3.2.4.3. Инвазивные средства обеспечения проходимости верхних дыхательных путей.
К инвазивным устройствам, обеспечивающим проходимость дыхательных путей относят эндотрахеальные трубки (Рисунки 36 Б, 37) и коникотомные трубки. Установка этих видов устройств требует профессионального навыка и обычно успешно выполняется подготовленными медицинскими специалистами. Эти устройства позволяют обеспечить надежное и эффективное проведение следующих реанимационных мероприятий:
герметизация дыхательных путей от пищеварительного тракта (защиту от аспирации желудочного содержимого и слизи ротоглотки нижних дыхательных путей пострадавшего);
выполнение санации трахеобронхиального дерева;
проведение искусственной вентиляции легких с высоким инспираторным давлением без значительных утечек вдуваемой газовой смеси в случае необходимости.
Интубация трахеи [15].
Показания к интубации трахеи.
Абсолютные:
СЛР;
Кома с нарушением проходимости верхних дыхательных путей (в том числе при черепно-мозговой травме при итоговой оценке, проведенной посредством использования шкалы ком Глазго, от 8 и менее баллов);
Тяжелый аспирационный синдром;
Тяжелая асфиксия с нарушением проходимости дыхательных путей (интубацию рекомендуют выполнять как можно раньше до развития выраженного отека языка и верхних дыхательных путей);
Относительные:
Шок с признаками дыхательной недостаточности;
Острая дыхательная недостаточность (тяжелая, декомпенсированная);
Отек легких, рефрактерный к другим лечебным действиям;
Эклампсия;
Эпилептический статус;
Тяжелые ожоги (термоингаляционная травма);
Странгуляционная асфиксия
Оборудование для проведения интубации трахеи (Рис. 36):
Ларингоскоп с набором прямых и изогнутых клинков (Рис. 36, А);
Эндотрахеальные трубки (Рис. 36, Б);
Шприц для раздувания манжетки (Рис. 36, В);
Средства фиксирующие эндотрахеальную трубку (Рис. 36, Г) (могут быть использованы марлевая тесьма или лейкопластырь);
Проводник (стилет) (Рис. 36, Д);
Устройства для санации (аспиратор с набором санационных катетеров) (Рис. 36, Е);
Хирургический зажим (Рис. 36, Ж) и несколько средних салфеток;
Саморасправляющийся дыхательный мешок (Рис. 36, З)
Набор масок для проведения неинвазивной вентиляции легких (Рис. 36, И);
Набор воздуховодов (Рис. 36, К);
Устройство для подачи кислорода и переходные шланги (Рис. 36, Л);
Монитор (с возможностью регистрации ЭКГ, SpO2, PetCO2) (Рис. 36, М)
Рекомендации специалистов Европейского Совета по Реанимации в отношении выполнения интубации трахеи при сердечно-легочной реанимации:
Выполнять интубацию трахеи должен спасатель знающий методику манипуляции, имеющий опыт (лучше тот, кто регулярно и рутинно использует эту методику) и уверенность в качественном и безопасном ее проведении.
Желательно, чтобы при проведении интубации трахеи КГК не прерывались. Непродолжительная пауза (желательно не более 5 с) в КГК может потребоваться для проведения интубационной трубки между голосовыми связками.
Возможно отложить попытку интубации трахеи до восстановления спонтанного кровообращения, особенно при непродолжительном времени СЛР в тех случаях, когда причиной клинической смерти стала первичная остановка кровообращения, особенно на фоне ФЖ или ЖТБП. Ни в одном рандомизированном контролируемом исследовании не показало, что интубация трахеи повышает выживаемость после остановки сердца.
После проведения интубации трахеи необходимо проконтролировать правильность установки устройства и выполните его надежную фиксацию (Рис. 36, Г).
Отрицательные эффекты и осложнения, связанные с проведением интубации трахеи в ходе СЛР:
Увеличение пауз между КГК (особенно в случаях трудного дыхательного пути, связанного с анатомическими особенностями пациента).
