- •ПРЕДИСЛОВИЕ
- •2.1. Опрос
- •А) Доминантный врач
- •Б) Врач-эксперт
- •В) Врач-слушатель
- •Г) Врач-помощник
- •А) Страдание
- •Б) Уход в болезнь
- •В) Неискренность
- •Г) Неадекватность
- •2.2. Управление диалогом
- •А) Открытая техника
- •Б) Направленная техника
- •А) Успокоение
- •Б) Присоединение
- •В) Отвлечение
- •Г) Конфронтация
- •Д) Интерпретация
- •Глава 3 Психическое состояние
- •3.1. Поведение
- •3.1.4. Локомоции
- •3.1.5. Манипуляции
- •3.1.6. Ольфакторная коммуникация
- •3.1.7. Тактильная коммуникация
- •3.1.8. Социальная коммуникация
- •3.1.9. Особые комплексы поведения
- •3.1.10. Сложные формы поведения
- •Классификация биологических типов агрессии
- •3.2. Речь и ауднальная коммуникация
- •3.2.2. Психосемантика
- •3-2.3. Паралингвистика
- •3.2.7. Комплексный клинико-лингвистический анализ речи
- •3.3. Исследование и тестирование психического состояния
- •Исследование нарушений внимания
- •Исследование нарушений памяти
- •Исследование нарушений восприятия
- •Исследование нарушений мышления
- •Исследование нарушений интеллекта
- •Исследование нарушений эмоций
- •Исследование индивидуально-психологических особенностей
- •Соматосенсорный гнозис (восприятие)
- •Мнестические функции
- •4.1. Психиатрическая интерпретация
- •4.2. Нейропсихологическая интерпретадия
- •4.3. Психоаналитическая интерпретация
- •4.4. Этническая и культуральная интерпретация
- •4.5. Возрастная интерпретация
- •4.6. Биологическая интерпретация
- •Функциональная морфология
- •Биохимия
- •Конституциональная морфология
- •Социобиология
- •Генетика
- •4.7. Экологическая интерпретация
- •4.8. Стресс и реакция на стресс
- •4.9. Патография и историогенетическая интерпретадия
- •4.10. Психиатрическая герменевтика
- •5.1. Соматическое и неврологическое исследование
- •5.2. Нейробиология и нейроморфология
- •5.3. Нейрофизиология
- •Электроэнцефалография (ЭЭГ)
- •Реоэндефалография (РЭГ)
- •Эхоскопия
- •Компьютерная томография (КТ)
- •Магнитно-резонансное исследование (МРТ)
- •Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
- •5.4. Лабораторные исследования
- •Функции нейромедиаторов
- •Нейромодуляторы
- •Нейромедиаторы и действие психотропных веществ
- •Лабораторные исследования в психиатрии
- •Клинико-лабораторное исследование
- •6.1. Расстройства сознания
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •Методы исследований
- •Симптомы и синдромы
- •6.2. Расстройства личности
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •Симптомы и синдромы
- •6.3. Расстройства восприятия и воображения
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •Методы исследований
- •Симптомы и синдромы
- •6.4. Расстройства мышления
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •Методы исследований
- •Симптомы и синдромы
- •6.5. Расстройства памяти и внимания
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •6.6. Двигательные и волевые расстройства
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •Методы исследований
- •Симптомы и синдромы
- •6.7. Расстройства эмоций и аффекта
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •Методы исследований
- •Симптомы и синдромы
- •6.8. Расстройства интеллекта
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •Методы исследований
- •Симптомы и синдромы
- •6.9. Психиатрическая история болезни и диагностическая последовательность
- •Общая схема истории болезни
- •Психическое состояние
- •Соматическое состояние
- •Неврологическое состояние
- •План лечения и реабилитации
- •Диагностическая последовательность в психиатрической клинике
- •7.1. Органические, в том числе симптоматические, психические расстройства (F0)
- •Деменцня
- •Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом (F00.0)
- •Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (F00.1)
- •Деменция при болезни Альцгеймера атипичная или смешанного типа (F00.2)
- •Сосудистая деменция с острым началом (F01.0)
- •Мультиинфарктная деменция (F01.1)
- •Субкортикальная сосудистая деменция (F01.2)
- •Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция (F01.3)
- •Демендия при болезни Крейцфельдта-Якоба (F02.1)
- •Деменция при болезни Гентингтона (F02.2)
- •Демендия при болезни Паркинсона (F02.3)
