83. Перифокальный туберкулезный плеврит (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика).

Перифокальный плеврит развивается в случаях контактного поражения плевральных листков из субплеврально расположенных источников туберкулезного воспаления в легком. Вначале поражение плевры бывает локальным с выпадением фибрина, но затем присоединяется серозный или серозно-фибринозный экссудат.

Клиника:

Перифокальный плеврит начинается подостро с появления боли в груди, сухого кашля, субфебрильной температуры тела. Боль в боку усиливается при кашле, наклоне в противоположную сторону. Иногда боль иррадиирует в плечо, живот. Характерны ограничение подвижности грудной клетки при дыхании на стороне поражения и шум трения плевры. Он сохраняется несколько дней, а затем под влиянием лечения и даже без лечения исчезает. Чувствительность к туберкулину при сухом туберкулезном плеврите высокая, особенно у детей. На рентгенограммах обнаруживают локальные туберкулезные поражения легких. Уплотнение плевральных листков отчетливо определяется лишь на КТ. По мере накопления экссудата боль ослабевает, шум трения плевры исчезает и появляются физикальные, эхографические и рентгенологические признаки экссудативного плеврита.

Экссудат носит серозный характер, в клеточном составе преобладают лимфоциты. МБТ в экссудате, как правило, не выявляются. В случаях, когда накопившийся экссудат не позволяет определить состояние легочной паренхимы, рентгенологическое исследование органов грудной клетки рекомендуется производить немедленно после полной эвакуации жидкости. При этом развитии плеврита в легких можно выявить инфильтративные и деструктивные изменения.

84. Туберкулез плевры (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика, лечение).

Туберкулез плевры возникает лимфогенным, гематогенным или контактным путями. При лимфогенном или гематогенном инфицировании на плевральных листках появляются бугорковые высыпания, а в плевральной полости образуется серозно-фибринозный экссудат. В случаях распада туберкулезных гранулем выпот становится геморрагическим. Контактный путь развития туберкулеза плевры наблюдается при субплевральной локализации туберкулезного воспаления в легком, которое распространяется на плевральные листки. На висцеральной плевре появляются бугорковые высыпания, фибринозные наложения, в плевральной полости возможен выпот. При организации фибрина и грануляций, а также при рассасывании выпота образуются сращения между листками висцеральной и париетальной плевры. Такие сращения особенно выражены в плевральных синусах. Другой вариант контактного пути развития туберкулеза плевры имеет место в случаях прорыва субплеврально расположенных казеозных масс или перфорации легочной каверны в плевральную полость. При этом легкое частично или полностью спадается и развивается острая туберкулезная эмпиема. Одновременное наличие в плевральной полости гноя и воздуха называют пиопневмотораксом.

Клиника:

Туберкулез плевры с экссудативным плевритом у большинства больных в течение 2-3 нед проявляется симптомами интоксикации. Затем температура тела повышается до фебрильной, появляется и нарастает одышка, возникает давящая боль в боку. В раннем периоде до расслоения плевральных листков экссудатом слышен шум трения плевры. По мере накопления жидкости грудная стенка на стороне плеврита начинает отставать при дыхании. В случаях большого выпота сглаживаются межреберные промежутки. Перкуторный звук становится укороченным или тупым, голосовое дрожание и дыхательные шумы ослабевают или исчезают. В периоде рассасывания экссудата, когда плевральные листки начинают соприкасаться между собой, вновь часто определяется шум трения плевры. Очень информативно при экссудативном плеврите рентгенологическое и ультразвуковое исследование. Исчезает прозрачность в области реберно-диафрагмального синуса, и тень жидкости выявляется над диафрагмой. При увеличении объема жидкости обнаруживают в вертикальном положении больного типичную картину затемнения нижних отделов легочного поля с параболической верхней границей. Тень экссудата бывает интенсивной и однородной. При значительном объеме жидкости органы средостения смещаются в противоположную сторону. Свободный плевральный выпот хорошо определяется УЗИ и на КТ. При наличии в плевральной полости воздуха, который может проникнуть в нее через бронхоплевральный свищ или случайно во время плевральной пункции, верхняя граница жидкости остается в горизонтальном положении вне зависимости от положения тела больного (пневмоплеврит, пиопневмоторакс). Во время рентгеноскопии при движениях больного можно видеть колебания жидкости. Степень спадения легкого и сращения между висцеральной и париетальной плеврой четко определяется на КТ.

При отграничении одного или нескольких скоплений жидкости плевральными сращениями образуется осумкованный плеврит - верхушечный, паракостальный, парамедиастинальный, наддиафрагмальный, междолевой. Состояние больных бывает наиболее тяжелым при эмпиеме плевры. Характерны высокая температура тела, одышка, ночной пот. Если экссудат не будет удален из плевральной полости, он может вызвать сдавление органов средостения с легочно-сердечной недостаточностью. В таких случаях возникают показания к срочному удалению жидкости из полости плевры