38	Глава 2. Стили психиатрической беседы

Преодоление защит

Преодоление защит обычно предполагает сначала понимание и присоединение, а затем прояснение самого защитного механизма для пациента. Последний этап обычно невозможен у пациента в состоянии психоза, но от него не следует отказываться. В таких случаях полезным бывает переключение внимания пациента на третье лицо. Например, пациентка в состоянии острого галлюцинаторно-параноидного психоза доставлена к врачу своей матерью и психически больной сестрой матери. Сопровождающие индуцированы переживаниями пациентки и считают, что ей не нужны нейролептики, а поможет лишь экстракраниальная гипотермия, о которой «они читали в газетах». Тетя идентифицирует племянницу со своей дочерью, мать отрицает наличие у дочери острого психоза. Пациентка психотически искажает действительность.

В. Ч то В ас б есп ок ои т?

П. (м о лч и т, гово р и т ш е п о то м в сторон у) В. М огли бы Вы говори ть гром че?

П. (говорит не по сущ еств у, но громче и в сторон у)

В. (обращ аясь к м а т е р и ) Р асск аж и те, к ак Л. в е д е т себя дом а. М а ть . П остоянно не сп и т, ч т о -т о говори т.

Т е тя . О на п о л у ч а е т инф ормацию из Космоса.

П. (обращ аясь к м а т е р и ) Не с то б о й говорят, а со мной. В. Р асск аж и те м а м е , ч т о Вы слы ш и те.

П. К ак я э т о м огу с д е л а т ь , когда я слы ш у ее м ы сли ?

Патологическая защита данной пациентки Связана с механизмом психотического искажения ее идентификации с матерью, поэтому прояснение переживаний оказалось возможным в ее присутствии.

Защитные механизмы у подростков часто препятствуют получению какойлибо информации в присутствии его родственников, которые демонстрируют свои защитные механизмы, указывая на то, что «на самом деле она или он хотят сказать». Матери часто убеждены, что лучше постоянно вносить поправки в речь ребенка, поскольку он «все скрывает или лжет».

Так или иначе, преодоление защит возможно с помощью успокоения, присоединения, отвлечения, конфронтации и интерпретации.

А) Успокоение

Успокоить пяттиента может прикосновение, доминантный или просто ровный тон голоса. Следует избегать столь характерного для психиатров профессионального пристального взгляда с редким миганием, поскольку он может восприниматься пациентом как агрессивный. Сам по себе лечебноохранительный режим в стационаре или дома способствует тому, что пациент больше раскрывается. Если пациент сначала говорит взволнованно о своих переживаниях, он говорит о них совершенно иначе, лежа на кушетке.

Б) Присоединение

Суть присоединения заключается в демонстрации заинтересованности и вовлеченности в переживания пациента. Пациент рассказывает врачу о сложных сенестопатиях и дисморфоптических переживаниях.

П. Н и к то не м о ж е т м е н я п о н ять . И ногда я ч увствую , как череп у д л и н я е т с я и в н ем в о зн и к ает некое подобие проволоки.

В. В к аком им енно м е с т е головы ?

П. В о т здесь, за ухом, она б удто входит, а т у т , справа над глазам, вы ходит,

В.П окаж ите, где именно (о с м а тр и в а е т указанны е п ац и ен то м уч а стк и головы, прикасаясь к ним).

2.2. Управление диалогом

39

Присоединение особенно важно при ипохондрических переживаниях. Так, если пациент уверяет, что ощущает некие изменения в области половых органов, груди, конечностей, важно осмотреть все эти зоны до направления его к другим специалистам. Вовлеченность может демонстрироваться повторением стилистики речи, метафор, выражений самого пациента, особенно если они необычны.

П. П остоянно, когда я просыпаю сь, соверш енно не х о ч ется дв и гать ся,

иб у д т о п рои сходи т отм ор ож ен и е. А вечером м озг р азо гр ев ается .

В.О тм орож ен и е и разогреван ие к асаю тся то л ь к о м о зга?

П. Н ет, всех ч ув ств .

Таким образом, присоединение помогает понять, что метафора «отморожение» относится вовсе не к сенестопатическому, а к аффективному переживанию.

В) Отвлечение

Травматические переживания смещаются, сублимируются и переадресовываются, вытесняются и интеллектуализируются, однако, будучи аффективно насыщенными, они «наводняют» сознание, если от травматической ситуации их отделяет незначительное расстояние. Вот фрагмент беседы с пациенткой, которая две недели назад в результате несчастного случая потеряла ребенка.

П. (п лач ет) У м е н я э т а к а р т и н а п остоян н о с т о и т перед глазам и . В. Р асск аж и те, какой он а бы ла в д е т с т в е .

П. Э т о бы л сам ы й веселы й и послуш ны й ребенок. Ч еты ре года н азад м ы вернулись с ней с С евера, т а м м ы прож или т р и года.

