7.3. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

259

•эпизодическое со стабильным дефектом, когда между психотическими эпизодами отмечается стойкая негативная симптоматика (эизодическое течение соответствует принятой в отечественной психиатрии симптоматике приступообразного течения);

•эпизодическое ремитирующее, когда отмечаются полные ремиссии между эпизодами (этот вариант течения соответствует принятой в отечественной психиатрии симптоматике периодического течения).

После приступа возможна также неполная ремиссия. Ранее в

отечественной психиатрии данному понятию соответствовали ремиссии «В» и «С» по М. Я. Серейскому, при которых в клинике ремиссии обнаруживаются расстройства поведения, нарушения аффекта, инкапсулированная клиника психоза или невротическая симптоматика. Полная ремиссия соответствует ремиссии «А» по М.Я. Серейскому.

Стойкая негативная симптоматика в период ремиссий (дефект) включает: стертые симптомы продуктивной симптоматики (инкапсуляция), расстройства поведения, сниженное настроение на фоне апатико-абулического синдрома, утрату коммуникаций, снижение энергетического потенциала, аутизм и отгороженность, утрату понимания, инстинктивный регресс.

В детском возрасте достаточно точно данный диагноз может быть поставлен лишь после 2 лет; с 2 до 10 лет преобладают ядерные формы, которые проявляются в несколько иной форме. Параноидные формы описаны с возраста 9 лет. Характерным симптомом шизофрении детского возраста является регресс, в частности регресс речи, поведения (симптом манежной, балетной ходьбы, выбор неигровых предметов, неофобия), эмоционально-волевые расстройства и задержка развития. В качестве эквивалентов бреда выступают сверхценные страхи, бредоподобные фантазии.

Диагностика

Диагноз ставится на основании выявления основных продуктивных симптомов болезни, которые сочетаются с негативными эмоционально-волевыми расстройствами, приводящими к утрате интерперсональных коммуникаций, при общей продолжительности наблюдения до 6 месяцев. Наиболее важное значение в диагностике продуктивных расстройств имеет выявление симптомов воздействия на мысли, поступки и настроение, слуховых псевдогаллюцинаций, симптомов открытости мысли, грубых формальных расстройств мышления в виде разорванности, кататонических двигательных расстройств. Среди негативных нарушений обращают внимание на редукцию энергетического потенциала, отчужденность и холодность, необоснованную враждебность и утрату контактов, социальное снижение. Диагноз подтверждают также данные патопсихологического исследования, косвенное значение имеют клинико-генетические данные об отягощенности шизофренией родственников первой степени родства.

Параноидная шизофрения (F20.0)

Преморбидный фон - часто без особенностей. Инициальный период короткий: от нескольких дней до нескольких месяцев. В клинике этого периода симптомы тревоги, растерянности, отдельные галлюцинаторные включения (оклики), нарушения концентрации внимания. Начало может быть также по типу реактивного параноида или острого чувственного бреда, который первоначально рассматривается как острое транзиторное психотическое расстройство с симптомами шизофрении или шизофреноподобное. Манифестный период - в возрасте от 16 до 45 лет.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

260	Глава 7. Частная психиатрия

Вариантами параноидной шизофрении являются: парафренный с симптоматикой преимущественно систематизированной парафрении; ипохондрический вариант, в котором бред заражения отчетливо связан с содержанием слуховых, обонятельных, соматических галлюцинаций; галлюцинаторно-параноидный вариант, протекающий с синдромом Кандинского-Клерамбо. Особыми вариантами параноидной шизофрении являются аффективно-бредовые варианты, характерные для ремиттирующего течения. К ним относятся депрессивно-параноидный и экспансивно-параноидный варианты. Депрессивно-параноидный вариант начинается обычно как ипохондрический бред, который нарастает до степени громадности, депрессивный аффект является вторичным. Экспансивно-параноидный вариант протекает с клиникой экспансивной парафрении, однако экспансия продолжается меньше, чем идеи величия. Классическая параноидная шизофрения сопровождается политематическим бредом, в котором трудно разделить идеи преследования, отношения, значения.

При параноидной шизофрении возможны все варианты течения (непрерывное, эпизодическое и ремиттирующее), а негативные нарушения в период ремиссии включают в себя заострение характерологических черт, фиксацию апатико-абулической симптоматики, «инкапсуляцию», при которой отдельные симптомы галлюцинаций и бреда обнаруживаются в клинике ремиссии.

