суставов при ДЦП, а также рекомендации по классификации и выбору тактики лечения. По ИМ классифицируют деформации тазобедренных суставов при ДЦП:

I — норма: ИМ < 10%;

II — сустав, близкий к норме: 10% ≤ ИМ ≤ 15%;

III — дисплазия тазобедренного сустава: 15% < ИМ ≤ 30%; IV — подвывих тазобедренного сустава: 30% < ИМ < 100%; V — вывих тазобедренного сустава: 100%≤ИМ.

ИМ служит одним из важных ориентиров для дальнейших действий: стоит ли только реабилитировать и наблюдать, не пора ли думать об операции, когда проводить следующий рентген-контроль и т.д.

63. Как правильно проводить рентгенографию тазобедренных суставов при ДЦП?

Как правило, при рентгенографии тазобедренных суставов у детей с церебральным параличом требуется так называемая «прямая проекция» (рис. 8), но в некоторых случаях врач может назначить дополнительные варианты обследования со специальными тестами. Для получения качественного и информативного снимка в прямой проекции важно соблюдать несколько правил укладки пациента: ребенок лежит на спине, таз находится в горизонтальном положении (симметрично относительно оси тела), ноги на ширине плеч, надколенники смотрят вверх. При сгибательном положении в тазобедренных суставах необходимо подложить под ноги подушечку так, чтобы

скомпенсировать прогиб в пояснице и устранить наклон таза вперед.

Если ребенок не может самостоятельно сохранять правильное положение при обследовании, важно придерживать его максимально близко к описанным правилам. Это может потребовать участия двух и более человек, но обеспечит более достоверные результаты измерений, которые могут повлиять на тактику дальнейшего лечения и реабилитации.

64. У всех ли детей с ДЦП развивается вывих в тазобедренном суставе?

Нет. Те или иные отклонения в тазобедренных суставах встречаются у многих пациентов с ДЦП, однако лишь у части из них развивается подвывих или вывих. Как правило, риски тем выше, чем тяжелее форма ДЦП (больше уровень GMFCS). По данным разных исследований, подвывих и вывих в тазобедренных суставах встречаются у 90% детей с GMFCS V, 70% — с GMFCS IV, 40% — с GMFCS III и 15% — с GMFCS II.

При GMFCS I этот риск минимален и касается преимущественно пациентов с гемипарезом и определенным типом походки: с ротацией таза, сгибанием, приведением и внутренним поворотом бедра, сгибанием колена и эквинусной установкой стопы (см. вопрос 65). Риск и скорость прогрессирования патологии тазобедренных суставов выше в раннем возрасте, поэтому тщательное ортопедическое наблюдение и реабилитация должны начинаться сразу после постановки диагноза. Главная цель — сохранение стабильных, мобильных и

безболезненных тазобедренных суставов до завершения роста ребенка, когда вероятность ухудшения значительно ниже, а результаты операций, если они потребуются, будут более предсказуемы и стабильны.

65. Как часто нужно контролировать состояние тазобедренных суставов при ДЦП?

Единых общепринятых рекомендаций по срокам и частоте рентгенографии тазобедренных суставов при ДЦП до сих пор нет. Необоснованно частые исследования вредны из-за лучевой нагрузки. При слишком редких — есть риск пропустить ухудшения. В России этот вопрос чаще всего остается на усмотрение ортопеда, поэтому ребенок с ДЦП должен как минимум раз в год посещать данного специалиста. В младшем возрасте, при выраженной спастичности, высоком уровне GMFCS и прогрессирующих деформациях в суставах требуются более частые осмотры. Очень важно сохранять на руках оригиналы всех рентгенограмм (изображений, а не только описания снимков) и приносить их на осмотр ортопеда. Так врач сможет более точно оценить динамику изменений.

Частота рентгенографии определяется индивидуально, в зависимости от уровня GMFCS, возраста ребенка, типа походки и результатов предшествующих обследований. В некоторых странах мира разработаны и внедрены национальные программы скрининга состояния тазобедренных суставов и позвоночника при ДЦП. В них прописаны сроки контрольных осмотров и обследований, а также критерии, когда необходимо

переходить к хирургическому лечению. Результаты осмотров, а также сведения о проводимом лечении заносятся в общий регистр и позволяют оценивать динамику состояния пациента, своевременно отмечать ухудшения и оказывать помощь на раннем этапе. Первой стала шведская программа CPUP. 20 лет применения данной программы в Швеции позволили практически полностью исключить случаи вывихов бедра (с 8% до 0,5%), а также снизить число тяжелых контрактур и сколиоза, унифицировать помощь по всей стране и повысить удовлетворенность пациентов лечением.

В дальнейшем аналогичные рекомендации по скринингу появились в США, Канаде, Австралии6. Несмотря на некоторые различия в деталях, все программы подразумевают более частые осмотры и проведение рентгена при тяжелых формах ДЦП (более высоком уровне GMFCS).

Рекомендации наиболее известных национальных программ скрининга (на английском языке) для специалистов можно найти в приложении для мобильных телефонов HipScreen. Здесь приведем сроки контроля согласно самой программе HipScreen. Эти сроки — ориентир. Окончательное решение о необходимости исследования должен принимать врач на основании результатов осмотра и предыдущих исследований.