- •Деменция при заболеваниях, обусловленных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (F02.4)
- •Другие деменции (F02.8)
- •Органический галлюциноз (F06.0)
- •Кататоническое расстройство органической природы (F06.1)
- •Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство (F06.2)
- •Органические (аффективные) расстройства настроения (F06.3)
- •Тревожное расстройство органической природы (F06.4)
- •Органическое диссоциативное расстройство (F06.5)
- •Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (F06.6)
- •Легкое когннтнвное расстройство (F06.7)
- •Клиника
- •Органическое расстройство личности (F07.0)
- •Постэнцефалитический синдром (F07.1)
- •Посткоммоцнонный синдром (F07.2)
- •Другие органические расстройства личности и поведения вследствие заболевания, повреждения или дисфункции головного мозга (F07.8)
- •7.2. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (F1)
- •Острая интоксикация (Fix.О)
- •Синдром зависимости (Flx.2)
- •Состояние отмены (Flx.3)
- •Состояние отмены с делирием (Flx.4)
- •Психотическое расстройство (Fix.5)
- •Амнестический синдром (Flx.6)
- •Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом (Flx.7)
- •Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиоидов (F11)
- •7.3. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F2)
- •Параноидная шизофрения (F20.0)
- •Гебефреническая шизофрения (F20.1)
- •Кататоническая шизофрения (F20.2)
- •Недифферендированная шизофрения (F20.3)
- •Постшизофреническая депрессия (F20.4)
- •Резидуальная шизофрения (F20.5)
- •Простая шизофрения (F20.6)
- •Бредовое расстройство (F22.0)
- •Другие хронические бредовые расстройства (F22.8)
- •Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении (F23.0)
- •Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении (F23.1)
- •Острое шизофреноподобное психотическое расстройство (F23.2)
- •Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства (F23.3)
- •Другие острые и транзиторные психотические расстройства (F23.8)
- •Маниакальный тип (F25.0)
- •Депрессивный тип (F25.1)
- •Смешанный тип (F25.2)
- •7.4. Аффективные расстройства настроения (F3)
- •Маниакальный эпизод (F30)
- •Гипомания (F30.0)
- •Мания без психотических симптомов (F30.1)
- •Мания с психотическими симптомами (F30.2)
- •Легкий депрессивный эпизод (F32.0)
- •Умеренный депрессивный эпизод (F32.1)
- •Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов (F32.2)
- •Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами (F32.3)
- •Циклотимия (F34.0)
- •Дистимия (F34.1)
- •Другие хронические аффективные расстройства настроения (F34.8)
- •Смешанный аффективный эпизод {F38.00}
- •7.5. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F4)
- •Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка) (F42.0)
- •Дифференциальный диагноз
- •Соматоформная вегетативная дисфункция дыхательной системы (F45.33)
- •Хроническое соматоформное болевое расстройство (F45.4)
- •Другие специфические невротические расстройства (F48.8)
- •7.6. Поведенческие расстройства, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F5)
- •Расстройства приема пищи (F50)
- •Нервная анорексия (F50.0)
- •Другие расстройства приема пищи (F50.8)
- •Клиника
- •Расстройство режима сна - бодрствования неорганической природы (F51.2)
- •Ужасы во время сна (ночные ужасы) (F51.4)
- •Кошмары (F51.5)
- •Отсутствие или потеря полового влечения (F52.0)
- •Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения (F52.1)
- •Сексуальное отвращение (F52.10)
- •Отсутствие генитальной реакции (F52.2)
- •Оргазмическая дисфункция (F52.3)
- •Преждевременная эякуляция (F52.4)
- •Вагинизм неорганической природы (F52.5)
- •Диспарейния неорганической природы (F52.6)
- •Повышенное половое влечение (F52.7)
- •Легкие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах (F53.0)
- •Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом (F53.1)
- •7.7. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F6)
- •Параноидное расстройство личности (F60.0)
- •Шизоидное расстройство личности (F60.1)
- •Этиология
- •Диссоциадьное расстройство личности (F60.2)
- •Эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3)
- •Истерическое расстройство личности (F60.4)
- •Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности (F60.5)
