8. Эпидемиология туберкулеза.

Основными показателями эпидемической обстановки по туберкулезу являются инфицированность, заболеваемость, распространенность и смертность.

Инфицированность - это процент лиц, положительно реагирующих на туберкулин, от общего числа обследованных с помощью пробы Манту. Показатель отражает распространение МБТ среди людей и позволяет оценить размеры резервуара туберкулезной инфекции. Снижение инфицированности зависит от уменьшения числа и массивности источников туберкулезной инфекции. Используют расчетный показатель ежегодного риска инфицирования - процент лиц, у которых при массовой туберкулинодиагностике в текущем году установлено первичное инфицирование МБТ. Обычно повышение показателя ежегодного риска инфицирования предшествует росту заболеваемости туберкулезом.

Заболеваемость - это число впервые выявленных больных активным туберкулезом в течение года на 100 тыс. населения. Показатель позволяет ежегодно оценивать динамику эпидемиологической ситуации и выявлять факторы, влияющие на ее развитие.

Распространенность (болезненность) - это число больных активным туберкулезом на 100 тыс. населения. Число больных активным туберкулезом ежегодно дополняется впервые выявленными и уменьшается за счет клинически излеченных и умерших. Показатель распространенности позволяет судить об изменениях в наиболее опасной части резервуара туберкулезной инфекции.

Смертность - это число лиц, умерших от туберкулеза и его последствий в течение года в расчете на 100 тыс. населения. Показатель смертности от туберкулеза интегрально отражает распространенность этого заболевания, тяжесть его течения, качество выявления, диагностики и лечения больных.

Туберкулез - социально зависимое инфекционное заболевание. Его возникновение и течение тесно связаны с социально-экономическими условиями. Первостепенное значение имеют военные конфликты и бедность населения: экономический кризис, отсутствие нормального жилья, недостаточное или вегетарианское питание, плохие условия быта и труда, чрезмерная плотность населения. Велика отрицательная роль низкого уровня образования, культуры и санитарной грамотности. Серьезное значение имеет состояние преступности и пенитенциарной системы. Важны уровень здравоохранения и доступность медицинской помощи.

9. Клинические методы исследования.

Ухудшение общего состояния может быть ранним проявлением туберкулезной интоксикации. Требует внимания у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом.

Температура может быть нормальной, субфебрильной или фебрильной. Больные обычно переносят повышение температуры легко, часто его не ощущают. Высокая лихорадка гектического типа характерна для милиарного туберкулеза, казеозной пневмонии, эмпиемы плевры. Повышенная потливость является частым проявлением интоксикации. Резко выраженная потливость (симптом «мокрой подушки») бывает при казеозной пневмонии, милиарном туберкулезе и его других тяжелых и осложненных формах.

Похудение чаще обусловлено ухудшением аппетита и метаболическими расстройствами. Небольшое похудение возможно уже на начальном этапе заболевания. Остро прогрессирующее течение болезни, далеко зашедшие формы и осложнения туберкулеза нередко характеризуются выраженным дефицитом массы тела или кахексией.

Кашель на ранних стадиях может отсутствовать. Иногда больные отмечают лишь небольшое покашливание. При прогрессировании туберкулеза кашель усиливается. Бывает непродуктивным и продуктивным. Сухой кашель появляется при сдавлении бронха увеличенными лимфатическими узлами, туберкулезе бронха, смещении органов средостения большим количеством жидкости в случаях экссудативного плеврита. Продуктивный кашель возникает при деструкции легочной ткани, образовании нодуло-бронхиального свища, прорыве в бронхиальное дерево жидкости или гноя из полости плевры. Мокрота в начале заболевания часто отсутствует или отделяется при покашливании в небольшом количестве. Она слизистая, почти бесцветная, гомогенная и не имеет запаха. Устойчивое появление мокроты обычно связано с появлением распада в легочной ткани. Присоединение неспецифического воспаления приводит к усилению кашля и увеличению количества мокроты, которая может приобрести гнойный характер.