Эндобронхиальная интубация или смещение эндотрахеальной трубки в один из главных бронхов.
Нераспознанная интубация пищевода — наиболее серьезное осложнение попытки интубации трахеи.
Методики верификации положения эндотрахеальной трубки:
Визуальная. Равномерная экскурсия обеих половин грудной клетки при проведении ИВЛ.
Аускультативная. Определение аускультативных феноменов, возникающих при движении воздуха по бронхам и наполнения легких воздухом при ИВЛ определяемое с обеих сторон (не имеющее значительных различий по интенсивности). Не должны регистрироваться любые звуковые феномены в эпигастральное области, возникающие в инспираторную фазу дыхательного цикла.
Инструментальные методики верификации положения эндотрахеальной трубки:
Капнография. Рекомендована специалистами Международного Согласительного Комитета по Реанимации для подтверждения и постоянного мониторирования положения трахеальной трубки во время СЛР (эта методика применяется также для мониторирования качества СЛР и потенциальной идентификации восстановления кровообращения, определения частоты вентиляции). При отсутствии капнографа рекомендует применять безволновой детектор углекислого газа.
А Б В
Г Д Е
Ж З И
К Л М
Рисунок 36. Оборудование для проведения интубации трахеи.
Рисунок 37. Методика эндотрахеальной интубации под контролем прямой лярингоскопии.
Пищеводный детектор. Проба с отрицательным давлением. Проба основана на различии эластических свойств стенки трахеи и пищевода. После интубации трахеи с помощью устройства внешне похожего на обычный одноразовый шприц в нем и интубационной трубке создается отрицательное давление (Рис. 38). В результате того, что стенки трахеи регидны в устройство поступает газ, находящийся в легких и разряжения в устройстве не образуется. Если трубка расположена в пищеводе, то податливые стенки пищевода блокируют дистальные отверстия интубационной трубки, создавая разряжение пищеводном детекторе.
Рисунок 38. Использование пищеводного детектора для определения положения интубационной трубки.
Ультразвуковая (инструментальная) диагностика положения интубационной трубки Ультразвуковая верификация положения эндотрахеальной трубки является альтернативной методикой в случае невозможности проведения капнометрии.
Критериями, отражающими правильное положение устройства являются, данные отражающие процесс вентиляции легких:
- скольжение в В-режиме;
- признак «морской берег» в М-режиме,
- появление Z-линий (вертикальных гиперэхогенных коротких быстрозатухающих артефактов)
- появление В-линий (вертикальных длинных гиперэхогенных артефактов) (Рис. 39).
А |
В |
Б |
Рисунок 39. Ультразвуковые феномены эффективной вентиляции легких, отражающей правильное положение эндотрахеальной трубки (А – Z-линии, определяемые в В-режиме, Б – В-линиии, В – признак морского берега, регистрируемый в М-режиме) (Заимствованно из [15]).
Наличие этих ультразвуковых феноменов с обеих сторон, отражает эндотрахеальное положение дистального конца трубки. Регистрации этих феноменов с одной стороны отражает смещение эндотрахеальной трубки в главный бронх, а верификация при проведении ультразвуковой диагностики пищевода отражает его интубацию. (Рис. 40).
Рисунок 40. Ультразвуковая картина интубации пищевода. (Супрастернальная позиция. Феномен «двойного пути». Датчик размещен поперечно по средней линии на уровне грудинной выемки с индикатором, обращенным в левую сторону пациента); А – пищевод не визуализируется, Б – ультразвуковая картина интубации пищевода;1 ‒ трахея, 2 ‒ сонная артерия, 3 ‒ пищевод (полость пищевода визуализируется из-за нахождения в нем интубационной трубки), 4 ‒ граница ткань ‒ воздух). [Заимствовано из Зайцев А.Ю., Усикян Э.Г., Дубровин К.В., Светлов В.А. Ультразвук-ассистированная интубация трахеи // Вестник анестезиологии и реаниматологии – 2019 – Т16, No 1 – С 29-34 DOI: 1021292/2078-5658-2019-16-1-29-34.]