- •Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.6)
- •Зависимое расстройство личности (F60.7)
- •Хроническое изменение личности после психической болезни (F62.1)
- •Патологическая склонность к азартным играм (людомания) (F63.0)
- •Патологические поджоги (пиромания) (F63.1)
- •Патологическое воровство (клептомания) (F63.2)
- •Трихотилломания (склонность к вырыванию волос) (F63.3)
- •Транссексуализм (F64.0)
- •Трансвестизм двойиоё роли (F64.1)
- •Расстройства половой идентификации у детей (F64.2)
- •Фетишизм (F65.0)
- •Фетишистский трансвестизм (F65.1)
- •Эксгнбнднонизм (F65.2)
- •Вуайеризм (F65.3)
- •Педофилия (F65.4)
- •Садо-мазохизм (F65.5)
- •Другие расстройства полового предпочтения (F65.8)
- •Расстройство полового созревания (F66.0)
- •Эгодистоническая сексуальная ориентация (F66.1)
- •Расстройство сексуальной связи (F66.2)
- •Преувеличение соматических симптомов по психологическим причинам (F68.0)
- •Преднамеренное вызывание или симуляция соматических или психических симптомов или инвалидизация (симулятивное расстройство) (F68.1)
- •7.8. Умственная отсталость (F7)
- •Легкая умственная отсталость (F70)
- •Умеренная умственная отсталость (F71)
- •Тяжелая умственная отсталость (F72)
- •Глубокая умственная отсталость (F73)
- •7.9. Нарушения психологического развития (F8)
- •Специфическое расстройство артикуляции речи (F80.0)
- •Расстройство экспрессивной речи (F80.1)
- •Расстройство редептивной речи (F80.2)
- •Приобретенная афазия с эпилепсией (Синдром Ландау-Клеффнера) (F80.3)
- •Специфическое расстроёство чтения (F81.0)
- •Специфическое расстройство спеллингования (F81.1)
- •Специфическое расстройство навыков счета (F81.2)
- •Детский аутизм (F84.0)
- •Атипичный аутизм (F84.1)
- •Синдром Ретта (F84.2)
- •Другое дезинтегративное расстройство датского возраста (синдром Геллера, симбиотический психоз, детская деменция, болезнь Геллера-Цапперта) (F84.3)
- •Синдром Аспергера (аутистическая психопатия, шизоидное расстройство детского возраста) (F84.5)
- •Нарушение активности и внимания (расстройство или синдром дефицита внимания с гиперактивностью, гиперактивное расстройство дефицита внимания) (F90.0)
- •Гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1)
- •Расстройства поведения (F91)
- •Расстройство поведения, ограничивающееся условиями семьи (F91.0)
- •Несоциализированное расстройство поведения (F91.1)
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Социализированное расстройство поведения (F91.2)
- •Оппозиционно-вызывающее расстройство (F91.3)
- •Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте (F93.0)
- •Фобическое тревожное расстройство детского возраста (F93.1)
- •Социальное тревожное расстройство (F93.2)
- •Расстройство сиблингового сопреничества (F93.3)
- •Другие эмоциональные расстройства детского возраста (F93.8)
- •Элективный мутизм (F94.0)
- •Реактивное расстройство привязанности детского возраста (F94.1)
- •Расторможенное расстройство привязанности детского возраста (F94.2)
- •Тикозные расстройства (F95)
- •Транзиторное тикозное расстройство (F95.0)
- •Хроническое двигательное иди голосовое тикозное расстройство (F95.1)
- •Комбинированное голосовое и множественное двигательное тикозное расстройство (синдром де ля Туретта) (F95.2)
- •Неорганический энурез (F98.0)
- •Неорганический энкопрез (F98.1)
- •Расстройство питания в младенчестве и детстве (F98.2)
- •Поедание несъедобного (пика) в младенчестве и детстве (F98.3)
- •Стереотипные двигательные расстройства (F98.4)
- •Заикание (F98.5)
- •Речь взахлеб (F98.6)
- •Другие специфические поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (F98.8)
- •7.11. Психопатология подросткового возраста
- •Нарушения поведения
- •Принципы терапии психических расстройств в подростковом возрасте
- •8.1. Формы эпилепсии
- •Локализованная (фокальная, парциальная) идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы с судорожными припадками и фокальным началом (G40.0)
- •Доброкачественная детская эпилепсия с пиками на ЭЭГ в центрально-височной области (роландическая, РЭ, сильвиева, языковый синдром) (G40.0)
- •Этиология
- •Клиника
- •Детская эпилепсия с пароксизмальной активностью на ЭЭГ в затылочной области (доброкачественная затылочная эпилепсия, ДЗЭ, эпилепсия Гасто) (G40.0)
