93. Туберкулез периферических лимфатических узлов. Инфильтративная форма (определение, патогенез, патоморфология, клиническая картина, диагностика, лечение).

ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ (ТПЛУ) представляет 43% среди различных видов лимфаденопатий и в структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом составляет 50%. Актуальность проблемы заключается в том, что в 31,6% наблюдений отмечают сочетание туберкулеза периферических лимфатических узлов с другими локализациями специфического процесса, в том числе с туберкулезом органов дыхания и ВГЛУ. Поражение периферических лимфатических узлов обычно возникает в детском возрасте при первичном туберкулезе. Туберкулезом периферических лимфатических узлов чаще заболевают дети. Поражаются в основном шейные и подчелюстные лимфатические узлы, реже - паховые и подмышечные. ТУБЕРКУЛЕЗ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ - это самая распространенная разновидность внелегочного туберкулеза. Это заболевание в большинстве случаев поражает детей, молодых взрослых и женщин, но может встречаться у людей любого возраста и пола. Чаще всего (приблизительно в 70% случаев) туберкулез лимфатических узлов развивается в шейных лимфатических узлах, несколько реже - в лимфатических узлах средостения, подмышечных впадин и паховой области.

СОГЛАСНО ЭВОЛЮЦИОННО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ВЫДЕЛЯЮТ 4 СТАДИИ ТПЛУ:

1. I стадия – начальная пролиферация. При инфильтративной форме увеличение лимфатического узла обусловлено немногочисленными туберкулезными гранулемами и неспецифическим периаденитом.

2. II стадия – казеозная.

3. III стадия – абсцедирующая.

4. IV стадия – свищевая (язвенная).

Патологическая анатомия МБТ, попадая в ткань лимфоузла, вызывают в ней воспалительный процесс: последовательно развитие компонентов воспаления (альтерация, экссудация и пролиферация) наблюдается и при ТБ, но только в первые дни после инфицирования макроорганизма. На последующих этапах происходят лейкоцитарная и фибринозная экссудация, накопление эпителиоидных клеток, появляются гигантские клетки Пирогова―Лангханса. Эпителиоидные клетки вместе с гигантскими образуют бугорки с палисадообразными структурами из лимфоцитов и очагами некроза в центре. Казеозному некрозу может подвергнуться часть лимфоузла или весь узел. В дальнейшем казеозные места кальцинируются либо нагнаиваются и в результате этого образуются свищи. В других случаях обнаруживают большое количество эпителиоидных клеток и клетки Пирогова―Лангханса со слабой наклонностью к казеозному некрозу. Подобная картина может сохраняться долго, несмотря на большие размеры лимфатического узла. Постепенно туберкулезные бугорки подвергаются фибропластическому превращению и развивается склероз.

Инфильтративная форма - при цитологическом исследовании л/у обнаруживается гиперплазия лимфоидной ткани, где могут быть эпителиоидные клетки и клетки Пирогова- Лангханса.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ТПЛУ:

1.Обычно выявляют при обследовании в связи с жалобами на увеличение лимфатических узлов, их болезненность, постепенно нарастающие симптомы интоксикации.

2.У детей поводом для обследования бывает вираж чувствительности к туберкулину.

3.Инфильтративная и казеозная формы сопровождаются повышением температуры тела и другими симптомами интоксикации.

4.На ранних стадиях заболевания лимфатические узлы при пальпации эластичны, подвижны, не спаяны между собой, слегка болезненны, диаметром не более 1 см.

5. По мере прогрессирования ТБ лимфатические узлы увеличиваются до 2 – 4 см в диаметре, развивается периаденит. Кожа над конгломератом лимфоузлов краснеет, появляется флюктуация, а затем образуется свищ с отделяемым в виде казеозных или гнойных масс. При длительном течении в зоне лимфоузлов и вокруг них развивается рубцовая ткань. На коже в области поражения образуются грубые втянутые рубцы.

6. Изменения гемограммы в основном отражают наличие и степень воспалительного процесса (нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитоз, лимфопения; при казеозно-некротическом течении – гипохромная анемия).

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ Из специальных биохимических методов для дифференциальной диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов следует отметить способ определения активности аденозиндезаминазы. Чувствительность способа - 83,5%, специфичность - 82,1%. При постановке реакции Манту с 2 ТЕ ППДЛ положительная проба выпадает у 71,2% пациентов, гиперергическая - у 18,9%. Иммунологическая диагностика позволяет выявить среди лимфаденопатий неясной этиологии в 17,8% туберкулезную природу заболевания. Высокие титры ПТАТ в сыворотке крови и положительный специфический клеточный ответ в РБТЛ - ППД практически всегда свидетельствует об активности туберкулезного процесса независимо от его локализации. Бактериологическая диагностика. При бактериоскопии удаленных лимфатических узлов микобактерии туберкулеза были выявлены в 8,3% случаев, методом посева в 15% случаев и в отделяемом из свищей - в 25%. В диагностике туберкулеза периферических лимфатических узлов большое значение имеет ПЦР. УЗИ • Используют с целью выявления пораженных шейных, подмышечных, паховых и других лимфатических узлов. • При этом уточняют их количество, размеры, толщину капсулы, эхогенность, наличие включений. Лимфография • Выявляет характерные для данной локализации процесса краевые и центральные дефекты наполнения. • Заключительным этапом диагностики является биопсия узла, выполняемая путем пункции тонкой иглой или его удаления.

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ:

1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА.

2. ПУНКЦИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОГО УЗЛА.

3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (УДАЛЕНИЕ).

Режимы лечения, которые являются эффективным при легочном ТБ, обычно оказываются действенными и при ТБ лимфадените. В большинстве случаев применяются следующие режимы терапии:

1. Девятимесячный курс лечения: изониазид, рифампицин и этамбутол в течение первых 2-х месяцев, затем - изониазид и рифампицин на протяжении еще 7 месяцев.

2. Шестимесячный курс лечения: 2 месяца - изониазид, рифампицин и пиразинамид, и 4 месяца - изониазид и рифампицин.

3. Показаниями к хирургическому лечению, которое осуществляют на фоне антибактериальной терапии, являются: абсцедирование лимфатических узлов, длительно незаживающие свищи, вовлечение пораженных лимфатических узлов в рубцы, отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 1,5―2 мес.