89. Клапанный спонтанный пневмоторакс при туберкулезе (определение, этиология, патогенез, патоморфология, клиническая картина, лечение).

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС (СП) – состояние, характеризующееся поступление воздуха в плевральную полость, которое возникает спонтанно, как бы самопроизвольно, без повреждения грудной стенки или легкого, в результате которого наступает коллапс легкого. Однако в большинстве случаев при спонтанном пневмотораксе вполне могут установлены как определенная форма патологии легких, так и факторы, которые способствовали его возникновению.

В случаях перфорации туберкулезной каверны в плевральную полость или разрыва легочных булл может возникнуть особо тяжелая и опасная для жизни форма спонтанного пневмоторакса - напряженный, вентильный, клапанный или прогрессирующий пневмоторакс. Он возникает при образовании клапанного легочно-плеврального сообщения в месте перфорации висцеральной плевры. Во время вдоха воздух поступает через перфорационное отверстие в плевральную полость, а во время выдоха клапан препятствует его выходу из полости плевры. С каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается, нарастает внутриплевральное давление, легкое на стороне пневмоторакса полностью коллабируется. В отличие от обычного пневмоторакса, происходит смещение органов средостения в противоположную сторону с уменьшением объема второго легкого. Смещаются, изгибаются и сдавливаются магистральные вены, уменьшается приток крови к сердцу. Опускается и становится плоским купол диафрагмы. Легко возникают разрывы сращений между париетальным и висцеральным листками плевры с образованием гемопневмоторакса. У больных с напряженным пневмотораксом появляются тяжелая одышка, цианоз, изменяется тембр голоса, они ощущают страх смерти. Обычно отмечаются вынужденное сидячее положение и беспокойство, возбуждение больного. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Грудная стенка на стороне пневмоторакса отстает при дыхании, межреберные промежутки сглаживаются или выбухают. Иногда выбухает и надключичная ямка. При пальпации устанавливают смещение верхушечного толчка сердца в противоположную от пневмоторакса сторону, голосовое дрожание на стороне пневмоторакса отсутствует. Может определяться подкожная эмфизема. При перкуссии отмечаются высокий тимпанит и смещение органов средостения, при аускультации - отсутствие дыхательных шумов на стороне пневмоторакса. Изредка повышается температура тела. Рентгенологическое исследование подтверждает и уточняет клинические данные. У больных с напряженным пневмотораксом развиваются острая дыхательная недостаточность и тяжелые расстройства гемодинамики. При отсутствии лечения может быстро наступить смерть.

Лечение. При напряженном пневмотораксе больному необходима экстренная помощь - дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха. Временное облегчение состояния больного может быть достигнуто и более простым способом - введением в полость плевры 1-2 толстых игл или троакара. Этот прием позволяет снизить внутриплевральное давление и ликвидировать непосредственную угрозу жизни больного. Лечение больных с напряженным пневмотораксом желательно проводить в отделениях интенсивной терапии, реанимации или специализированных легочных хирургических отделениях.

Клапанный пневмоторакс – попадание и нарастающее увеличение объема воздуха в плевральной полости, обусловленное развитием клапанного механизма, пропускающего воздух из окружающей среды или легкого в полость плевры, и препятствующего его выходу в обратном направлении. Клапанный пневмоторакс характеризуется резкой болью в грудной клетке, подкожной эмфиземой, учащенным поверхностным дыханием, бледностью кожных покровов с цианотическим оттенком, тяжелым общим состоянием. Типичный вид больного с подкожной эмфиземой характеризуется лунообразным лицом, увеличением объема частей туловища, подкожной крепитацией, гнусавостью речи.

Быстрое и значительное накопление воздуха в плевральной полости может вызвать легочную или сердечную недостаточность и смерть. К поздним осложнениям клапанного пневмоторакса относятся реактивный плеврит и эмпиема плевры.

Диагностика клапанного пневмоторакса включает оценку физикальных изменений, данных рентгенографии легких, плевральной пункции с измерением внутриплеврального давления. Неотложная помощь при клапанном пневмотораксе заключается в дренировании плевральной полости для постоянной аспирации воздуха. В дальнейшем проводится операция, направленная на устранение клапанного механизма.