- •Эпилепсия височной доли (височная эпилепсия, ВЭ)
- •Эпилепсии затылочной и теменной доли (затылочные и теменные эпилепсин, ЗЭ, ТЭ)
- •Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы (G40.3)
- •Миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста (доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенческого возраста)
- •Неонатальные приступы (семейные, доброкачественные семейные идиопатические неонатальные судороги)
- •Детский эпилептический абсанс (пикиолепсия, абсансная эпилепсия Кальпа)
- •Эпилепсия с большими судорожными приступами Grand mal во время пробуждения
- •Ювенильный эпилептический абсанс (ЮЭА, юношеская абсансная эпилепсия, синдром Дузе)
- •Ювенильная миоклоническая эпилепсия (эпилепсия с импульсивными Petit Mai, ЮМЭ, с миоклоническим Petit Mai, синдром Яйца)
- •Эпилепсия с миоклоническим абсансом (синдром Тассинари) (G40.4)
- •Эпилепсия с миоклонически-астатнческнми приступами
- •Судороги у детей (G40.4)
- •Судороги новорожденных
- •Спорадические (несемейные) идиопатические неонатальные судороги (доброкачественные несемейные идиопатические судороги новорожденных, «судороги 5-го дня»)
- •Эпилепсия с непрерывными пик>волнами во время медленного сна (биоэлектрический эпилептический статус во сне [Eses])
- •Респираторные аффективные судороги
- •Фебрильные судороги
- •Синдром Леннокса-Гасто
- •Салаамов тик
- •Симптоматическая ранняя миокдоническая энцефалопатия (ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия с паттернами «вспышка - угнетение» на ЭЭГ, синдром Отахара)
- •Синдром Уэста (эпилепсия с судорогами типа молниеносных «салаам» - поклонов, «инфантильные спазмы», пропульсивные припадки)
- •Эпилепсия парциальная постоянная (Кожевникова) (G40.5)
- •Хроническая прогредиентная Epilepsia Partialis continua (синдром прогрессирующей энцефалопатии Расмуссена)
- •Эпилептические приступы или синдромы, связанные со специфическим способом вызывания
- •Первичная эпилепсия чтения (ЭЧ)
- •«Рефлекторные эпилепсии»
- •Эпилепсия и эпилептические синдромы, которые не принадлежат ни к генерализованным, ни к фокальным (G40.8)
- •Эпилептический статус grand mal (судорожных припадков) (G41.0) (Тонико-клонический эпилептический статус)
- •Эпилептический статус petit mal (Эпилептический статус абсансов, SEA) (G41.1)
- •Сложный парциальный эпилептический статус (Эпилептический статус сложных парциальных приступои) (G41.2)
- •Другой уточненный эпилептический статус (G41.8)
- •8.2. Психические расстройства при эпилепсии
- •Общие вопросы этиологии и распространенности
- •Деменция (слабоумие) при эпилепсии (F02.8)
- •Делирий при эпилепсии (F05)
- •Тревожные расстройства при эпилепсии (F06.4)
- •Эмоционально лабильное (астеническое) расстройство при эпилепсии (F06.6)
- •Легкое когнитивное расстройство при эпилепсии (F06.7).
- •Расстройство личности и поведения при эпилепсии (F07.0)
- •9.1. История терапии психических расстройств
- •9.2. Биологическая терапия
- •Психотропные средства
- •Основные принципы психофармакотерапии и клинической фармакологии
- •Принципы психофармакотерапии:
- •Метаболизм
- •Нейролептики
- •Классификация нейролептиков
- •Фенотиазины
- •Бутирофеноны и пнперазнновые производные
- •Бензамиды
- •Транквилизаторы (анксиолитики)
- •Новые небензодиазепиновые препараты
- •Антидепрессанты
- •Нормотимики
- •Ноотропы
- •9.3. Психотерапия
- •Психоанализ
- •Поведенческая психотерапия
- •Рациональная психотерапия
- •Арт-терапия
- •БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
- •УКАЗАТЕЛЬ
- •ПРИЛОЖЕНИЯ
- •БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
7.11. Психопатология подросткового возраста |
431 |
7.11. Психопатология подросткового возраста
Пубертатный период жизни личности, традиционно считающийся лишь переходным от детства к зрелости, представляется нам одним из наиболее важных в онтогенезе. В этот период значительно повышается чувствительность к различным вредностям, повышается риск манифестации эндогенных психических заболеваний, происходит заострение патологических черт характера, декомпенсация резидуально-органической церебральной патологии, значительно учащаются невротические и патохарактерологические реакции.
