9.2. Биологическая терапия

511

Применяют для поддерживающей терапии у больных, страдающих хроническими психическими расстройствами. Удобен для амбулаторного приема. Облегчает реадаптацию и реабилитацию больных. Комбинируется с другими нейролептиками непролонгированного действия.

Средняя доза - 2-10 мг 1 раз в неделю.

При применении препарата могут развиваться экстрапирамидные расстройства. При длительном приеме возможны снижение массы тела, общая слабость, нарушения сна, депрессия.

Бензамиды

Сульпирид (бетамак, догматил, эглонил, sulpiride, abilit, dogmatil, eglonil, nivelan, omperan, suprium, vipral) клинически характеризуется как препарат с «регулирующим» влиянием на центральную нервную систему. Психотропные свойства включают антипсихотическое, тимоаналептическое, снотворное, антипаркинсоническое, транквилизирующее и стимулирующее действие. Специфичный дофаминовый 02-антагонист.

Применяется для купирования тревожных, тревожно-депрессивных, обсессивно-фобических, ипохондрических состояний; психических расстройств, сопровождающихся вялостью, заторможенностью, анергией и адинамией. Как активирующее средство используется при апато-абулических состояниях.

Обычно хорошо переносится. Могут наблюдаться пирамидные расстройства, возбуждение, нарушения сна, повышение артериального давления, нарушения гормональной регуляции. Тормозит двигательную активность желудка и открывает привратник. Оказывает выраженный противорвотный эффект.

Дозировка - 100-1000 мг/сут.

Производные пиримидина и имидазолидинона.

Это группа современных атипичных антипсихотических препаратов. Рисперидон (рисполепт, resperidone, rispolept) - производное бензисоксазола.

Обладает селективной тропностью к серотониновым 5-НТ2- и дофаминовым 02-рецепторам. Основное отличие его от других препаратов - тропность больше к 5-НТ2-, чем к 02-рецепторам и более постепенное связывание Д2-рецепторов. Это позволяет использовать препарат для купирования не только негативной, но и позитивной симптоматики.

Для рисполепта характерна способность купировать явления эмоционально­ волевого дефицита (апато-абулии), устранять аутизацию, коррегировать первичные и вторичные когнитивные нарушения и улучшать познавательные способности. По данным нейрофизиологических исследований, препарат опосредованно стимулирует дофаминэргическую передачу и обмен веществ в головном мозге, устраняет лобно-затылочную диссоциацию биоэлектрической активности, повышая активность фронтальных и префронтальных областей мозга. Помимо препарата выбора для лечения негативных расстройств при шизофрении показан для применения в резистентных к терапии случаях, при лечении аффективных расстройств. Может использоваться для стабилизации настроения без риска инверсии фазы. *

Другие показания: тикозные расстройства, олигофрении и расстройства развития, психические расстройства вследствие соматических заболеваний, СПИД, состояния возбуждения и агрессивности при деменциях, нервная анорексия, обсесивно-компульсивные расстройства, посттравматические стрессовые расстройства.

Побочные эффекты при средних дозах - галакторея, олигоменорея, ортостатическая гипотензия, увеличение интервала О-Т на ЭКГ.

Эффект может наступать при назначении малых доз - 1-4 мг/сут., средние дозировки - 4-8 мг/сут.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

512	Глава 9. Лечение психических расстройств

Сертиндол (серлект, serlect) не имеет сродства к гистаминовым рецепторам, не обладает седативным и антихолинергическим действием (как клозапин). Селективно взаимодействует с 02-дофаминовыми и 5-НТ2а-серотониновыми рецепторами. Препарат выбора для купирования негативной симптоматики.

Дозы - с 4 м г/сут. с повышением по 4 мг ежедневно до эффективной дозировки с 12 мг/сут. Резкое повышение дозы вызывает симптоматическую тахикардию. Период полувыведения препарата - 72 часа - позволяет назначать его 1 раз в сутки и реже. Терапевтический диапазон - 12-24 мг.