П аци ен т О., 3 3 года. В преморбиде -						без особенностей. После окончания
ш колы	и служ бы в		арм ии		п о с т у п и л		в юридический и н с т и т у т				и
успеш но	его	окончил,	р а б о т а л с л е д о в а т е л е м						в приморском городе.
О т ли ч а лс я		служ ебн ы м		р вен и ем		и	высоко		оценивал	внимание
н ач ал ь ств а . Ж е н а т,			и м е е т		ребенка. В период				активн ой	р а б о т ы	по
расследованию банального бы тового правонаруш ения з а м е т и л , ч т о											за
ним с л е д я т		в т у а л е т е		и	в ванной.		Когда	он	к у п а е тс я ,	«п ускаю т
специальны е		газы», о т		к ото р ы х он		засы пал,		и	под э т и м	предлогом

к р а д у т служ ебную докум ен тац и ю . П ы таясь св я за ть собы тия, понял, ч т о э т о выгодно одном у из начальников д л я того, ч то б ы ск р ы ть свои «делишки». С ам с т а л за ним сл е д и ть , но «оказалось, ч т о ничего не м о ж е т п р о ти в о п о с та в и ть «высокому покровительству». В р е з у л ь т а т е

в его квартире, в т о м	числе в	телевизоре,		были	устан овлен ы	«жучки»,
которы е контролировали его		м ы сли,	вклю чали		ж елан и я. Б лагодаря
т а к о й «оперативной	р аботе»,	каж дое	его	дей ств и е и м ы сль		с т а л и

«до сто ян и ем Главного управления». Н аписал до к лад «наверх», но не бы л

п он ят,	« т а к к ак все связаны м е ж д у	собой». В свою очередь	с т а л
с т а в и т ь	подслуш иваю щ ую а п п а р а т у р у	в к а б и н ете начальника,	бы л

задер ж ан в э т о т м о м е н т и п одвер гн ут специальном у расследованию . В психом оторном возбуждении д о ста в ле н в психиатрическую клинику. При госп и тали зац и и м о л ч а л, а в дальн ей ш ем р асск азал, ч т о говори ть

не м ог

в

связи с

п остоян н ы м

к о н т р о л е м

речи а п п ар а тур о й . После

вы хода

из

психоза

через 1 0

дней

бы л

комиссован

и у с т р о и л с я на

р а б о т у

ю ридическим к о н с у л ь т а н т о м ,

однако

по-преж нему

ощ ущ ал

слеж ку

и

к он тр оль

м ы слей .

С т а л

безразличен к

близким,

и до м а

обыкновенно

ничем

не зан и м ался,

часами

конструируя

а п п ар а ту р у

против

слежки. Выходил в специальном

бер ете, в которы й в стр аи в ал

микросхемы

для

«экрана мыслей».

С лы ш и т

голос

п р еследо в ателя ,

которы й

иногда

специальны ми м е т о д а м и

п р о д о лж ае т

п одвергать

ради ац и он н ом у воздействию его и его семью .

7.3. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

261

Диагностика

В манифестном периоде и дальнейшем течении болезни характерны:

1.бред преследования, отношения, значения, высокого происхождения, особого предназначения или нелепый бред ревности, бред воздействия;

2.слуховые истинные и псевдогаллюцинации комментирующего, противоречивого, осуждающего и императивного характера;

3.обонятельные, вкусовые и соматические, в том числе сексуальные, галлюцинации.

Классическая логика развития бреда, описанная V. Magnan, соответствует

последовательности: паранойяльный (монотематический бред без галлюцинаций) - параноидный (политематический бред с присоединением слуховых галлюцинаций) - парафренный. Однако эта логика не всегда отмечается, возможно развитие острой парафрении и отсутствие паранойяльного этапа.

Дифференциальная диагностика

На первых этапах приходится дифференцировать с острыми транзиторными психотическими расстройствами, а далее - с хроническими бредовыми расстройствами и шизоаффективными расстройствами, а также с органическими бредовыми расстройствами.

Острые транзиторные психотические расстройства могут протекать с продуктивными и негативными симптомами шизофрении, однако эти состояния кратковременны и ограничены сроком около двух недель с высокой вероятностью спонтанного выхода и хорошей чувствительностью к нейролептикам. Эта рубрика, между тем, может рассматриваться как «косметическая» на этапе манифестного психоза при параноидной шизофрении.

Хронические бредовые расстройства включают монотематический бред, если слуховые галлюцинации встречаются, то они чаще истинные. К этой группе относятся те варианты бреда, которые принято было называть паранойяльными (любовный бред, бред реформаторства, изобретательства, преследования).

При шизоаффективных расстройствах бредовые нарушения являются вторичными от аффекта, и аффект (маниакальный, экспансивный, депрессивный) продолжается дольше, чем бред.

При органических бредовых расстройствах часто присутствуют экзогенные симптомы. С помощью неврологических, нейропсихологических и объективных методов исследования удается выявить основное органическое заболевание головного мозга. Кроме того, изменения личности при таких расстройствах имеют специфическую органическую окраску.

