3.2.2. «Улучшенное положение».

У пациентов без сознания с сохраненным спонтанным дыханием рационально использовать улучшенное положение (Рис. 20).

А Б

В Г

Рисунок 20. Улучшенное положение у пациента без сознания с отсутствием сознания (А-Г последовательность этапов перевода пострадавшего в улучшенное положение).

Целью улучшенного положения является поддержание проходимости дыхательных путей пострадавшего без участия спасателя и профилактика аспирации в случае регургитации желудочного содержимого. Разгибание головы в атланто-затылочном суставе и укладку пострадавшего в улучшенное положение не рекомендуется проводить при наличии признаков повреждения шейного отдела позвоночника. В этом случае необходимо попытаться обеспечить проходимость дыхательных путей выдвижением вперед нижней челюсти и открыванием ротовой полости.

3.2.3. Устройства для соединения источника искусственной вентиляции легких с верхними дыхательными путями пострадавшего.

Для соединения источника вентиляции легких с верхними дыхательными путями пострадавшего используются устройства, позволяющие обезопасить реаниматора и оградить его от непосредственного контакта с дыхательными путями пострадавшего. К таким устройствам относят «ключ-жизни» (Рис. 21) и лицевая маска с клапаном.

Рисунок 21. Использование «ключа-жизни» для проведения искусственной вентиляции легких у пострадавшего.

Для эффективного и безопасного использования лицевой маски с клапаном (Рис. 22) необходимо владение навыком надежного обеспечения проходимости дыхательных путей и параллельного обеспечения герметизации ее с мягкими тканями лица пострадавшего. В противном случае, при отсутствии обеспечения проходимости дыхательных путей, на фоне достаточно эффективной герметизации может произойти попадание воздуха в желудок (при создании в области верхних дыхательных путей – рото-, гортаноглотке – давления, превышающего уровень давления «открытия пищевода», составляющее обычно около 5-8 см вод.ст.) с повышением внутрижелудочного давления, ухудшением венозного притока крови к сердцу, уменьшение растяжимости легких (особенно у детей), а также может вызвать регургитацию с последующей аспирацией желудочного содержимого в дыхательные пути пострадавшего [9].

Рисунок 22. Использование лицевой маски с клапаном для искусственной вентиляции легких пострадавшего.

3.2.4. Средства, используемые для обеспечения проходимости дыхательных путей.

Средства, используемые для обеспечения проходимости дыхательных путей принято подразделять на:

 неинвазивные;

 условно инвазивые;

 инвазивные [11].

3.2.4.1. Неинвазивные средства обеспечения проходимости верхних дыхательных путей.

Неинвазивные устройства обычно не вызывают затруднений при установке даже не профессиональными спасателями. Их использованию могут быть достаточно быстро и качественно обучены люди не обладающие медицинским образованием. Дистальные концы этих устройств при правильном положении локализуются в области перехода рото- в гортаноглотку или в гортани. Они не обеспечивают герметизацию дыхательных путей от пищеварительного тракта (возможны аспирация желудочным содержимым в случае регургитации) и ограничивают возможности вентиляции при необходимости использования высоких уровней инспираторного давления.

К этим устройствам относят орофарингеальные и назофарингеальные воздуховоды (Рис. 23-26). Они используются в качестве временного средства для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей, когда последние подвергаются обструкции, возникающей на уровне корня языка или мягких тканей ротоглотки в результате снижения тонической активности мышц этих анатомических образований на фоне утраты сознания.

Орофарингеальные воздуховоды [15]

Случаи, при которых используют орофарингеальные воздуховоды:

 обеспечение проходимости верхних дыхательных путей у пострадавших без сознания с сохраненным спонтанным дыханием;

 обеспечение проходимости верхних дыхательных путей у пострадавших без сознания с угнетением спонтанного дыхания (выраженная гиповентиляция, апноэ) для проведения ИВЛ через лицевую маску;

 обеспечение проходимости верхних дыхательных путей на фоне проведения ИВЛ в период подготовки к интубации трахеи.

А Б

Рисунок 23. Использование орофарингеального воздуховода для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей (А) и проведения искусственной вентиляции легких методом вдувания (Б).

Подбор размера орофарингеального воздуховода представлен на рисунке 24. Проксимальный конец воздуховода располагают на уровне смыкания резцов верхней и нижней челюсти. Дистальный конец правильно подобранного воздуховода должен достигать угла нижней челюсти.

Рисунок 24. Методика подбора размера орофарингеального воздуховода.

Противопоказаниями к применению орофарингеальных воздуховодов являются:

• наличие у пациента сознания;

• сохранение рвотного рефлекса;

• перелом нижней челюсти;

• травма ротовой полости;

• признаки острого ларинго- или бронхоспазма (или наличии подобных эпизодов в анамнезе).

Методика введения орофарингеального воздуховода (Рис. 25):

• положение пациента — лежа на спине или на боку;

• открывают рот с помощью приема «ножницы» большим и указательным пальцами, заведенными в угол рта;

• тщательно санировать ротовую полость, аспирировать кровь, слюну, слизь, рвотные массы;

• воздуховод вводят, сориентировав его выгнутой стороной к подбородку; затем продвигают за заднюю часть языка и поворачивают на 180° вниз в нужное положение;

• если пациент начинает кашлять, возникают рвотные движения — немедленно удалить воздуховод из ротовой полости.

Осложнения применения орофарингеальных воздуховодов:

• травма дыхательных путей;

• повреждение губ, зубов;

• смещение языка в ротоглотку и обструкция;

• обструкция при применении неправильного размера воздуховода;

• рвота с аспирацией при сохраненном рвотном рефлексе.

Рисунок 25. Методика введения орофарингеального воздуховода.

(А – начальный этап установки воздуховода; Б – окончательная позиция правильно подобранного и установленного воздуховода).

Назофарингеальные воздуховоды [15]

Назофарингеальные воздуховоды показаны при переломах челюстей или невозможности открыть рот (Рис. 26).

Рисунок 26. Использование назофарингеального воздуховода для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей.

Преимущества назофарингеальных воздуховодов:

• возможна установка пациентам в сознании;

• легче переносятся пострадавшими;

• возможно проведение санации;

• не требуют открывания рта;

• могут устанавливаться вслепую.

Методика введения назофарингеального воздуховода:

• определяют необходимый размер назофарингеального воздуховода по расстоянию между носовым ходом и углом нижней челюсти;

• воздуховод покрывают лубрикантом, на слизистую оболочку носового хода наносят препараты с анестезирующим и сосудосуживающим действием (если воздуховод вводится вне состояния клинической смерти);

• воздуховод вводят под нижнюю носовую раковину параллельно нёбу, при этом его срез обращен к перегородке носа;

• при ощущении сопротивления в заднем зеве можно повернуть воздуховод на 60–90°;

• если препятствие не удается преодолеть усилием средней интенсивности, следует применить воздуховод на размер меньше;

• можно также попытаться, подтянув воздуховод на 1–2 см, провести через него в глотку санационный катетер и, если это удалось, далее использовать катетер как проводник.

Противопоказания к установке назофарингеальных воздуховодов:

• нарушении проходимости носовых ходов любой этиологии,

• ЧМТ,

• коагулопатии.

Осложнения вследствие применения назофарингеальных воздуховодов:

• кровотечение,

• травма структур носовой полости

• обструкция при применении воздуховода неправильного размера.