Зипразидон (зелдокс, zeldox) воздействует на негативную и позитивную симптоматику. Обладает высоким сродством к дофаминовым 02-рецепторам, и как рисперидон к 5-НТ2а-серотониновым рецепторам антагонист 5-НТ2с- серотониновых рецепторов. Это позволяет эффективно воздействовать на продуктивную симптоматику шизофрении. Препарат является умеренным ингибитором обратного захвата серотонина, норадреналина и дофамина. Относится к совсем атипичным нейролептикам и благодаря его фармакологическим свойствам очень близок к антидепрессантам.

Двукратный прием по 20 мг/сут. связывает 80 % 5-НТ2а-рецепторов. Оптимален прием 2 раза в сутки, так как активны метаболиты.

Терапевтический диапазон - 40-200 мг/сут. Минимальные осложнения и хорошая эффективность при средней дозе 60 мг/сут.

Побочные эффекты нейролептиков и их купирование

Большинство больных переносит побочное действие нейролептиков в легкой степени в виде сухости во рту или тремора. Осложнения терапии антипсихотиками по тяжести осложнений не превосходят другие виды лекарственной терапии.

1.Неспецифическое седативное действие - снижение дозы препарата до оптимальной.

2.Антиадренергическое действие в виде ортостатической гипотонии. Затруднение эякуляции, связанное с блокадой альфа-1-адренорецепторов.

3.Экстрапирамидные расстройства вследствие блокады дофаминовых рецепторов базальных ядер:

а)	Острая дистония в виде внезапного спазма затылочных, ротовых,
	глазодвигательных мышц и мышц туловища. Чаще наблюдается на 1-
	2 неделе лечения. Купируется в/в или в/м введением бензатропина
	(0,5-2 мг) или дифенгидрамина (25-50 мг).
б)	Акатизия - двигательное беспокойство, патологическая неусидчивость.
в)	Паркинсонизм проявляется классической триадой:
	•	гипокинезия,
	•	повышение мышечного тонуса,
	•	•тремор покоя.
	Облегчение при акатизии и паркинсонизме приносят бета-адреноблокаторы
	и антипаркинсонические средства с М-холиноблокирующим действием,
	бензодиазепины;
г)	Поздняя (тардивная) дискинезия развивается при длительном приеме
	нейролептиков (в большей степени зависит не от дозы нейролептика,
	а от периода экспозиции). Ее развитие связывают с постоянной блокадой
	дофаминовых рецепторов базальных ганглиев и нарушением баланса
	между дофаминершческой и холинергической системами. При развитии
	поздней дискинезии следует отменить нейролептик и перейти на
	терапию атипичными антипсихотиками.

4.Побочные эффекты со стороны внутренних органов:

а) кардиотоксическое действие (удлинение интервала О-Т на ЭКГ, желудочковая аритмия):

9.2. Биологическая терапия		513
б)	М-холиноблокирующее действие: тахикардия, сухость во рту, обострение
	глаукомы, задержка мочеиспускания, запоры и кишечная непроходимость:
в)	гепатотоксическое действие;
г)	лейкопения и агранулоцитоз;
д)	аллергические кожные реакции.
	Соматические осложнения чаще возникают у пожилых и ослабленных
	больных.

5.Злокачественный нейролептический синдром. Характеризуется мышечной ригидностью, дистонией, акинезией, мутизмом, оглушением, ажитацией. Вегетативные симптомы - в виде повышения температуры до 41 градусов, потливости, тахикардии, повышения артериального давления. Наблюдается токсическая сыпь, повышение проницаемости сосудистых стенок, печеночная недостаточность. Высока вероятность летального исхода при развитии нейролептического синдрома.

Лечение: немедленная отмена нейролептиков; охлаждение больного; поддержание водно-электролитного баланса и других жизненно-важных функций; симптоматическое лечение гипертермии; противопаркинсонические средства; миорелаксанты; бромокриптин или амантадин; большие дозы ноотропов; гипербарическая оксигенация; гемодиализ, экстракорпоральная гемосорбция и плазмаферез.