Изменения затрагивают все сферы личности: происходят выраженные нейроэндокринные изменения, обусловливающие процесс полового созревания, интенсивный рост всех систем организма. В сфере когнитивного развития появляется способность к абстрактному мышлению - наиболее развитой функции интеллекта, расширяется временная перспектива. Формируется самосознание и самооценка, молодой человек освобождается от довлеющей роли семьи, входит в группу сверстников, выбирает собственную социальную роль.
Нервно-психическое развитие редко протекает гладко даже у здорового подростка и часто характеризуется неустойчивостью и дисгармоничностью. В интеллектуальной сфере это выражается стремлением к мудрствованию, фантазированию. Эмоциональная сфера характеризуется нестабильностью аффекта, немотивированными колебаниями настроения, повышенной чувствительностью к собственным переживаниям и зачастую черствостью к чувствам другим, сочетанием застенчивости, тормозимости с развязностью и самоуверенностью. Появляется повышенный интерес к собственной внешности и особая чувствительность к ее оценке окружающими, что объясняется реконструкцией телесного образа, бурным развитием вторичных половых признаков и закреплением половой идентичности. Основными чертами психической деятельности в эпоху полового созревания являются:
•выраженная неустойчивость и противоречивость отдельных сторон психической сферы;
•ведущая роль аффективной сферы, так называемая «пубертатная лабильность настроения», которая определяет все поведение, интересы, занятия;
•незрелость всех сторон психической жизни: эмоций, поведения, мышления, представлений, оценки явлений окружающей среды;
•обращенность психической деятельности к внешнему миру, стремление к расширению контактов, осознанию черт другого человека.
Всовременном обществе традиционные условия семейной жизни и воспитания сменяются новыми условиями, поэтому при обследовании подростка важно учитывать социо-культуральные факторы. К ним относятся условия воспитания: полная и неполная семья, усыновленный ребенок; ребенок также может воспитываться однополой парой. Подросток может принадлежать к национальному меньшинству, испытывать расовую, религиозную или национальную дискриминацию. Американские исследователи выделили «эффект аккультурации»: иммигранты из стран, где юноши уже выполняли все функции взрослых людей, при переезде в США, где подростковый период значительно растянут, переживают заново процессы сепарации и утверждения независимости, причем глубина этого кризиса зависит от дистанции разрыва между культурами и глубины необходимых изменений.
Психологические ситуационно-личностные реакции
Для подросткового возраста характерны психологические (характерологические) ситуационно-личностные реакции. Данные реакции являются преходящими; мы легко можем проследить их психологическую
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
432 |
Глава 7. Частная психиатрия |
подоплеку, они проявляются в определенной микросреде и направлены на определенных лиц, не ведут к нарушению социальной адаптации подростка и не сопровождаются соматовегетативными расстройствами. Однако данные реакции могут перешагивать грань психологических и переходить в патологические. В этом случае они распространяются за пределы той ситуации и среды, где они возникли, стереотипно повторяются по различным неадекватным поводам, утрачивается их психологическая понятность. Данные реакции превышают «потолок» нарушений поведения, свойственный той социальной группе сверстников, в которой живет подросток, и зачастую приводят к социальной дезадаптации. Достаточно характерным является присоединение невротических расстройств: колебаний настроения, раздражительности, истощаемости, нарушений сна, соматовегетативных расстройств.
Реакции, свойственные преимущественно детям, встречаются в младшем подростковом возрасте, а также у подростков с психическим инфантилизмом и резидуально-органическими поражениями головного мозга. К ним относятся:
•Реакция отказа встречается при отрыве от семьи, привычной обстановки, выражается в отсутствии стремления к контакту с окружающими, малообщительности, заторможенности, отказе от пищи и игр.
•Реакция оппозиции, которая может быть активной: грубость, непослушание, вызывающее и агрессивное поведение, брань, плач, строго направленные и осознанные. В целом поведение быстро нормализуется при благоприятном изменении ситуации. Реакция также может быть и пассивной - в этом случае она проявляется отказом от еды, невыполнением поручений, уходами из дома, суицидом. У детей она выражается мутизмом, рвотой, недержанием кала и мочи.
