101. Туберкулез в сочетании с вич-инфекцией (патогенез, патоморфология, клиническая картина, диагностика, лечение).

Одной из основных причин роста заболеваемости туберкулезом в мире является ВИЧ-инфекция. По данным ВОЗ, к концу 2007 г. более 3% населения Земли были инфицированы ВИЧ. В России инфицированность ВИЧ начала расти быстрыми темпами с 1996 г., когда вирус стал распространяться среди наркоманов. К концу 2008 г. в стране было зарегистрировано свыше 400 тыс. больных ВИЧ-инфекцией (308 на 100 тыс. населения). Больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и активного туберкулеза было около 17 тыс. человек. Это более 60% от числа лиц с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, у которых из-за иммунодефицита обычно и развивается туберкулез. Такой значительный процент объясняется высокой инфицированностью населения МБТ и распространением ВИЧ среди наркоманов, т.е. среди лиц группы высокого риска заболевания туберкулезом. По ряду данных, среди больных, вначале инфицированных Mycobacterium tuberculosis, а затем ВИЧ, риск развития туберкулеза составляет 5-10% в год. Обратная последовательность значительно более опасна. При первичном инфицировании ВИЧ туберкулез уже в течение первого года возникает более чем у половины больных.

Клиническая картина и течение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза зависят от стадии ВИЧ-инфекции и иммунного статуса больного. В стадии первичных проявлений репликация ВИЧ при отсутствии антител к вирусу происходит очень активно. Первое транзиторное снижение иммунного статуса регистрируется у больных ВИЧ в среднем через 3 мес после заражения, поэтому у инфицированных МБТ иногда уже через этот срок после заражения возможно заболевание туберкулезом или его обострение. Туберкулез, развившийся в течение 6-7 лет после заражения ВИЧ, протекает без особенностей. Изменения в его течении появляются лишь в периоды значительного снижения иммунного статуса и находятся в прямой зависимости от степени этого снижения. Через 7-8 лет после заражения ВИЧ появляются признаки синдрома приобретенного иммунодефицита и туберкулезный процесс характеризуется склонностью к прогрессированию. Больные на протяжении нескольких месяцев жалуются на периодическое повышение температуры до 39 °С и выше, резкую потливость и слабость. У части больных появляется сухой кашель. Туберкулиновые пробы из-за резкого снижения реактивности становятся неинформативными. На рентгенограммах легких регистрируют гематогенную диссеминацию, иногда с очень мелкими очагами, реже - возникновение полостей распада в легких или обострение процесса во внутригрудных лимфатических узлах. Нередко обнаруживают экссудат в полости плевры. МБТ в мокроте удается обнаружить примерно у 20% больных. Наибольшее диагностическое значение имеет бронхоскопия с бактериологическим исследованием полученного материала. У больных ВИЧ-инфекцией часто возникают внелегочные формы туберкулеза. Типично поражение шейных лимфатических узлов.

Сложность диагностики туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции усугубляется развитием других вторичных заболеваний, также нередко поражающих легкие, в первую очередь цитомегаловирусной и пневмоцистной пневмонии. Эффективность лечения туберкулеза на ранних стадиях ВИЧ-инфекции не отличается от таковой у неинфицированных ВИЧ, такими же остаются принципы и режимы терапии. Антиретровирусные препараты обычно не назначают. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции эффективность лечения туберкулеза зависит от своевременности диагноза и назначения адекватной терапии. Если туберкулез на фоне тяжелого иммунодефицита не был своевременно распознан, происходит генерализация процесса и лечение оказывается неэффективным. Для своевременного выявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных целесообразно выделить лиц с высоким риском заболевания туберкулезом. За ними необходимо динамическое наблюдение фтизиатра. На более поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда развивается иммунодефицит, таким больным необходима химиопрофилактика туберкулеза. Для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных целесообразно следующее: Всех вновь выявленных ВИЧ-инфицированных лиц обязательно осматривает фтизиатр. Он информирует их об опасности туберкулеза, мерах его профилактики и рекомендует незамедлительное обращение для обследования при появлении симптомов, характерных для туберкулеза. При взятии на учет и в дальнейшем 1-2 раза в год ВИЧ-инфицированным производят рентгенографию легких и создают персональный рентгенологический архив. Пробу Манту с 2 ТЕ ставят при взятии на учет, а затем повторяют ее во время динамического наблюдения 2 раза в год с регистрацией результатов в карте диспансерного наблюдения. При вираже или нарастании реакции на туберкулин фтизиатр решает вопрос о назначении противотуберкулезных препаратов. В случаях появления клинических или лабораторных признаков внелегочного туберкулеза проводят необходимые исследования, в первую очередь лучевое и бактериологическое. При выявлении у больных ВИЧ-инфекцией туберкулеза незамедлительно начинают его лечение. Противотуберкулезная терапия при подавленном иммунитете может привести к некоторому восстановлению реактивности организма и временному ухудшению общего состояния больного. Эту вероятность нужно учитывать при решении вопроса о коррекции терапии.

Лечение туберкулеза в поздних стадиях ВИЧ-инфекции основывается на стандартных схемах терапии туберкулеза. Противотуберкулезную терапию при определенных показаниях сочетают с антиретровирусной. При назначении противотуберкулезных препаратов следует учитывать нецелесообразность сочетания рифампицина с антиретровирусными препаратами из группы ингибиторов протеаз, так как они неблагоприятно влияют на метаболизм рифампицина. Следует также иметь в виду усиление нейротоксичности при сочетании некоторых антиретровирусных препаратов с изониазидом, этамбутолом, этионамидом. В комплекс лечебных мероприятий должна быть включена психотерапевтическая помощь.