48. Первичный туберкулез (определение, патогенез).

Первичный туберкулез - заболевание, которое может развиться при первом проникновении в организм МБТ. Клиническими формами первичного туберкулеза являются туберкулезная интоксикация, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и первичный туберкулезный комплекс.

См. вопрос 5 (патогенез).

49. Первичный туберкулезный комплекс (определение, патогенез, патоморфология, клиническая, рентгенологическая картина, диагностика, лечение).

Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) – форма туберкулеза, которая характеризуется развитием воспалительных изменений в легочной ткани, лимфангита и поражения внутригрудных лимфатических узлов.

3 компонента специфического поражения при ПТК:

1. Первичный аффект с перифокальной инфильтрацией.

2. Туберкулез регионального лимфатического узла.

3. Связывающая их зона туберкулезного лимфангита.

Возникновение первичного туберкулезного комплекса связывают с высокой вирулентностью возбудителя и значительными нарушениями клеточного иммунитета. Первичный туберкулезный комплекс с поражением легкого и ВГЛУ может развиваться двумя путями.

1. При массивном аэрогенном заражении вирулентными микобактериями туберкулеза в месте их внедрения в легочную ткань возникает первичный легочный аффект в виде ацинозной или лобулярной казеозной пневмонии с зоной перифокального воспаления. Микобактерии туберкулеза с током лимфы проникают в регионарные лимфатические узлы.

2. Лимфогенный ретроградный путь развития. При распространении воспаления из лимфатического узла на стенку прилежащего бронха микобактерии могут проникнуть в легочную ткань и бронхогенным путем.

Патогенез и патанатомия: Первичный туберкулезный аффект в легком большей частью локализуется субплеврально. Он окружен зоной перифокального воспаления, от легочного очага воспалительный процесс распространяется по ходу лимфатических сосудов и располагается в межальвеолярных перегородках, вокруг вен, артерий и бронхов. Лимфангит достигает регионарных лимфатических узлов, в которых также возникает специфическое воспаление с образованием творожистого некроза. Со временем легочной компонент воспаления обызвествляется, образуя очаг Гона.

При ПТК наблюдают распространенные специфические, выраженные параспецифические и неспецифические изменения. При обратном развитии ПТК постепенно рассасывается перифокальная инфильтрация, грануляции трансформируются в фиброзную ткань, казеозные массы уплотняются и пропитываются солями кальция. В лимфатических узлах аналогичные репаративные процессы происходят несколько медленнее и также завершаются образованием кальцинатов. Излечение лимфангита сопровождается фиброзным уплотнением перибронхиальной и периваскулярной тканей.

Различают следующие формы первичного туберкулезного комплекса: бессимптомная, тифоидная, пневмоническая.

Первичный туберкулезный комплекс чаще проявляется подострым или острым началом. Тяжесть состояния зависит от выраженности интоксикационного синдрома, протяженности и характера локального поражения. Температура тела нередко повышается до 38-38,5 °С, беспокоит кашель с мокротой, нередко возникают болевые ощущения в грудной клетке на стороне поражения, связанные с реакцией плевры на процесс в легком. При перкуссии и аускультации легочный компонент первичного комплекса можно обнаружить, если его размеры превышают размеры сегмента. Над зоной туберкулезного воспаления выявляют притупление легочного звука, ослабленное, с усиленным выдохом дыхание. После покашливания можно уловить непостоянные единичные мелкопузырчатые хрипы.

Основанием для дифференциального диагноза являются гиперергические реакции на туберкулин и результаты рентгенологического исследования.

В рентгенологической картине ПТК условно выделяют 4 стадии (по К.В. Помельцову):

1. Пневмоническая стадия – когда тень первичного аффекта сливается с тенью увеличенных ВГЛУ и рентгенологическая картина похожа на пневмонию.

2. Фаза рассасывания или «биполярности» - когда зона перифокального неспецифического воспаления вокруг туберкулезных изменений начинает рассасываться и тень первичного аффекта уменьшается и отодвигается от расширенного корня легкого, вследствие чего на рентгенограмме видны тень легочного очага или фокуса, увеличенные лимфоузлы корня легкого или средостения и связующая «дорожка» между ними.

3. Фаза уплотнения – постепенное уменьшение тени первичного аффекта и увеличенных лимфоузлов, контур тени становится более четким.

4. Фаза формирования очага Гона (кальцинации, петрификации) – когда в области туберкулезного поражения начинают откладываться соли кальция.

Лечение: Противотуберкулезные препараты согласно стандартным режимам.