•Реакция имитации: подросток старается во всем подражать кумиру или же
вслучае отрицательной имитации быть его полной противоположностью.
•Реакция компенсации: подросток добивается значительных успехов в иной области деятельности, чем та, в которой ранее его постигла неудача. Встречается также и реакция гиперкомпенсации, когда молодой человек стремиться достичь успеха именно в той области деятельности, где ранее был несостоятелен. Например, физически слабый мальчик становится чемпионом по борьбе или ученик, испытывая трудности с запоминанием нового материала, выучивает наизусть целые сборники стихотворений.
Креакциям, свойственным преимущественно подросткам и молодым людям, относятся:
•Реакция эмансипации, освобождения от контроля взрослых. Явным образом она проявляется в виде непослушания, грубости, упрямства, демонстративного употребления алкоголя и наркотических веществ. К ее скрытым видам относятся бродяжничество, половая распущенность, примыкание к антисоциальным группировкам.
•Реакция группирования со сверстниками является весьма характерной для подросткового возраста. Условно различают просоциальные и асоциальные группы. Просоциальные группы развивают позитивные нравственные качества. К ним относятся: кружки по интересам, студии, спортивные и художественные секции, молодежные партии и организации. Асоциальные группы находятся в стороне от социальных и нравственных проблем, развития индивидуальных способностей; основная их задача - развлечение и приятное времяпрепровождение участников. Асоциальные группы чаще всего приносят вред обществу, вызывают осложнения в отношениях с законом их участников. Примером могут служить молодежные банды, «подвальные» компании, «встречи друзей» по употреблению наркотиков.
7.11. Психопатология подросткового возраста |
433 |
•Хобби-реакция - интенсивное увлечение каким-либо одним видом деятельности - музыкой, рисованием, техникой, коллекционированием, азартными играми. Интенсивность увлечений может сильно варьировать - от заполнения свободного времени до полного погружения в сферу увлечения, когда на другую деятельность не остается ни времени, ни сил.
•Реакции, обусловленные сексуальным влечением. Отрочество и юность часто характеризуются гиперсексуальностью наряду с трудностями в поиске подходящих половых партнеров. «Гормональный взрыв» при недостаточно выработанном контроле сексуальных импульсов приводит к тому, что влечение становится неудержимым. Также часто встречается и разрыв между образами «идеального возлюбленного/возлюбленной» и объекта для удовлетворения полового влечения, что затрудняет формирование адекватных межличностных отношений. К эксцессам, наиболее часто встречающимся в этой сфере, относятся: транзиторная юношеская гомосексуальность, групповые изнасилования, промискуитет, беспорядочные половые связи в состоянии алкогольного опьянения; а к последствиям низкой культуры сексуальных отношений - нежелательные беременности и материнство девочек-подростков, венерические заболевания.
•К реакциям, обусловленным формированием самосознания, относятся дисморфореакция и рефлексиореакция.
Дисморфореакция заключается в повышенном внимании к своей внешности. Она характерна и для нормально развивающихся подростков, поскольку в процессе бурного роста и полового созревания с изменением телесного облика появляется необходимость формирования нового внутреннего образа себя, половой идентичности. В непатологических случаях она не занимает доминирующего положения в жизни молодого человека и не мешает хорошей социальной адаптации. В случае психопатологии переживания о собственной внешности дисморфофобии занимают центральное положение в душевном мире подростка. Молодой человек стесняется выйти на улицу, пойти в школу из-за «собственной уродливости». Большую часть времени занимает разглядывание себя в зеркале и размышление над собственным несуществующим уродством и фантазии о том, как от этого можно избавиться. Пациенты с подобными переживаниями активно требуют вмешательства пластической хирургии, терзают себя бесконечными косметическими процедурами. Нередко к этому присоединяются депрессивные и суицидальные мысли, переживания
онепривлекательности для противоположного пола, отвращении, вызываемом у других людей.
