88. Кровотечение (определение, этиология, патогенез, патоморфология, клиническая картина, лечение).

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (гемопноэ, ЛК) – излияние значительного количества крови в просвет бронхов. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное.

Легочное кровотечение – это состояние, при котором больной теряет от 200 до 1000 мл крови в течение 24 часов. При легочном кровотечении кровь откашливается в значительном количестве одномоментно, непрерывно или с перерывами.

Классификация ЛК:

1. 1 степень: кровопотеря до 100 мл (малая), частота дыхания 22 – 24, пульс 80 – 86, АД систолическое нормальное, гемоглобин норма.

2. 2 степень: кровопотеря 100 – 500 мл (средняя, умеренная), частота дыхания 24 – 26, пульс 90 – 96, некоторое снижение систолического АД, гемоглобин на 10 – 15% ниже исходного. Летальность достигает 7 – 30%.

3. 3 степень: кровопотеря более 500 мл (тяжелая, большая), частота дыхания 28 – 30, пульс 110 – 115, систолического АД ниже 90 мм. рт. ст., гемоглобин на 20 – 25% ниже исходного. Большие или профузные кровотечения представляют большую опасность и могут привести к смерти. Летальность достигает 80%. Причинами смерти становятся асфиксия, коллапс, острая постгеморрагическая анемия, аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза, ЛСН.

К ВОЗНИКНОВЕНИЮ ЛЕГОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРЕДРАСПОЛАГАЮТ 3 ФАКТОРА:

1. Морфологические изменения легочной ткани. В зонах пневмофиброза происходит выраженная перестройка сосудистого русла.

2. Гемодинамический фактор – повышение давления в системе легочной артерии до 32 – 40 мм. рт. ст. и более. Хроническая легочная гипертензия способствует аневризматическому расширению сосудов.

3. Нарушения свертывания крови – гипокоагуляция, активация местного фибринолиза. При туберкулезе придают значение фибринолитическому действию продуктов цитолиза МБТ. Некоторое препараты способны вызвать тромбоцитопению (рифампицин, ПАСК, тиацетазон).

У больных туберкулезом легочное кровотечение чаще осложняет инфильтративный и фиброзно-кавернозный туберкулез. Иногда кровотечение возникает при цирротическом туберкулезе или посттуберкулезном пневмофиброзе.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЛК:

1. Чаще наблюдается у мужчин среднего и пожилого возраста.

2. В анамнезе указания на легочную патологию, часто отмечаются дыхательные нарушения и легочная гипоксемия.

3. ЛК начинается с кровохарканья, но может возникнуть внезапно, на фоне хорошего состояния.

4. Алую (при поступлении из бронхиальных артерий) или темную (при поступлении из системы легочной артерии) кровь откашливают через рот (может выделять и через нос) в чистом виде или с мокротой. Кровь пенистая и не свертывается, имеет нейтральную или щелочную реакцию (pH>7,42, проверяется лакмусовой бумажкой). Прожилки крои продолжают отходить с мокротой в течение нескольких дней после остановки ЛК, анемия обычно отсутствует.

5. Начало ЛК – ощущение боли в груди, тепла, жжения, течения «теплой струи», «кипения» в груди. Появляется першение, щекотание в глотке, ощущается солоноватый вкус крови.

6. Больные испуганы, возбуждены, скованы в движениях.

7. Отмечаются бледность, одышка, тахикардия. В легких могут быть обильные разнокалиберные хрипы на стороне поражения, крепитация, а затем – при аспирации крови – с обеих сторон. Используется тихая перкуссия, не показаны приемы с форсированием дыхания.

Каждый больной с легочным кровотечением должен быть экстренно госпитализирован, по возможности в специализированный стационар. Транспортировать больного следует в сидячем или полусидячем положении. Поступающую в дыхательные пути кровь больной должен откашливать. Опасность кровопотери в таких случаях, как правило, значительно меньше опасности асфиксии.

