100. Туберкулез в сочетании с наркоманией (патогенез, патоморфология, клиническая картина, диагностика, лечение).

Длительная алкогольная или наркотическая интоксикация вызывает следующие изменения:

> повреждает альвеолярный эпителий;

> вызывает гибель легочных макрофагов;

> способствует воспалительной инфильтрации стенок бронхов;

> угнетает фагоцитоз;

> уменьшает антителообразование;

> снижает синтез иммуноглобулинов и других факторов неспецифического и специфического иммунитета.

Эти изменения подавляют местные защитные реакции в легких и при инфицировании МБТ создают благоприятные условия для развития специфической воспалительной реакции. Большое значение в возникновении болезни, ее запоздалой диагностике и неадекватном лечении имеют трансформация личности, неадекватная реакция страдающего алкоголизмом больного на ухудшение самочувствия, эйфорическое отношение к болезни.

Тяжесть специфического процесса зависит от степени алкоголизма и наркомании, при этом вид наркотика значения не имеет. Для больных этой группы характерны прогрессирующее течение заболевания с частыми обострениями из-за нерегулярного лечения и неблагоприятный исход туберкулеза органов дыхания. Отрицательное влияние на течение и лечение туберкулеза оказывают и обычные у таких пациентов хронические заболевания печени, а также поражения центральной и периферической нервной системы в виде алкогольной полинейропатии.

У больных хроническим алкоголизмом и наркоманией чаще, чем у других больных, диагностируют остро прогрессирующие и распространенные деструктивные формы, такие как диссеминированный, инфильтративный туберкулез и казеозная пневмония с массивным выделением МБТ.

Высокая частота деструктивных форм туберкулеза у данного контингента больных обусловлена поздним обращением за медицинской помощью. Из-за социальной дезадаптации алкоголики и наркоманы крайне эпидемиологически опасны, поэтому вопрос о принудительном активном выявлении и лечении пациентов этой категории очень важен.

У больных этой категории чаще всего формируется хронический фиброзно-кавернозный туберкулез, как в связи с несвоевременным и поздним выявлением болезни, так и с неполноценным его лечением. Больные, страдающие алкоголизмом и наркоманией, относятся к группе повышенного риска заболевания туберкулезом и должны в обязательном порядке направляться наркологом на профилактическое флюорографическое исследование органов грудной клетки 1 раз в 6 мес.

Лечение

Лечение туберкулеза проводят по общим принципам, но обычно оно малоэффективно из-за отсутствия мотивации к выздоровлению и постоянных нарушений лечебного режима. Перерывы в лечении способствуют быстрому формированию лекарственной устойчивости МБТ.

Проводя химиотерапию, нужно соблюдать осторожность при назначении изониазида, рифампицина, пиразинамида и протионамида пациентам, страдающим алкоголизмом и алкогольным циррозом печени, а также изониазида, этамбутола, фторхинолонов больным, страдающим алкоголизмом и наркоманией, так как у них повышен риск нейротоксических и психотических реакций. В результате совместного токсического действия алкоголя и этамбутола на зрительный нерв внезапно может наступить слепота. Циклосерин противопоказан при алкоголизме и наркомании. Такие больные лучше переносят изоникотиноилгидразин железа сульфат (Феназид*) и рифабутин.

При деструктивных формах туберкулеза химиотерапию сочетают с коллапсотерапевтическими методами лечения.

При получении данных о лекарственной устойчивости МБТ проводят коррекцию режима химиотерапии в соответствии с полученными результатами.

У многих пациентов возникает необходимость проведения комплексной дезинтоксикационной терапии.

В повышении эффективности комплексного лечения большое значение имеет совместная работа фтизиатра и нарколога.

Учитывая неэффективность консервативного лечения туберкулеза у больных алкоголизмом и наркоманией, а также высокую эпидемиологическую опасность, показания к хирургическому лечению возникают часто. Однако в большинстве случаев операции не выполняют из-за отказа пациентов.

В соответствии с законодательством, при многократных нарушениях режима в стационаре или отказе от лечения страдающих алкоголизмом и наркоманией больных туберкулезом с бактериовыделением следует направлять в стационар закрытого типа для принудительного лечения.