Рефлексиореакция, или повышенное внимание к своему внутреннему миру, не менее характерна для подросткового возраста. Maudsley так иронически замечает по этому поводу: «юношество проходит через приступы метафизики, как дитя через приступ кори». В младшем подростковом периоде происходит конфронтация и отрицание всех авторитетов, в старшем подростковом периоде происходит формирование собственных философских взглядов и систем. Данная интеллектуальная деятельность не мешает продуктивной учебе, контактам со сверстниками. В патологических случаях отмечается так называемая «метафизическая интоксикация», при этом интеллектуальная деятельность становится непродуктивной, идеи вычурны, противоречивы, а то и просто нелепы. В процессуальных случаях также отмечается нарушение мышления в виде шперрунгов, «наплывов» мыслей, деперсонализации: при длительном течении к ним присоединяются негативные дефицитарные симптомы.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
434 |
Глава 7. Частная психиатрия |
Патологический пубертатный криз
Гурьевой В. А. и московской школой патологический пубертатный криз был выделен как отдельный вид транзиторного психического расстройства, характерный для подросткового возраста. Он включает в себя ряд синдромов, характерных для подростковой психопатологии: психопатоподобный, психопатический, гебоидный, сверхценных образований, патологического фантазирования, инфантилизма, расстройств влечений, аффективных расстройств, пубертатной астении.
Нарушения поведения
Универсально распространенным для подросткового возраста является девиантное поведение. В ходе опроса о нем заявляют до 90 % мальчиковподростков. Соотношение полов М : Ж=3-7 : 1. Оно включает в себя: пьянство, правонарушения, бродяжничество, сексуальные девиации, суицидальные намерения, самоубийства и покушения на самоубийство.
Подростки с девиантным поведением также часто демонстрируют плохие социальные навыки, плохие когнитивные навыки в области разрешения проблем, плохие академические навыки и достижения. Первичное влияние на данные нарушения оказывают родительско-детские отношения - в основном большинстве юношеские правонарушения совершаются подростками из семей, где плохая дисциплина сочетается с негативными внутрисемейными отношениями: родители - ссорящиеся и отвергающие, мать - не любящая и индифферентная к ребенку. К вторичным факторам относят социальные и средовые влияния.
Нарушения поведения могут встречаться как у здоровых подростков, так и при психических заболеваниях. Непатологические формы нарушений поведения могут быть результатом личностной реакции на определенную ситуацию, особенности характера, социально-педагогической запущенности. Патологические формы нарушений поведения являются результатом патологических личностных реакций, психогенного патологического формирования личности, пограничных форм интеллектуальной недостаточности.
Выделяют несколько механизмов формирования девиантного поведения:
•механизм автономности - действие негативных причин и условий неспецифичны, и любые из них приводят к быстрому развитию девиантного поведения и социальной дезадаптации;
•механизм генерализации - степень выраженности действия негативного фактора обратно пропорциональна возрасту проявления нарушающего онтогенез воздействия, то есть тем более выражен, чем ранее проявилось действие данного фактора:
•механизм псевдоадаптации - стимулирующе-растормаживающее действие алкоголя у подростков с патологически отягощенным анамнезом создает иллюзию адаптации и самореализации, приводя к закреплению и отягощению алкоголизма:
•механизм деформации - характерен для подростков, у которых часто отсутствует нормальное семейное воспитание, контроль за обучением, нет стимуляции интеллектуальных достижений и формирования нравственных ценностей; при алкоголизме происходит уплощение, деформация личности;
•механизм индукции или клиники до болезни - при этом мы можем наблюдать психогенное формирование свойств зависимости, утрату контроля над поведением еще до развития собственно заболевания или зависимости от конкретных веществ.
Уровень девиации также может быть различен: например, пьянство на
начальном этапе может быть лишь аморальным явлением, при формировании алкоголизма как болезни рассматриваются его медико-социальные аспекты, в
7.11. Психопатология подросткового возраста |
435 |
дальнейшем, при возникновении алкогольных психозов, затрагиваются уже вопросы судебно-психиатрической экспертизы, исключающей вменяемость.
Для любой формы девиантного поведения характерен аспект саморазрушения
всамом широком диапазоне: это может быть прямая угроза жизни и физическому здоровью, что происходит при суицидах, алкоголизме и наркоманиях, ущерб для духовного и нравственного развития, для будущего социального статуса, что характерно для криминального поведения, бродяжничества, сексуальных девиаций.
Для качественного наблюдения за подростками и предотвращения возможных самоубийств важно отметить ряд суицидо-опасных реакций, свойственных для подростков. В младшем и среднем подростковом возрасте (12-16 лет) это реакция депривации (лишения): при этом происходит снижение эмоциональной активности, теряется интерес к увлечениям, преобладают негативные переживания и страх за совершенный проступок. Чаще это происходит в семьях с авторитарным воспитанием: суицидальные желания исчезают при разрешении конфликта. У старших подростков (16-18 лет) это эксплозивные реакции, при которых отмечается аффективная напряженность, враждебность, часто к ним присоединяются пьянство и правонарушения. Возможна реакция самоустранения, когда социально и психически незрелый подросток видит в суициде выход из личностного или социального кризиса.
