6.2. Расстройства личности

149

Двойная ориентировка возможна и при зависимости от компьютерной игры, когда пациент считает себя собственно собой и называет реальное место и время, но одновременно обозначает личность, место и время персонажа компьютерной игры, в которой он существует последнее время.

Особые состояния сознания включают психосенсорные расстройства в виде дереализации, деперсонализации на фоне сужения сознания.

Исключительные состояния сознания включают патологическое опьянение и патологический аффект.

Патологическое опьянение - суженное состояние сознания, отмечающееся при употреблении минимальной дозы алкоголя, агрессия или другие немотивированные поступки с последующей амнезией.

П ац и ен т Н., 1 9 л е т . Д о с т а в л е н из	бассейна, где у ч а с т в о в а л в
соревнованиях по подводному плаванию .	В м о м е н т зап лы ва п ы т а л с я

под водой за д у ш и т ь своего соперника. При извлечении из воды в ел себя

н еадек в атн о ,	бросался на			товари щ ей , сры вал		с себя	плавки,
нечленораздельно		кричал.	С остоян и е		ам незировал. При выяснении
о б с т о я т е л ь с т в	оказалось,		ч т о р а н ее		в н утр ен н я я поверхность м аск и
при зап лы ве ли ш ь		насухо	п р о ти р а лась или обм ы валась водой, но					в
э т о т день тр е н е р		пореком ендовал п р о т е р е т ь ее сп и р том . Ранее						Н.
никогда крепкие сп и р тн ы е				н ап и тк и	не п ри н и м ал	и ли ш ь	однаж ды
попробовал пиво.

Патологический аффект - неадекватная сильная реакция на оскорбление, унижение, утрату с суженным сознанием, агрессией, аутоагрессией. Особые этнические изменения сознания (амок, лоу, миррири) также относятся к патологическому аффекту. По описанию этнографов, индийский обычай самосожжения вдов после смерти супруга часто был связан именно с аффективным сужением сознания.

П ац и ен т С.,		3 5 л е т . Н аходился на стац и он ар н о м лечении по поводу
алкогольной		зави си м ости , го то в и лся к выписке. О ж идал	посещ ения
супруги и двух сыновей, к ото р ы е долж ны бы ли п р и е х ать			н а м аш и н е.
О днако	они	попали в аварию и погибли. П осле сообщ ения об э т о м
собы тии	он,	повернувш ись, уб еж ал, у д а р и л случайного прохожего и

порвал на себе одеж ду, нанеся себе зн ач и тель н ы е повреждения.

Выделяют также множественное сознание при многоличностном расстройстве, которое характеризуется переходом личности в иную личность с другими привычками, поведением, именем и амнезией предыдущей личности (подробно описано в главе 7).

6.2. Расстройства личности

Определения

Личность включает характеристики социальных и индивидуальных качеств человека, которые выражаются в его темпераменте, характере, образе его Я, а также способностях. Структура личности оценивается с помощью объективных и субъективных тестов. Ярко выраженные особенности личности называются акцентуациями. Патологические особенности личности (психопатии) включают параноидное и шизоидное расстройство, диссоциальное и эмоционально­ неустойчивое, истерическое и ананкастное, тревожное и зависимое расстройства.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

150	Глава 6. Общая психопатология

История вопроса, норма и эволюция

Первоначальная классификация суммарных характеристик человека была представлена Гиппократом, который выделял сангвинические, холерические, флегматические и меланхолические свойства человека. R. Decart выделил внутренний и внешний план личности. Отдельные темпераменты в дальнейшем связывались с морфологией и строением тела в понятие конституции. В частности,

Е.Kretschmer связывал шизоидные черты личности с астенической конституцией,

ациклоидные - с пикнической. К. Mauz позже описал особую иктаффинную (эпилептоидную или гераклову) конституцию, которую ассоциировал с педантичностью, злопамятностью и подверженностью эпилепсии. Характеристики конституции наиболее тесно связаны с генотипом и гормонами. С. G. Jung выделил экстравертированные свойства личности, погруженной в мир прагматической деятельности, и интровертированные - со склонностью личности к рефлексии и построению внутренних образов. Согласно теории Rosenman-Fridman, разные типы личности могут быть разделены в зависимости от реакции на стресс: тип А характеризуется высоким уровнем значимости социального успеха, доминирования и конкурентности. Он также характеризуется высоким уровнем подверженности сердечно-сосудистым заболеваниям в результате социальных стрессов. Тип В направлен на решение личных или семейных задач, акцент таких личностей связан с гедонистическими установками. Устойчивость к стрессу этого типа значительно выше.