В. К ак В ам , ю ж анке, удало сь целы х т р и года п ровести н а С евере? П. Вы з н а е т е , м н е т а м бы ло неплохо, и к т о м у ж е хорош ая р а б о т а .

Отвлечению способствует переключение пациента на творчество и любую другую деятельность: «мы с Вами потом это обсудим, а пока.... ».

При аутистическом фантазировании отвлечением является возвращение к актуальной окружающей ситуации.

П. Мне соверш енно н езач ем с м о т р е т ь телев и зо р и с л у ш а т ь р ади о . Я

и зготавли ваю			м еч и	д л я ниндзя, вы резаю		и х в т а к о м	р а зм ер е и
склады ваю		н а	п олу, п о т о м «закали ваю •			проволоку	н ад	газом ,
ч то б ы с д е л а т ь м е ч				по т р а ф а р е т у ,	котор ы й сп р я та н в коробке.
Э т о	сам ое	главное,		п о т о м у ч т о	ниндзя п о б еди т		всех,	когда
о ж и вет, он б у д е т м е н я защ и щ ать .
В. Но в т а к о м случ ае он долж ен з н а т ь наш и обычаи.
П. Он и т а к все б у д е т зн а т ь .
В . Но если Вы долж ны				б у д е т е его о б уч ать . В а м са м о м у			нуж но кое-
ч т о	з н а т ь .	Н апример, сколько с т о и т				хлеб, к ак н азы ваю тся

деревья, к ото р ы е р а с т у т под В аш и м окном.

Г) Конфронтация

Противодействие позволяет выявить все механизмы защиты, если оно обращено к «объективным событиям» или «экспериментам». Таков пример беседы с пациентом с обсессивно-компульсивным расстройством.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

40	Глава 2. Стили психиатрической беседы
П.	И так , я долж ен д е с я т ь р а з п р и косн уться к м ы лу , п о т о м
	т щ а т е л ь н о в ы т е р е т ь лицо, и т о г д а н а н ем никакой инф екции не
	о с т а н е т с я .

В. Но когда Вы е д и т е , т о не с л е д и т е за инф ицированием пищ и?

П. Конечно, н е т . Н а ли ц е и р у к а х она о с т а е т с я о т лю дей, и п о т о м я

ее м огу за н ести в р о т .
В. А В ам и звестн о, ч т о процессы, переваривания пищ и	не м о г у т
п р оходи ть без б ак тер и й , т о е с т ь без б ак тер и й м ы	вообщ е не
м огли бы ж и т ь ?

П. ...

В. И п о то м , почем у Вы п р и к асаетесь д е с я т ь р аз, ведь сч астли вы м и ци ф рам и я е л я ю т с я 7 или 3 ?

Д) Интерпретация

Интерпретация переживаний дает возможность преодолеть защиты и позволяет пациенту сформировать «язык» для объяснения собственных расстройств. Интерпретация - один из важных путей завоевания доверия пациента.

Л. Ч асто,	если	я	захож у в	м агази н ,	у м е н я в о зн и к ает о с тр о е
ж елан и е х о т ь		ч то -н и будь у н ес ти . О т это го и все н еп р и я тн о сти .
П о то м	я с т а л		совер ш ать	краж и	даж е ночью, а	украден н ое
вы брасы вал н едалеко о т м агази н а.
В. Вы пробовали		в	э т о м р а зо б р а т ь с я ?		Н апример, вас	и н т е р е с у е т
сам процесс краж и или т о , ч т о Вы у к р а ли ?

П. Д а, им енно	процесс: п о т о м у ч т о вещ и б ы ваю т сам ы е разны е.
В. Ч то в э т о м	процессе В ас п р и в лек а ет: м о ж е т б ы ть , о п асн о сть ?

П. Д а, в м и н у т у		оп асн ости в о зн и к ает т а к о е состоян и е, ч т о ч т о -т о
долж но прои зой ти - э т о стр аш н о и п р и ятн о одновременно.
В. Н а какое ч ув ств о в прош лом э т о похож е?
П. К огда в д е т с т в е м а т ь м е н я				сн ач ала б и ла за плохое поведение, а
п о т о м	н ач и н ала ц е л о в а т ь и дар и ла ч то -н и будь.
В. А ч т о	если	В аш и	краж и	объ ясн и ть т а к : не находя в сем ье
со о тв етс тв у ю щ е го			отнош ен и я, Вы с т р е м и т е с ь		к	краж е	д л я
то го ,	ч то б ы	В ас	п ой м али	и н ак азали . Б лагодар я		э т о м у	Вы
и с п ы т а е т е т е ж е			ч ув ств а,	каки е и сп ы ты вали в	д е т с т в е ,		ведь

д л я вас лю бовь связан а им енно с н аказан и ем .

Пациенты и особенно их родственники часто сами просят интерпретировать расстройство в терминах наследственности («от кого это передалось»), отношений («как теперь себя с ним вести»).