21. Коринебактерии дифтерии. Классификация, свойства. Основные факторы вирулентности, патогенез. Лабораторная диагностика. Иммунитет. Специфическая терапия и профилактика

Вводные замечания: Род Corynebacterium семейства Corynebacteriaceae.

Морфологические свойства – выражен полиморфизм, чаще имеют вид тонких палочек, расположенных под углом в виде римских цифр Х или V, на концах расположены зерна волютинаГрамположительны. Спор, жгутиков нет, иногда образуют капсулу. При окраске корифосфином в люминесцентном микроскопе зерна волютина дают красное свечение на фоне желто-зеленого тела клетки. Факультативные анаэробы. Безусловно патогенным для человека является только C.diphtheriae – возбудитель дифтерии. Некоторые виды коринебактерий (C.pseudodiphthericum, C.xerosis, C.amycolatum, C.jeikeium, C.urealyticum) входят в состав нормальной микрофлоры кожи и слизистых человека, C.ulcerans, C.pseudotuberculosis патогенны для животных

В зависимости от культуральных и ферментативных свойств различают 3 биологических варианта C.diphtheriae: gravis, mitis и промежуточный intermedius.

Ферментативная ак­тивность. Высокая. Ферментируют глк и мальтозу в образованием кислоты, не разлагают сахарозу, лактозу и маннит. Не продуцируют уреазу и не образуют индол. Продуцирует фермент цистиназу, рпсщепляющую цистеин до H₂S. Образует каталазу, сукцинатдегидрогеназу.

Антигенные свой­ства. О-антигены – термостабильные полисахаридные, расположены в глубине клеточной стенки. К-антигены – поверхностные, термолабильные, сероватоспецифические. С помошью сывороток к К-антигену С.diph. разделяют на серовары(58).

Патогенез(кратко клиника). У входных ворот за счет выделения токсина подавляется фагоцитоз. Развивается фибринозное воспаление, образуется плотно спаянный с подлежащими тканями налет. Токсин распространяется лимфогенным и гематогенным путем. Увеличивается проницаемость сосудов, появляются местные отеки.

Патогенез дифтерии

Дифтерия – это острое инфекционное заболевание, которое проявляется локальным поражением верхних отделов дыхательных путей (фарингит, ларингит и др.), реже - кожи и системными проявлениями (поражением сердца, почек и периферических нервов). Возбудителем дифтерии являются только токсигенные штаммы C.diphtheriae, которые могут встречаться в виде нескольких биотипов: gravis, mitis, intermedius. Нетоксигенные штаммы не способны вызвать дифтерию, однако могут быть причиной гнойно-септических заболеваний.

Источником инфекции являются больные люди и здоровые бактерионосители, обладающие уровнем антитоксических антител, достаточным для нейтрализации действия токсина. Дифтерией могут заболеть лица, не имеющие иммунитета, а также при снижении антитоксина в сыворотках иммунизированных ниже защитной концентрации. C.diphtheriae может передаваться воздушно-капельным или контактно-бытовым путями. Считают, что эффективную роль в колонизации очага поражения микробом играют фермент нейраминидаза и поверхностный корд-фактор.

Токсинообразование у лизогенных штаммов C.diphtheriae связано с инфицированием умеренным бактериофагом - -фагом, который «встраивает» в геном коринебактерий ген дифтерийного токсина, называемый tox-геном. Иногда способность к токсинообразованию обнаруживается также у C.ulcerans и C.pseudotuberculosis, в результате чего описаны случаи дифтериеподобных поражений зева человека, вызванные, в частности, C.ulcerans.

Дифтерийный токсин является белком, состоящим из трех структурно-функциональных доменов: каталитического, трансмембранного и рецептор-связывающего. На основании расщепления под действием трипсина трансмембранный и рецептор-связывающий домены объединяются под общим названием «фрагмент Б», а каталитический – «фрагмент А». Функция фрагмента Б заключается в присоединении к поверхности клетки-мишени, проникновении внутрь клетки, «вставке» трансмембранной части в мембрану клетки для обеспечения проникновения каталитического домена в цитозоль. Результатом взаимодействия фрагмента А с фактором элонгации ЕF-2 является необратимое нарушение синтеза белка с последующей гибелью клетки. Дифтерия встречается только у человека, но для многих животных введение дифтерийного токсина в дозе 100-150 нг/кг массы тела является летальной.

Лабораторная диагностика. Экспрес-диагностика, бактериологический, бактериоскопический, серологический.

Микробиологическая диагностика. С помощью тампона у больного берут пленку и слизь из зева и носа. Для постановки предварительного диагноза возможно применение бактериоскопического метода. Основной метод диагностики — бактериологический: посев на среду Клаубера II (кровяно-теллуритовый агар), на плотную сывороточную среду для выявления продукции цистиназы, на среды Гисса, на среду для определения токсигенности возбудителя. Внутривидовая идентификация заключается в определении био- и серовара. Для ускоренного обнаружения дифтерийного токсина применяют: РНГА(реакция непрямой геммаглютинации) с антительным эритроцитарным диагностикумом , реакцию нейтрализации антител (о наличии токсина судят по эффекту предотвращения гемаггютинации); РИА (радиоиммунный) и ИФА(имунноферментный анализ).

Для выявления tox-гена предложена полимеразная цепная реакция.

Иммунитет После заболевания - стойкий, напряженный антитоксичный иммунитет. Особое значение – образование АТ к фрагменту В. Они нейтрализуют дифтерийный гистотоксин, предупреждая прикрепление последнего к клетке. Антибактериальный иммунитет – ненажняженный, сероватоспецифичен.

Определение напряженности иммунитета к дифтерии

«Золотым стандартом» является реакция нейтрализации токсина в культуре клеток Vero. В России наиболее часто используется реакция пассивной гемагглютинации РПГА с коммерческими тест-системами. В реакции взаимодействуют эритроцитарный дифтерийный антигенный диагностикум (эритроциты с абсорбированным дифтерийным анатоксином) и антитоксические противодифтерийные антитела, присутствующие в сыворотке пациента.

Профилактика.проводят изоляцию и лечение больных, санацию носителей антибиотиками, дезинфекцию в очаге.

Специфическая профилактика – с трех месяцев после рождения детям вводят вакцину АКДС 3 раза с интервалом в 45 дней. Ревакцинация через 1,5-2 года, вводят АКДС, или АДС-М, или АД (адсорбированный дифтерийный анатоксин) по схеме.

Лечение. Основной метод терапии — немедленное введение специфической антитоксической противодифтерийной лошадиной жидкой сыворотки. Ее вводят по методу Безредки (дробно, постепенно увеличивают дозу). Иммуноглобулин человека противодифтерийный для в/в введения.