Всвоем развитии личность проходит онтогенетические этапы, соответствующие раннему детству, школьному и подростковому возрасту, зрелости и старости. Однако в результате патологических причин возможно уклонение от нормативной динамики развития личности. В этих случаях может возникать' фиксация личностных черт более раннего онтогенетического периода или регресс к ранним этапам - эти проблемы лучше всего описаны в психоаналитической литературе. В других случаях с самого раннего возраста наблюдаются более яркие характерологические черты, которые, однако, не нарушают социального функционирования, они называются акцентуациями. Впервые эти черты были описаны К. Leonhard в 1968 году. Они относятся к вариантам нормы, хотя в особых условиях среды у таких индивидов возможна особая реакция на стресс. У них могут быть также аномальные формы алкогольного опьянения. Особенности этих личностей в подростковом возрасте описаны А. Е. Личко в 1983 году. Если черты характера, особенности темперамента и проявления способностей вступают в противоречия с окружающей средой, то они определяются как расстройства личности (психопатии). Существуют также описания вариантов деструктивного, отклоняющегося поведения (девиантного): антисоциальное, суицидальное, конформистское, нарцистическое, фанатическое, уклоняющееся, аутистическое и аддитивное (связанное с зависимостью) поведение.

Развитие личности в онтогенезе определяется как психодинамика. Выделяются: психоаналитическая психодинамика, структура личности, стадии

развития личности, феномены личности, типология личности и теории личности, связанные с обучением.

Существуют основные модели психоаналитической психодинамики:

•фрейдовская модель - личность формируется в результате этапов детской психосексуальности;

•модель аналитической психологии С. G. Jung - формирование личности происходит как процесс индивидуации, определяемый как соответствие Я архетипическим культуральным образам;

•индивидуально-психологическая модель A. Adler - динамика личности рассматривается как процесс социализации;

•психосоциальная модель Е. Erikson - существование эволюционных этапов развития личности от рождения до смерти.

6.2. Расстройства личности

151

Кроме того, существуют модели развития личности J. Lacan, К. Homey и эволюционной психологии.

Типология личности описывается ее базисными чертами, внешними и внутренними факторами, измерениями экстраверсии и интроверсии, а также физиологической теорией рангов (J. Price), согласно которой личность занимает определенное место в социальной иерархии в связи с осознанием биологического ранга.

Основными феноменами личности являются процессы самоактуализации, экзистенциального выбора, иерархия целей и гуманистическая направленность основных целей каждой личности. Структура личности состоит из систем психологического благополучия и неблагополучия и выражается как неразрывная связь Я и функциональной конституции. Ядро личности состоит из личностного смысла, самосознания, одаренности, воли, чувств и перцепции. Критериями благополучия и неблагополучия личности являются отношения и реакция на конфликт, лишения, преобладание отрицательных или светлых эмоций, отношение к самоубийству, а также к жизни и смерти. Система позиций верности идеалам Я, стилю жизни, мировоззрение и цели жизни также относятся к критериям благополучия и неблагополучия. Важной составляющей личности являются приемы разрядки и предупреждения отрицательных эмоций и создание положительного смысла жизни.

Соотношение физической (морфологической) конституции и функциональной (психологической) конституции фиксировано в типе телосложения (соматотипе), особенностях мимики и пантомимики, в том числе позе и жесте, вокальных особенностях, вегетатике. Основными типами телосложения являются: астенический (лептосомный), нормастенический (атлетоидный) и пикнический (циклоидный).