Крикотиреотомия [15]
Крикотиреотомия – хирургический метод обеспечения проходимости дыхательных путей, состоящий в рассечении тканей передней поверхности шеи включая перстнещитовидную мембрану (связку) со вскрытием полости гортани на уровне ниже голосовых связок и обычно введением дыхательной трубки в трахею.
Показания:
• неустранимая обструкция гортани (отек, опухоль, травма, инородное тело) выше места перстнещитовидной мембраны;
• отсутствие возможности обеспечения надежной проходимости дыхательных путей посредством интубации трахеи в случаях, когда к последней имеются абсолютные показания (например, невозможность осуществления ларингоскопии из-за обширной челюстно-лицевой травмы, невозможность обеспечения вентиляции и неудачные попытки эндотрахеальной интубации, в том числе при применении специальных средств для интубации трахеи (оптические стилеты, эндоскопы), или при их отсутствии.
Противопоказания:
• обструкция дыхательных путей ниже перстнещитовидной мембраны (стеноз трахеи, опухоли гортани с прорастанием в трахею, сдавление трахеи извне);
• дети младше 12 лет. В связи с повышенным риском повреждения перстневидного хряща и развитием стеноза предпочтительна пункция перстнещитовидной мембраны иглой (12–14 G);
Методики крикотиреотомии
• пункционная с установкой канюли (внутренний диаметр — 4 мм и больше) с/или без манжетки.
• пункционная по Сельдингеру
• хирургической крикотиреотомии с установкой трубок диаметром 6 мм и более с манжетой.
Пункционная крикотиреотомия — подразумевает применение стилета с надетой на него канюлей диаметром от 4 мм с/или без манжеты.
Преимущества методики:
• наборы стерильные и готовы к немедленному применению (Рис. 41);
• простая одномоментная техника, острый стилет позволяет выполнить пункцию без нанесения предварительного разреза кожи скальпелем;
• не требует много времени;
• наличие ограничителей позволяет снизить риск перфорации задней стенки трахеи.
Недостаток — риск повреждения задней стенки трахеи и пищевода.
А Б
Рисунок 41. Средства для пункционной крикотиреотомии без (А) и с (Б) манжетой.
Методика пункционной крикотиреотомии:
1. Разогнуть шею.
2. Эвакуировать воздух из манжеты канюли.
3. Найти перстнещитовидную мембрану и осуществить ее прокол без предварительного надреза кожи (в большинстве случаев).
4. Продвинуть стилет до контакта ограничителя с кожей.
5. Аспирировать воздух для верификации положения канюли в трахее.
6. Снять ограничитель с канюли.
7. Сдвинуть пластиковую канюлю вперед в трахею с одновременным извлечением стилета из ее просвета до щелчка, подтверждающего, что кончик стилета скрылся в просвете канюли.
8. Продвинуть далее канюлю до упора.
9. Удалить металлический стилет.
10. Раздуть манжету трубки до 10 мл.
11. Зафиксировать канюлю на шее.
12. Начать вентиляцию пострадавшего через коннектор.
Крикотиреотомия по методике Сельдингера основана на выполнении пункции перстнещитовидной мембраны с проведением металлического проводника в трахею, расширением отверстия с помощью дилататора с последующим заведением трубки в трахею.
Методика выполнения крикотиреотомии по методике Сельдингера:
1. Разогнуть шею пациента.
2. Обработать поле кожным антисептиком.
3. Если пациент в сознании, выполнить инфильтрацию места пункции и ввести 1% раствор лидокаина в просвет трахеи.
4. Пунктировать перстнещитовидную мембрану, направляя иглу под углом 45° каудально, аспирируя воздух для подтверждения нахождения иглы в просвете трахеи.
