского обеспечения технологической безопасности, являющийся основой новой стратегии «превентивной» профилактики (охраны здоровья «здорового» работника).

Авторское методологическое понимание понятия «профессиональное здоровье» позволяет дать ему новое определение: «Профессиональ-

ное здоровье есть процесс свободного функционирования всех систем

организма в условиях взаимодействия с производственной средой».

С точки зрения системного подхода к новому понятию определение выглядит следующим образом: «Профессиональное здоровье человека

является функциональной системой с обязательным конечным полезным результатом в виде оптимальной специфической работоспособности, который определяется мотивационным поведением путем сво-

бодной реализации основных функций организма для достижения возникающих производственных потребностей». В более упрощенной формулировке «профессиональное здоровье» – это здоровье человека, обес-

печивающее его специфическую работоспособность.

Эффективность реализации новой методологии профессионального здоровья в виде разработки и организации оздоровительных технологий первичной профилактики неинфекционных заболеваний связывают с категорией «надежности» профессиональной деятельности, определяемой санитарно-гигиеническими особенностями производственной среды и организацией профессионального труда, уровнем мотивации укрепления собственного здоровья работника, оценкой индивидуального здоровья работающих с учетом факторов риска основных неинфекционных заболеваний.

Поэтому, представленная концепция получила наименование функ-

ционально-мотивационной системной концепции здоровья работающего человека. Развиваемая концепция здоровья оптимизирует проблему состояния здоровья человека, как требующую комплексного рассмотрения во взаимосвязи с факторами окружающей среды, степенью соци- ально-экономического развития, особенностями образа жизни, уровнем и доступностью медицинской помощи и культивируемым в обществе отношением к своему здоровью.

Выдвинутая концепция отражает так называемый новый подход к профилактике в международном здравоохранении, который, в частности, означает баланс между индивидуальными профилактическими ме-

110

рами и общественными организованными усилиями по укреплению здоровья и способствует созданию пути, основанному на положительной мотивации людей в соответствии с их желаниями и возможностями воспользоваться преимуществами здорового образа жизни, а не на страхе перед болезнями.

Перспективность выбранного нами направления в профилактической медицине в определенной мере подтверждается появившимися сообщениями о заметно усилившемся интересе к так называемой поведенческой медицине, широко развивающейся в США и решающей одну из важнейших задач профилактической медицины – изменение такого поведения больших групп людей, которое отрицательно влияет на их здоровье. Авторами подчеркивается, что во всех теоретических моделях, объясняющих взаимодействие поведения, связанного со здоровьем, признается факт: знания человека влияют на его поступки. Однако только знаний недостаточно для того, чтобы вызвать изменение поведения. Важную роль играет мотивация человека!

Ведущая роль поведения в патологии и сохранении здоровья является несомненным фактом, причем поведение человека в отношении здоровья зависит на 49–53 % от образа жизни, на 18–22 % – от генетических факторов (наследственности), на 17–20 % – от внешней (экологической) среды, на 8–10 % – от состояния здравоохранения [Лисицын Ю.П., 1989, 1999]. Однако данная формула соотношения долевого вклада в нарушение здоровья более справедлива для индустриально развитых стран Запада, где лучше решаются проблемы экологии и здравоохранения. Более справедливым следует признать долевой вклад экологического фактора в ухудшение здоровья и основных форм патологии в пределах 40–60 % [Лопухин Ю.М., 1991]. В связи с этим содержательное значение понятия «образ жизни» в России отличается от принятого на Западе, поскольку оно содержит не только поведение человека, в частности вредные привычки и т.д., но и объективные факторы окружающей среды (качество атмосферного воздуха, питьевой воды, питания и др.), что объективно ограничивает возможность соблюдения требуемых принципов здорового образа жизни.

Из разработанной авторами концепции вытекает ряд существенных выводов:

1.Методологическое построение концепции определяет возможность создания способов оценки здоровья работающего человека.

2.Методологическое построение концепции определяет возможность создания новых способов укрепления здоровья человека.

3.Концепция постулирует, что повышение мотивации здоровья в первую очередь обусловлено созданием среды, формирующей социальные и биологические потребности.

111

4.Концепция определяет активизацию целесообразного поведения (повышение мотивации здоровья) постановкой конкретных количественных целей перед человеком, способствуя выявлению наиболее слабых элементов в системе «здоровье», определяющих разную степень реализации основных функций, связанную или с функциональными особенностями организма человека, или с условиями реализации («востребованности») функций человека в окружающей среде.

5.Концепция обосновывает, что для постоянного поддержания высокого уровня здоровья у человека должен быть постоянно высокий уровень функционирования – реализации функций, составляющий основу целесообразного поведения.

Выдвинутая концепция здоровья работающего человека способствует обоснованию основного тезиса оптимизируемой системы отраслевого здравоохранения (в частности, на железнодорожном транспорте)

отом, что первичная профилактика хронических неинфекционных заболеваний, является стратегической основой реформируемой системы здравоохранения.

Методологическая новизна представленной концепции позволила создать новый способ интегральной оценки здоровья человека, который предназначен для количественной прогностической оценки уровня здоровья человека в программах первичной профилактики внутренних болезней как критерий динамического наблюдения для выбора оптимального метода профилактики хронических неинфекционных заболеваний [Щетинин А.Н., 1998]. Созданный способ заложил перспективу как изучения и включения в состав системы «здоровье» новых элементов в виде пока не изученных показателей и факторов здоровья, так и разработку новых количественных критериев её элементов и уровней здоровья.

В качестве одного из вариантов современных информационных технологий для мониторинга здоровья человека в профилактических программах на основе представленного способа интегральной оценки здоровья человека была разработана его автоматизированная версия в

виде «Компьютерной системы интегральной оценки уровня здоро-

вья человека для индивидуального прогностического обследования

(КСИОУЗ), представляющая обследуемому лицу итоги интегральной оценки уровня здоровья с прогностическими рекомендациями (рис. 3.8).

112