Терапия

До настоящего времени считается, что лечение острого манифестного психоза при параноидной шизофрении лучше начинать с дезинтоксикационной терапии, а также с нейролептиков. Наличие в структуре психоза депрессивного аффекта заставляет применять антидепрессанты, но экспансивный аффект может купироваться не только тизерцином, но и карбамазепином и бетаблокаторами (пропранолол, индерал). Начало параноидной шизофрении в юношеском возрасте обычно сопровождается неблагоприятным течением, поэтому нарастание негативных расстройств можно предотвратить инсулинокоматозной терапией, малыми дозами рисполепта (до 2 мг) и других нейролептических препаратов. При остром психозе дозы рисполепта наращивают до 8 мг. В качестве поддерживающей терапии применяют нейролептики-п|юлонги, а при наличии в структуре психоза аффекта - карбонат лития. Терапия строится либо по принципу влияния на ведущий синдром, который избирается как «мишень» терапии, либо по принципу комплексного воздействия на сумму симптомов.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

262	Глава 7. Частная психиатрия

Начало терапии должно быть осторожным во избежание дискинетических осложнений. При резистентности к терапии нейролептиками применяют монолатеральную ЭСТ, при этом наложение электродов зависит от структуры ведущего синдрома. Поддерживающая терапия осуществляется в зависимости от особенностей клиники приступа: либо нейролептиками-пролонгами (галоперидолдепо, лиорадин-депо), либо нейролептиками в сочетании с карбонатом лития.

Гебефреническая шизофрения (F20.1)

В преморбиде нередки расстройства поведения: антидисциплинарное, асоциальное и криминальное поведение. Часты диссоциативные черты личности, раннее половое созревание и гомосексуальные эксцессы. Это часто воспринимается как искажение пубертатного криза. Начало чаще всего охватывает возраст 14-18 лет, хотя возможна манифестация и более поздней гебефрении. В дальнейшем, в манифестном периоде, характерна триада, включающая феномен бездействия мыслей, непродуктивную эйфорию и гримасничанье, напоминающее неконтролируемые тики. Стилистика поведения характеризуется регрессией в речи (нецензурная речь), сексуальности (случайные и аномальные половые связи) и в других инстинктивных формах поведения (поедание несъедобного, бесцельная дромомания, неряшливость).

П ац и ен т А., 2 0 л е т . В п одростковом			в о зр асте	о т л и ч а л с я		несносным
поведением. Внезапно и без		видимы х	причин в с т у п а л в к о н ф ли к т				с
друзьям и	и р о д и т е л я м и , ночевал в подвалах,			у п о т р е б л я л гаш иш			и
сп и ртн ое,	с т а л воровать .	С т р у д о м	окончив	9	классов,	переш ел	в
училищ е,	к ото р ое не смог	окончить, поскольку			п опал	под суд	за

хулиганство . После возвращения домой р еш и л образум иться, п оступ и л на р а б о т у . Но его вним ание п ри влекла некая девуш ка, котор ой он с т а л о к а зы в ать стр ан н ы е знаки внимания. Она р а б о т а л а в больш ом суп ер м ар к ете, и Л. с т а л за х а ж и в а ть к ней по вечерам. В стр еч а я ее, А. громко говорил и у п о т р е б л я л нецензурны е выраж ения, п левался, т е м сам ы м ее к ом п р ом ети р уя, но когда она е м у на э т о у к а за ла , р азб и л ви три ну и разбросал в магазине т о в а р ы К т о м у ж е он с т а л неряш ливым

и совершенно	не м ы лся,	говорил много, но	без	всякого	см ы сла и без
ц ен тр аль н о й	идеи, речь	п ерем еж й л т и р а д	а м и	«модных	выражений'',

котор ы е черп ал у «новых русских». О б р ати лся к м илиционеру с просьбой сопровож дать его в р е с т о р а н д ля охран ы а когда т о т о т к а за л с я , в ст уп и л в драку. Р а б о т у забросил и ж и л на свалке недалеко о т м агази н а возлюбленной. Но э т о его совершенно не см ущ ало, поскольку он пребы вал в постоянной эйфории. За э т о время он соверш ил несколько к р аж и бы л пойман, когда у к р а л у ребенка п а к е т с леденцам и . При госпитализации дураш ливо смеялся, гримасничал, в речи - те м а ти ч е ск о е соскальзывание.

Диагностика

Вструктуре гебефренного синдрома выявляются:

1.двигательно-волевые изменения в виде гримасничанья, дурашливости, регресса инстинктов, немотивированной эйфории, бесцельности и нецеленаправленности;

2.эмоциональная неадекватность:

3.формальные паралогические расстройства мышления: резонерство и разорванность;

4.неразвернутые бред и галлюцинации, которые не выступают на первый план и носят характер включений.

Течение чаще непрерывное или эпизодическое с нарастающим дефектом.

Вструктуре дефекта - формирование диссоциальных и шизоидных черт личности.