5. Завести по игле металлический проводник, после этого удалить иглу из просвета трахеи.
6. Сделать небольшой горизонтальный разрез кожи скальпелем в обе стороны от проводника.
7. Завести дилататор с надетой на него эндотрахеальной трубкой по металлическому проводнику в трахею.
8. Удалить дилататор и металлический проводник из трахеи.
9. Зафиксировать трубку.
Осложнения, возникновение которых возможно при проведении крикотиреотомии по методике Сельдингера:
Ранние:
• кровотечение;
• паратрахеальное положение трубки с развитием респираторной гипоксии, пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы;
• перфорация задней стенки трахеи;
• перфорация пищевода;
• баротравма легких;
• смещение трубки из трахеи с развитием респираторной гипоксии.
Поздние:
• стеноз гортани или трахеи;
• дисфония;
• трахеопищеводный свищ.
Хирургическая крикотиреотомия
Хирургическая крикрикотиреотомия основана на использовании скальпеля для нанесения предварительного разреза кожи и крикотиреоидной мембраны, расширении просвета раны различными способами, введении в трахею бужа с последующим заведением по нему трубки.
Необходимые инструменты для хирургической крикотиреотомии:
• скальпель (Рис. 42, А);
• трахеальный крючок (Рис. 42, Б);
• коникотомическая трубка (диаметр 6-7 мм) на буже (проводнике) (Рис. 42, В);
• одноразовый шприц (Рис. 42, Г);
• тесьма для фиксации крикотирестомической трубки (Рис. 42, Д);
• расширитель трахеотомический (Рис. 42, Е)
|
|
|
|
|
А |
Б |
В |
Г |
Д |
Рисунок 42. Набор для проведения хирургической крикотиреотомии.
Техника выполнения хирургической крикотиреотомии:
1. Встать у левого плеча пациента если реаниматор – правша (Рис. 43, А).
2. Разогнуть голову пациента.
3. Пальпировать гортань 1 и 3 пальцами левой руки (Рис. 43, Б).
4. Зафиксировать перстневидный хрящ, указательным пальцем обозначая предполагаемое место нанесения разреза (Рис. 43, Б).
5. Удерживая скальпель в правой руке под углом 60 градусов к поверхности кожи, сделать одномоментный горизонтальный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц шеи и перстнещитовидной мембраны длинной приблизительно 1,5 см (острая часть лезвия при проведении разреза должна быть обращена к реаниматору и глубина разреза ограничена длиной лезвия) (Рис. 43, В).
6. Используя скальпель как проводник, левой рукой завести в просвет трахеи через образовавшуюся крикотиреостому трахеальный крючок (Рис. 43, Г).
7. Ротировать трахеальный крючок вогнутой стороной книзу (Рис. 43, Д).
8. Осуществить тракцию перстневидного хряща трахеальным крючком каудально для создания максимального просвета крикотиреостомы (Рис. 43, Д).
9. Продолжая тракцию перстневидного хряща левой рукой в каудальном направлении, завести эндотрахеальную трубку через крикотиреостому в полость трахеи на глубину не более 10 см (в случае сопротивления со стороны кожи и мягких проведению эндотрахеальной трубки применить прием ротации) (Рис. 43, Е).
10. Раздуть манжету эндотрахеальной трубки (Рис. 43, Ж).
11. Извлечь проводник из эндотрахеальной трубки (Рис. 43, З).
12. Проверить симметричность вентиляции (Рис. 43, И).
13. Проверить и откорректировать давление в манжете эндотрахеальной трубки с помощью манометра.
А |
Б |
В |
Г |
Д |
Е |
Ж |
З |
И |
Рисунок 43. Техника и этапы выполнения хирургической крикотиреотомии.
Пункция перстнещитовидной мембраны [15].