При легочном кровотечении, в отличие от кровотечения из пищевода или желудка, кровь всегда выделяется с кашлем. Алый цвет крови свидетельствует о ее поступлении из бронхиальных артерий, а темный - из системы легочной артерии. Иногда в мокроте, выделяемой больным с легочным кровотечением, могут быть обнаружены кислотоустойчивые бактерии.

Рентгенография в 2 проекциях необходима во всех случаях. Наиболее информативными методами рентгенологического исследования являются КТ и бронхиальная артериография.

Бронхоскопию при легочном кровотечении ранее считали противопоказанной. В настоящее время бронхоскопия стала важнейшим способом диагностики и лечения легочных кровотечений. Сами больные редко чувствуют, из какого легкого или из какой его области выделяется кровь. Только бронхоскопия позволяет непосредственно увидеть источник кровотечения и, как правило, определить бронх, из которого истекает кровь. Выявить источник кровотечения из бронхиальных артерий позволяет бронхиальная артериография. На снимках обнаруживают прямые или косвенные признаки кровотечения. Прямым признаком является выход контрастного вещества за пределы сосудистой стенки. Косвенными признаками легочного кровотечения являются расширение сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация), аневризматические расширения сосудов, сеть анастомозов между бронхиальными и легочными артериями.

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП:

1. Покой. Положение больного должно быть полусидячим, со спущенными ногами (обеспечить упор для них). Для улучшения отхождения мокроты целесообразны периодические повороты.

2. Согревание нижних конечностей грелкой, или опускание в таз с горячей водой.

3. Можно пить небольшими глотками крепкий раствор поваренной соли (1 ст. ложка на 1 стакан воды) – это отвлекает кровь в органы брюшной полости.

4. Не подавлять кашель, так как это ведет к скоплению крови в нижних отделах и повышает вероятность аспирационной пневмонии. Поэтому противопоказано введение наркотиков. Лишь при очень сильном кашле небольшие дозы кодеина.

5. Необходимо успокоить больного. Психотерапия, возможны малые дозы седативных, чтобы не подавлять кашлевой рефлекс.

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП:

1.Госпитализировать (обязательно) больного в специализированный стационар.

2.Уложить больного на сторону, где находится источник кровотечения в легком.

3.Консервативнее методы (медикаментозные):

• Возмещение кровопотери при обильном ЛК (500 – 1000 мл и более) с нарушениями гемодинамики: эритроцитарная взвесь, нативная плазма, свежезамороженная плазма, желатиноль, альбумин, фибриноген, тромбоцитарная масса.

• Повышение свертываемости крови (гемастатические средства): дицинон (этамзилат), викасол.

• Снижение протеолитической активности и уровня протеаз крови: Е-аминокапроновая кислота, контрикал.

• Снижение проницаемости сосудистых стенок: хлорид или глюконат кальция, аскорбиновая кислота.

• Снижение давления в легочной артерии: атропина сульфат, эуфиллин, папаверина гидрохлорид, но-шпа.

• Кислородотерапия под контролем газов крови.

• Искусственная управляемая гипотония: ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад, азаметония бромид, триметофана камсилат, клонидин).

• Антибиотики широкого спектра действия.

4. Полурадикальные методы:

• Наложение искусственного пневмоторакса или пневмоперитонеума. Эффективность методов очень спорна.

• Эндоваскулярная эмболизация ветвей бронхиальной артерии.

• Эндобронхиальные манипуляции: лекарственные или иные воздействия на зону кровотечения через бронхоскоп; Аспирация крови через эндоскоп (особенно жесткий), лаваж холодными солевыми растворами, орошение гемостатическими средствами, введение сосудосуживающих средств в кровоточащий бронх (адреналин 0,1% 1 мл и больше).

• Обтурация (пломбировка) кровоточащих бронхов. Материал: чаще стерильная поролоновая губка в виде шарика, диаметр бронха (тампонада должна быть тугой) – обтуратор не должен находится в устье бронха более 3 суток.

5. Радикальные методы (хирургические операции). Определить оптимальный объем хирургического вмешательства (резекция легкого, пневмонэктомия и др.)