Одышка обычно при остром течении легочного туберкулеза и распространенном поражении легких. Является следствием нарастающей туберкулезной интоксикации и постепенного нарушения газообмена в патологически измененной легочной ткани. Прогрессирование специфического процесса может привести к развитию хронического легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности. Часто одышка является первым и основным симптомом таких осложнений, как спонтанный пневмоторакс, ателектаз легкого, тромбоэмболия в системе легочной артерии. При быстром накоплении экссудата в плевральной полости одышка может возникнуть внезапно и быть резко выраженной.

Боль в груди является следствием распространения туберкулезного процесса на париетальную плевру и возникновения плеврита. Возникает и усиливается при дыхании, кашле, резких движениях. Локализация обычно соответствует проекции пораженной части легкого на грудную стенку. При воспалении диафрагмальной и медиастинальной плевры боль иррадиирует в подложечную область, шею, плечо, область сердца. При накоплении плеврального экссудата боль уменьшается и остается тупой до его рассасывания. В случаях острого перикардита, который встречается при туберкулезе, боль чаще тупая, непостоянная. Она уменьшается в сидячем положении больного с наклоном вперед. При появлении выпота в перикарде боль стихает. Внезапная резкая боль в груди возникает при осложнении туберкулеза спонтанным пневмотораксом.

Кровохарканье и легочное кровотечение чаще наблюдаются при инфильтративном, фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе легких. Обычно оно постепенно прекращается, но после выделения свежей крови еще несколько дней откашливаются темные сгустки. Массивные легочные кровотечения могут возникать у больных фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом. При внелегочных локализациях туберкулезного процесса наряду с общими симптомами интоксикации у больных отмечаются и местные проявления заболевания. Однако часто больные с внелегочным туберкулезом, особенно в начальной стадии, не предъявляют никаких жалоб.

Осмотр. Внешний облик известен как habitus phtisicus. Это дефицит массы тела, румянец на бледном лице, блеск глаз и широкие зрачки, дистрофические изменения кожи, длинная и узкая грудная клетка, расширенные межреберные промежутки, острый надчревный угол, крыловидные лопатки. Обращают внимание на физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек. Сравнивают выраженность над- и подключичных ямок, симметричность правой и левой половин грудной клетки, оценивают их подвижность во время глубокого дыхания, участие в дыхании вспомогательных мышц. Отмечают сужение или расширение межреберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления. На пальцах рук и ног обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей в виде выпуклых часовых стекол. У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после вакцинации БЦЖ.

Пальпация позволяет определить тургор, степень влажности или сухости кожи, выраженность подкожного жирового слоя. Пальпируют лимфатические узлы на шее, в подмышечных ямках и паховых областях. Значительное смещение органов средостения можно определить пальпацией по положению трахеи.

Голосовое дрожание лучше проводится над участками уплотненного легкого и над большой каверной с широким дренирующим бронхом. Ослабление голосового дрожания вплоть до его отсутствия наблюдают при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, а также при ателектазе легкого.

Перкуссия позволяет выявить относительно грубые изменения в легких при распространенных поражениях. Важную роль играет перкуссия в диагностике спонтанного пневмоторакса, острого экссудативного плеврита, ателектаза легкого.

Аускультация. При прогрессировании болезни над инфильтрированной легочной тканью может выслушиваться жесткое или бронхиальное дыхание, над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом - амфорическое дыхание. Ослабление дыхания характерно для плеврита, плевральных сращений, пневмоторакса. Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие - при бронхите с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите - шум трения перикарда. Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке являются признаком экссудативного компонента в зоне воспаления, а средне- и крупнопузырчатые хрипы - признаком полости распада или каверны. Для лучшего выслушивания влажных хрипов необходимо перед аускультацией просить больного слегка покашлять. После этого на высоте вдоха над зоной туберкулезного воспаления можно уловить влажные хрипы, которые без использования этого приема услышать нельзя. Отсутствие выраженных изменений при физикальном исследовании не исключает и даже усиливает предположение о возможной туберкулезной этиологии процесса в легких. Положение о том, что при аускультации у больных туберкулезом легких «мало слышно» хорошо известно и давно отмечено корифеями фтизиатрии.