В ходе исторической эволюции различные личностные типы получают неравные преимущества в зависимости от направления отбора. S. Freud, например, замечает в связи с обсуждением фигуры президента В. Вильсона, что в США в период военных кризисов на позициях президентов оставались консервативные и соматически отягощенные личности. Аффективно неустойчивые

идиссоциальные личности могут получать временные селективные преимущества в период экономических и политических кризисов. Для каждой эпохи и каждой культуры характерна своя базисная личность. Например, Средневековье у нас ассоциируется с фигурами аскета - монаха и инквизитора, чертами сдержанности

ирелигиозности, а эпоха Просвещения - со свободой самовыражения и энциклопедизмом. В различных этносах базисные личности часто отличаются фундаментально, например, у японцев при неправильном и социально осуждаемом поступке преобладает чувство вины, а у европейцев - чувство стыда.

Методы исследований

Оценка личности может быть субъективной и объективной. Субъективная оценка основана на проективных тестах, например на рисуночном тесте, в котором можно заметить отрицание или принятие негативных черт, тесте Роршаха, тематико-апперцептивном тесте (ТАТ) и тесте незаконченных предложений, который показывает скрытые цели личности. Она также может быть построена на основании субъективного интервью, в котором испытуемый рассказывает о себе. Объективная оценка личности основана на тестировании с помощью оценки MMPI и объективном интервью, включающем оценку личности окружающими. В клинические шкалы MMPI входит определение уровня подверженности ипохондрии и депрессии, истерии и склонности к аномалиям характера, паранояльность и психастеничность, подверженность шизофрении и парафрении, а также уровень мужественности - женственности,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

152	Глава 6. Общая психопатология

экстраверсии - интроверсии. С помощью теста Eysenck можно выявить четыре гиппократических темперамента, уровень стабильности - нестабильности, интроверсии - экстраверсии. Тесты межличностных отношений позволяют оценить проявление личности в социальных коммуникациях. Прямое описание личности возможно также с помощью отологических методов наблюдения.

Психологи выделяют понятие характера, к которому относят типичные для индивида способы и модели поведения, например: скрытность, подчиняемость, застенчивость, самоуверенность, хитрость, авантюризм, беспечность и сообразительность. О характере и темпераменте человека можно судить по поведению, степени выраженности и особенностям его мимики, позы и жеста, а также социальным коммуникациям. В частности, люди беспечные и щедрые легко расстаются со своими вещами, в то время как завистливые и жадные неспособны к искреннему обмену подарками, который является одной из форм социальной коммуникации. Личность имеет три измерения во времени: образ прошлого и модели поведения прошлого, поведение настоящего и будущего, то есть она имеет направленность и установку.

Симптомы и синдромы

Крайним выражением нормальной личности является акцентуация. Выделяются демонстративная, педантичная, застревающая, возбудимая, интровертивная, гипертимная и гипотимная личности. Тип личности предрасполагает индивида к развитию соматоформных (психосоматических) заболеваний.

Для демонстративных личностей характерно стремление быть в центре внимания группы, эксцентричность, склонность к фантазиям, яркое проявление фантазий. Эти люди легко сходятся с другими людьми, иногда поверхностны и лишены глубины чувств. Среди них также преобладают творческие личности, которые высоко ценят мнение окружающих о себе, легко переключаются в своей деятельности, активно вовлекают окружающих в творческий процесс.

С д е т с т в а	я м е ч т а л а	б ы т ь	актр и сой . Когда я	бы ла	м ален ько й	и
приходили	гости , я	просила	о т ц а с т а в и т ь	м е н я	на с т у л	и

р асск азы в ала сти хи , было приятн о, когда на т е б я с м о т р я т . С т о и л о п р о ч и т а т ь книгу - и я уж е бы ла главной героиней, говорила, к ак она, и п р е д с т а в л я л а себя одето й , как она. П о то м я п одр аж ала П угачевой, м о гл а п е ть , как П атр и си я Касс, и ч и т а т ь сти хи , как А х м адули н а . В ш коле, если м н е не говорили, ч т о у м е н я ч т о - т о лучш е, ч ем у других, н астр оен и е п ортилось.