Общие правила назначения нейролептиков

Особенности реагирования на нейролептики у разных больных зависят от процессов всасывания, распределения, особенностей фармакодинамики, метаболизма и действия метаболитов.

Учитывая широкий терапевтический эффект нейролептических препаратов, необходимо их титровать до получения терапевтического эффекта. Оптимально начинать в неострых случаях с 1/2 дозы с учетом эффектов кумуляции и увеличивать дозу на каждый 3 день.

Транквилизаторы (анксиолитики)

Снотворные средства, вызывающие сон.

Седативные средства, вызывающие успокоение или уменьшение эмоционального напряжения без снотворного эффекта

Транквилизаторы - успокаивающие средства, не изменяющие сознание. Большинство транквилизаторов оказывает анксиолитическое (устраняющее тревогу) действие, уменьшает нервное напряжение, не влияя на другие функции мозга.

Биологические теории тревоги:

1.теория нарушения вегетативной нервной системы;

2.нейротрасмиттерная теория;

3.ГАМК-теория;

4.серотониновая и норадреналиновая теории;

5.теория роли других нейромедиаторов: эндорфинов, энкефалинов, гистамина, ацетилхолина, аденозина.

Нейроанатомические структуры головного мозга, участвующие в развитии тревоги:

1.Подкорковые отделы - синее пятно, ядра шва, лимбическая система, септогиппокампальный путь, поясная извилина.

2.Кора мозга - лобные и височные отделы.

Механизм действия снотворных и седативных препаратов, транквилизаторов, неразрывно связан с ГАМК. Анксиолитики и транквилизаторы активизируют ГАМК в следующих образованиях: во вставочных нейронах коры полушарий,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

514	Глава 9. Лечение психическихрасстройств

стриарных афферентных путях, миндалевидном теле, голубом пятне, черной субстанции и клетках Пуркинье мозжечка.

Т аблица 1 9

Препараты преимущественно с гипнотическим и анксиолитическим действием

Гипнотики	Анксиолитики
Бензодиазепиновые транквилизаторы:
флуразепам, нитразепам (dalmane)	хлордиазепоксид (lidrium)
темазепам (restoril, signopam)	диазепам (valium, сибазон, relanium)
триазолам (halcion)	альпрозалам (xanax, cassadan)
радедорм (radedorm)	лоразепам (ativan, merllit)
квазепам (cvazepam)	оксазепам (serax)
мидазолам (dormicum)	хлоразепат, клоразепам (tranxene)
эстазолам	бромазепам (bromazepam)
	кетазолам (cetazolam)
	клоназепам (clonazepam)
Небензодиазепиновые препараты:
зопиклон (imovan, ivadal)	мепробомат (equanil)
этинамат (valmid)	гидроксизин (vistaril, atarax)
золпидем (ambien)	буспирон (bu spar)
доксиламин (donormil)	бромокриптин (bromocriptine)

Транквилизаторы представлены преимущественно группой бензодиазепинов, обладающих снотворным, седативным, анксиолитическим, противосудорожным и центральным миорелаксирующим действием. Бензодиазепины отличаются друг от друга мощностью, скоростью инактивирования и выделения из организма.

Бензодиазепины - непрямые агонисты ГАМК. Они воздействуют на канальцы ионов хлора, соединенных с ГАМК-рецепторами. В головном мозге существует 2 подтипа бензодиазепиновых рецепторов - BZ1 и BZ. Наибольшее их количество находится в миндалевидном теле, которое является центром их анксиолитического действия. Бензодиазепины действуют в основном на ретикулярную формацию, снижая восприятие импульсов из чувствительных рецепторов на лимбическую систему и уменьшая эмоциональную окраску; на срединный пучок переднего мозга, с которым ассоциируется чувство награды или наказания; на область гипоталамуса.