Пункция перстнещитовидной мембраны чаще используют как временную меру для обеспечения газообмена в пределах не более 30 мин из-за риска развития выраженной гиперкапнии. Показания такие же как и для крикотиреотомии. Противопоказана при полной обструкции дыхательных путей, расположенных выше уровня проведения пункции.
Преимущества перед хирургической крикотиреотомией:
• требуется меньше времени для ее осуществления.
• технически проще;
• меньше риск повреждения трахеи и пищевода;
• не требует разгибания шеи.
Недостатки:
• не защищает от аспирации;
• риск баротравмы при отсутствии свободного выдоха;
• требует применения специального оборудования для вентиляции (Рис. 44, Б);
• не обеспечивает адекватной вентиляции, лишь оксигенацию;
• не обеспечивает окончательного контроля над проходимостью дыхательных путей.
Методика.
В стерильных условиях идентифицируют и пунктируют перстнещитовидную мембрану катетером на игле с присоединенным шприцем под углом 45° в направлении киля трахеи, потягивая на себя поршень (Рис. 44, А). При появлении в шприце воздуха (когда дистальный конец иглы находится в трахее или нижней трети гортани), катетер продвигают по игле в трахею, удаляя иглу. Фиксируют катетер. Начинают подачу кислорода под контролируемым давлением (Рис. 44, Б).
Осложнения пункции и катетеризации перстнещитовидной мембраны:
• баротравма;
• кровотечение;
• неэффективная вентиляция и гипоксемия;
• пневмомедиастинум;
• подкожная эмфизема.
А Б
Рисунок 44. Пункция (А) и подача кислорода кислорода под повышенным давлением в дыхательные пути пострадавшего (Б).
Рекомендации по использованию средств, обеспечивающих поддержание проходимости дыхательных путей и облегчающих проведение вентиляции легких, в ходе осуществления сердечно-легочной реанимации:
В настоящее время не определена оптимальная стратегия обеспечения проходимости дыхательных путей при проведении СЛР. Обычно при проведении реанимационных мероприятий происходит ступенчатое, возрастающее по сложности, последовательное применение методик обеспечения проходимости дыхательных путей и использование средств, позволяющих осуществлять ИВЛ. Какой способ окажется лучше в каждой конкретной ситуации будет зависеть как от особенностей пострадавшего, так и от фазы реанимационных мероприятий (проведение СЛР, постреанимационная интенсивная терапия) и опыта спасателей. Поддержание проходимости дыхательных путей и вентиляция легких проводятся средствами, имеющимися в наличии на месте происшествия при условии, что спасатель имеет опыт или ознакомлен с методикой их применения [2].
В случаях, когда при проведении реанимационных мероприятий по каким-либо причинам дыхание «рот-в-рот», «рот-в нос» или «рот-в рот и нос» не может быть проведено (клинические причины, инфекционная, токсическая настороженность и т.д.) специалисты рекомендуют выполнять КГК до прибытия квалифицированной помощи и соответствующего оборудования. СЛР в таком виде менее эффективна, чем полный ее комплекс с использованием ИВЛ, но увеличивает шансы пострадавшего на благоприятный исход, в сравнении с отказом от проведения и КГК, особенно в условиях первичной остановки кровообращения [2].
В том случае, если в бригаде спасателей отсутствует человек, достаточно опытный для проведения интубации трахеи, приемлемой альтернативой может стать установка с целью обеспечения проходимости дыхательных путей надгортанного воздуховодного устройства. Проведенные исследования показали, что более сложные способы обеспечения проходимости дыхательных путей, такие как интубация трахеи и использование надгортанных воздуховодных устройств, улучшают исходы СЛР. Тем не менее, в настоящее время специалистами Международного Согласительного Комитета по Реанимации рекомендуется применение как эффективных и приемлемых стратегии обеспечения проходимости дыхательных путей и проведения ИВЛ как надгортанные воздуховодные устройства и интубация трахеи, так и ИВЛ с помощью самораздувающегося мешка и лицевой маски [2].