Педантичные личности характеризуются стремлением к пунктуальности, упорядоченности, тревожностью и мнительностью. Они доверчивы и альтруистичны, стремятся к постоянному избеганию неудач, упрямы и принципиальны, исполнительны и всегда доводят намеченное до конца. Предрасположены к язвенному колиту.

Мою учебу		никогда		р о д и т е л и	не	кон троли ровали , т а к		как	я
стр ем и лс я ,		ч то б ы	все было в порядке. П риходилось ч а с т о с и д е т ь						за
урокам и ,	а	п о т о м	в	и н с т и т у т е	за	дом аш н и м и	задан и ям и	ночами.
Н икогда	не	понимал,		как м ож но	п р и готов и ть ся		к эк зам ен у	за один

день. Я начинаю готови ться практически на первой лекции по п р едм ету . П риятно, когда все зар ан ее готово. Не вынош у беспорядок и, если его замечаю , стар аю сь и сп рави ть . Обычно долго копаюсь. Когда собираюсь

к у д а -т о е х а т ь , со став ляю подробный список вещ ей,	п о т о м то ч н о
знаю, как их у к л а д ы в а т ь , ч то б ы они зан яли м ен ьш е м е	с т а .

6.2. Расстройства личности

153

Застревающие личности отличаются фиксацией на одной (моно) идее. Они моралистичны, авторитарны, легко формируют сверхценные и бредовые идеи. Обычно проявляют себя на арене политических идей, в науке являются приверженцами одной идеи на всю жизнь. Для них не характерна девальвация самооценки, и их уверенность в себе может быть разрушена только в результате экстремальных условий. Склонны к мигреням.

Не верю т о м у , ч т о п и ш у т газеты . Если когда-то у м ен я сформировались взгляды, зач ем их м е н я т ь . Все равно все б у д е т т а к , как раньш е. Н ужно п р о д о лж ать б о р оться за правду, ч т о бы ни говорили, все э т о ло ж ь и ф альсиф икации, п одстроено все. С у щ е с т в у ю т и деалы , о т к ото р ы х о т с т у п а т ь нельзя.

Возбудимые личности характеризуются склонностью к внезапным и часто неадекватным эмоциональным вспышкам, гневу или агрессии. Они предрасположены к асоциальным поступкам и употреблению психоактивных веществ. Свои эксцессы объясняют неправильным поведением окружающих. Импульсивный характер носят также желания указанных личностей. Склонны к гипертонической болезни.

Очень т р у д н о сдер ж аться, когда на т е б я не т а к с м о т р я т , прямо в глаза. Д аж е на улице. О т это го одни н еп р и ятн ости , ведь я спраш иваю : т ы чего см отр и ш ь, ч т о т е б е н адо? Х а р а к т е р т а к о й , ч т о п остоян н о в напряж ении, ещ е в д е т с т в е п остоян но дрался, д а и т е п е р ь с л у ч а е т с я , особенно ч а с т о - с ж еной, но она уж е привы кла. Если в и ди т, ч т о я не в духе, не сп ори т.

Интровертированные личности - замкнутые. Обладая богатым внутренним миром, не делятся им с окружающими. Обычно не следят за собой, склонны к абстрактным фантазиям, не способны к сопереживаниям, в трудную минуту совершенно утрачивают контакт с окружающими. Не способны проявить негативные эмоции, обычно отрицают негативное отношение к ним. Имеют высокий риск заболевания раком.

М еня всегда м а л о пон им али и р о д и т е л и , и вообщ е... бы л один друг, и в н ем я т о ж е разочаровался. Б ольш е лю блю одиночество, в з я т ь книж ку

и ли п о с м о т р е т ь телеви зо р . П о м е ч т а т ь и п р е д с т а в и т ь	себе, к ак	бы
все было, если бы... Так п одум аеш ь - и п о лу ч а ется , ч т о	и д е л а т ь	не
надо, и т а к все п он ятно .

Гипертимные личности характеризуются искрящимся весельем, неудержимым оптимизмом, способностью к сопереживанию, высокой подвижностью мышления, стремлением к доминантности, желанием повсюду проявлять инициативу и переоценкой своих возможностей. Высокий уровень подверженности сердечно-сосудистым заболеваниям.