Бензодиазепины оказывают влияние на другие нейромедиаторы (катехоламины, серотонин); укорачивают время засыпания, уменьшают количество пробуждений и увеличивают общую продолжительность сна.

При назначении бензодиазепинов учитываются фармакокинетические особенности:

1.скорость всасывания и проникновения в ЦНС (растворимость в жирах),

2.период полувыведения или элиминации,

3.наличие активных метаболитов,

4.период полуэлиминации активных метаболитов.

Пример. Тазепам - период полувыведения 6-8 часов, метаболиты неактивны. Триазолам - период полувыведения 2-4 часа, но активны метаболиты до 7 часов. Лорметазепам - период полувыведения 9 часов, метаболиты неактивны, но при ежедневном приеме препарат незначительно кумулируется.

9.2. Биологическая терапия

515

Бензодиазепины привлекают повышенное внимание в связи с возможным формированием зависимости. Истинная физическая зависимость от бензодиазепинов при употреблении в терапевтических дозах развивается редко, особенно при длительности приема менее 1 месяца. По мнению Р. Шейдера (1998), формирование зависимости при приеме терапевтических доз бензодиазепинов - идиосинкразия. Она наблюдается чаще в случаях сочетанного злоупотребления алкоголем и транквилизаторами (снотворными) больным или его родственниками.

Физическая зависимость и абстинентный синдром свидетельствуют о том. что пациент принимал препараты в дозе, выше терапевтической как минимум в 2-3 раза.

Симптомы абстиненции: тревога, дисфория, онемение конечностей, непереносимость яркого света и громких звуков, тошнота, потливость, мышечные подергивания или судороги.

Правила назначения бензодиазепинов (Р. Baumann, С. Calanca, 1998):

1.Тщательный отбор пациентов.

2.Не прописывать бензодиазепины молодым пациентам.

3.Начинать с максимально малой дозы.

4.Если не наблюдается улучшения в течение 4-6 недель, прекратить лечение.

5.При панических атаках, фобических расстройствах предпочтительно использовать антидепрессанты, при вегетативных симптомах применять бета-блокаторы.

6.Выписывать рецепт на ограниченный период времени.

7.Предпочтение при лечении тревоги бензодиазепинами с длительным периодом полувыведения.

8.Пожилым и соматически ослабленным пациентам назначаются препараты без активных метаболитов.

9.Соблюдать осторожность с пациентами, склонными к зависимости.

10.Постоянное наблюдение за пациентами, получающими бензодиазепины.

Из большой группы транквилизаторов в настоящее время наиболее часто применяются следующие препараты.

Альпрозалам (хапах) - производное бензодиазепина с триазольным кольцом. Основные показания: тревожно-депрессивные, тревожные, невротические состояния с нарушениями настроения, потерей интереса к окружающему, беспокойством, нарушениями сна, соматическими недомоганиями: при

депрессии на фоне соматического заболевания. Средние дозы - 0,5-1 мг.

Диазепам (седуксен, сибазон, relanium, valium) обладает выраженным спазмолитическим, миорелаксирующим, противосудорожным действием. Специфично влияние на вегетативные симптомы. Является препаратом выбора при оказании неотложной помощи. Относительно медленно выводится. Метаболиты активны.

Побочные действия: слабость, вялость, сонливость днем, головные боли и головокружения, кожно-аллергические реакции, атаксия, снижение либидо, парадоксальные реакции в виде усиления тревоги, возбуждения, нарушений сна.

Средние дозы - 5-40 мг. Возможен парентеральный и пероральный прием. Хлоразепат (клоразепам, tranxene) - препарат группы бензодиазепинов с длительным действием. Обладает выраженной анксиолитической активностью, седативным, снотворным, противосудорожным и центральным миорелаксирующим действием. Показания: явления тревоги, тикозные расстройства, депрессивно­

тревожные состояния, предцелириозные расстройства у больных алкоголизмом. Побочные эффекты и противопоказания - общие для бензодиазепинов. Средние дозы - 5-15 мг.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/