Сроки контроля состояния тазобедренных суставов согласно программе HipScreen

Уровень больших моторных функций GMFCS I ● В 2 года* — клинический осмотр.

●В 4 года — клинический осмотр.

●В 6 лет — клинический осмотр.

При подозрении на патологию ТБС при клиническом осмотре — провести рентген ТБС.

При сомнении в уровне GMFCS — следовать рекомендациям для более тяжелого уровня

Уровень больших моторных функций GMFCSII

●В 2 года* — рентген ТБС и клинический осмотр.

●В 4 года — клинический осмотр.

●В 6 лет — рентген ТБС и клинический осмотр.

●В 8 лет — клинический осмотр.

●В 10 лет — рентген ТБС и клинический осмотр. Завершить наблюдение по протоколу, если в 10 лет ИМ ≤ 30%

Уровень больших моторных функций GMFCS III

●С 2* до 8 лет — рентген ТБС и клинический осмотр каждый год.

●С 9 до 16 лет (или возраста закрытия костных зон роста таза) — рентген ТБС и клинический осмотр каждые 2 года.

Завершить наблюдение по протоколу, если зоны роста (Y- образный хрящ) закрыты и ИМ ≤ 30%. Продолжить наблюдение после закрытия зон роста, если присутствует перекос таза в сочетании с прогрессирующим сколиозом

Уровень больших моторных функций GMFCS IV

●С 2 до 3 лет — рентген ТБС и клинический осмотр каждые 6 месяцев.

●С 4 до 11 лет — рентген ТБС и клинический осмотр каждый

год. Увеличьте частоту до 1 раза в 6 месяцев, если до этого ребенок наблюдался в программе менее 24 месяцев, или ИМ увеличился более, чем на 10% за 12 месяцев, или ИМ ˃

30%.

●С 12 до 16 лет (или возраста закрытия костных зон роста таза) — рентген ТБС и клинический осмотр каждый год.

Завершить наблюдение по протоколу, если зоны роста (Y- образный хрящ) закрыты и ИМ ≤ 30%. Продолжить наблюдение после закрытия зон роста, если присутствует перекос таза в сочетании с прогрессирующим сколиозом

Уровень больших моторных функций GMFCSV

●С 2 до 3 лет — рентген ТБС и клинический осмотр каждые 6 месяцев

●С 4 до 11 лет — рентген ТБС и клинический осмотр каждый год. Увеличьте частоту до 1 раза в 6 месяцев, если до этого ребенок наблюдался в программе менее 24 месяцев, или ИМ увеличился более, чем на 10% за 12 месяцев, или ИМ ˃

30%.

●С 12 до 16 лет (или возраста закрытия костных зон роста таза) — рентген ТБС и клинический осмотр каждый год.

Завершить наблюдение по протоколу, если зоны роста (Y- образный хрящ) закрыты и ИМ ≤ 30%. Продолжить наблюдение после закрытия зон роста, если присутствует перекос таза в сочетании с прогрессирующим сколиозом

Гемипаретическая походка IV типа**по классификацииWinters, Gage and Hicks (1987)

●В 2 года* — рентген ТБС и клинический осмотр.

●В 4 года — клинический осмотр.

●В 6 лет — рентген ТБС и клинический осмотр.

●В 8 лет — клинический осмотр.

●В 10 лет — рентген ТБС и клинический осмотр.

●С 12 до 16 лет (или возраста закрытия костных зон роста таза) — рентген ТБС и клинический осмотр каждые 2 года.

Завершить наблюдение по протоколу, если зоны роста (Y- образный хрящ) закрыты и ИМ ≤ 30%. Продолжить наблюдение

после закрытия зон роста, если присутствует перекос таза в

сочетании с прогрессирующим сколиозом

* Или сразу, как только поставлен диагноз ДЦП, если это произошло в более старшем возрасте.

** IV тип походки при гемипарезе: ротация таза, сгибание, приведение и внутренняя ротация бедра, сгибание колена и эквинусная установка стопы. При таком типе походки сохраняется высокий риск прогрессирования деформаций до завершения роста независимо от уровня GMFCS.

Зарубежные программы скрининга ТБС подразумевают, что наблюдение по протоколу может проводить не только ортопед, но и другие специалисты. Чаще всего эту задачу выполняет физический терапевт, регулярно работающий с ребенком и обученный специальной оценке результатов рентгена и осмотра. Если оценку проводит не ортопед, то ребенок должен быть направлен на осмотр к хирургу-ортопеду, если:

●на рентгене ТБС индекс миграции более 30%;

●угол отведения бедра менее 30 градусов;

●выявлены боль или ограничение функции в тазобедренном суставе;

●движения в тазобедренном суставе ухудшились;

●есть асимметрия в движении ТБС с двух сторон (один сустав менее подвижен).

Ортопед более подробно оценивает выявленные изменения и принимает решение о дальнейшей тактике. В программе CPUP был рекомендован следующий алгоритм:

●ИМ < 33%: необходимо продолжить наблюдение и использовать все доступные методы профилактики вывиха бедра;