Н епонятно, за ч е м х н ы к а ть , ведь все т а к за м е ч а те л ь н о . Не н р ав и тс я т е б е си деть на р а б о т е - придумай что-нибудь. У м ен я другая проблема:

т а к	много идей, ч т о все не успеваю р е а л и зо в а т ь . В с т а ю в ш е с т ь и -
к ак	б елк а в колесе: друзья, знакомы е, подруги, конференции, р а б о т а ,

вечеринки - все з а н я т о до последней м и н у т ы . Все ведь и н тер есн о, и не х о ч е т с я ничего п р о п у с т и ть .

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

154	Глава 6. Общая психопатология

Гипотимные (дистимические) черты личности описываются у людей пессимистичных, пассивных, медлительных, склонных к формированию пониженной самооценки и плохого настроения под влиянием мельчайших событий. Они часто зависимы и пассивны. Предрасположены к сахарному диабету и бронхиальной астме.

Д е т е й м н е никогда не х о т е л о с ь - зач ем п л о д и ть несчастны х. Ничего в э т о й ж изни хорош его не было и не б у д е т , т о с к а зелен ая. Хорошо, в с т р е т и л и с ь , даж е развеялись, но поговорить не о чем, и п о т о м кром е головной боли ничего н е т . И о т себя ничего не ж ду, все больш е х о ч е т с я

п о ле ж а т ь , п о т о м у ч т о н е т см ы сла ничего д е л а т ь , ничего не вы й дет.

Выделяются также антисоциальные личности, которые противопоставляют собственную нравственность морали общества. С высокой тенденцией к криминальным и антиобщественным поступкам.

П осле первого срока понял: весь м и р д е л и т с я на волков и овец. Не нуж но ником у вер и ть, кром е себя, и ни на кого не с л е д у е т п о лагать ся . Все ворую т, и я - не больш е других. П о то м уж е ничего, кром е неба в

к ле т о ч к у , не о стало сь , в о т	к о р м я т н орм ально - и ладн о, а т а м ,	на
свободе, кром е себя самого я	никому не нуж ен. Если т ы сильный, т о	у
т е б я все б у д е т .

Нарцистическая личность - погруженная в самолюбование, с высокой потребностью в опеке, зависимостью от лидерства, в том числе в семье, с постоянной капризностью и стремлением получить эквивалент материнской ласки. Такие личности ценят комфорт выше психологической напряженности отношений. Склонны с кожным заболеваниям и хроническим формам зуда, а также к бронхиальной астме.

Расстройства личности (психопатии) описаны подробно в соответствующих разделах частной психопатологии. Они приближаются к основным кругам психозов и составляют «краевую» группу, чаще встречаясь среди родственников больных шизофренией, эпилепсией и аффективными расстройствами. Соответственно выделяются шизоидные, циклоидные, эпилептоидные расстройства личности, а также паранойяльные, истерические и психастенические расстройства, хотя в МКБ 10 описаны также диссоциальное, тревожное и зависимое расстройства личности. Расстройства личности характеризуются стойкостью, вовлеченностью в структуру поведения эмоций и аффекта, проявлением поведения в социальной сфере, а также личностными особенностями мышления. Все расстройства личности являются результатом преимущественно генетических причин, которые проявляются под воздействием воспитания. Однако существуют маргинальные личности, которые используют свои личностные черты достаточно успешно в конкретную историческую эпоху. Развитие расстройств личности и их вырастание из детского возраста проявляется в следующей последовательности: реакция - как первое проявление дисгармонии личности: далее - развитие, когда расстройства личности отчетливо выражаются во взаимодействии с другими людьми; и, наконец, - расстройство личности, которое может быть компенсированным или декомпенсированным. Расстройство личности обычно становится отчетливым в возрасте после 16 лет. Существуют достаточно типичные и устойчивые расстройства личности, характерные для слепых и глухих, глухонемых, а также для лиц, находившихся в длительном тюремном заключении, перенесших опыт тяжелого насилия или страдания. Например, для глухонемых характерно легкое образование бредоподобных идей, а для лиц, находившихся в условиях заключения, - базисная недоверчивость и эксплозивность.