Аутодеструктивный, саморазрушающий, аспект поведения характерен не только для подростков с психопатологией, но и для вполне здоровых и благополучных молодых людей. В широком плане к нему можно отнести также и экстремальные виды спорта, и опасные «подвиги», и стремление к экстремальным переживаниям. Данное явление можно объяснить с эволюционных позиций: подросток нуждается
вполном перерождении своей личности, бывший ребенок и родительские чаяния умирают в нем с тем, чтобы дать место взрослому, социально зрелому индивиду. Этим целям в архаических обществах служили ритуалы посвящения молодежи во взрослых с многочисленными смертельно опасными испытаниями. Позже это было возрождено в скаутских, пионерских и комсомольских, молодежных социальных движениях, где активность и аффективная заряженность юношества направлялась в социально приемлемое русло.
Алкогольная зависимость
Юношеский алкоголизм имеет свои характерные черты. Развивается он по механизму подражания: подросток стремится к самостоятельности и независимости, слепо копируя антисоциальное поведение взрослых, в употреблении алкоголя видит противопоставление себя позиции семьи, коллектива. Чаще всего это подростки с низким уровнем образования, постоянно сталкивающиеся с подобным поведением в своем непосредственном окружении, аффективно неустойчивые, с переоценкой своих возможностей. Девочки чаще употребляют алкоголь тайком или со старшими подростками.
Физиологическая незрелость организма обусловливает тяжелые интоксикации и похмелье, бурные рвотные реакции, амнестический синдром. С самого начала характерны измененные формы опьянения: вместо эйфории - дисфория, злобность, агрессивность, двигательная расторможенность, что все вместе формирует непрогнозируемое поведение. Даже при употреблении малых доз возможно развитие оглушения до сопора. Быстро появляются нарушения памяти, астенические состояния, вегетососудистая неустойчивость, происходит патохарактерологическое формирование личности. В социальном плане эти подростки также очень быстро деградируют: забрасывают учебу, работу, ведут антисоциальный образ жизни. В продроме алкоголизма мы можем наблюдать реакцию личности на злоупотребление: попытки самоконтроля, часто оказывающиеся безуспешными, нарушение ритма физиологических реакций,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
436 |
Глава 7. Частная психиатрия |
сна, тонуса, настроение с появлением «алкогольного ритма» - связи с алкогольным опьянением. Защитные реакции организма в ответ на хроническую алкогольную интоксикацию повышены - выраженная рвотная реакция, быстрое развитие охранного торможения. Алкоголизм формируется быстро, уже на первой стадии существует выраженная психическая зависимость, нередко сразу компульсивное влечение, толерантность повышена, употребление носит систематический характер, имеется астенический синдром. Зачастую для этих подростков характерны повышенная раздражительность, эмоциональная слабость, обидчивость, ипохондрия. В дальнейшем быстро нарастают психические и соматические патологические изменения.
Втерапии подросткового алкоголизма особое место занимает социальная
иреабилитационная работа, формирование новой здоровой социальной среды, поддерживающая и групповая психотерапия.
Наркотическая зависимость
Чаще всего знакомство с наркотиками происходит в группе сверстников; мотивы для первого приема - подражание, любопытство, стремление походить на старших и быть независимым. К факторам повышенного риска относятся: нищета, распад семьи, жестокие семьи, перемещение подростков, дискриминация
исексуальная эксплуатация, делинквентное поведение подростков.
В.С. Битенский рассматривает подростковую наркоманию как стадиальный процесс. Первый этап - первичный или поисковый полинаркотизм; при этом психоактивное вещество употребляется в группе сверстников, предпочтение отдается легкодоступным и «безобидным» веществам. Второй этап - первичный мононаркотизм; при этом подросток полностью интегрируется в группу наркоманов, обычно старшего возраста, начинается систематическое употребление одного вещества. На данных этапах собственно зависимости, физической и психической, еще не наблюдается. Далее следуют этапы собственно заболевания - наркомании - с формированием зависимости, абстинентного синдрома, угасанием защитных рефлексов, изменением толерантности к психоактивному веществу (см. раздел 7.1).
Из особенностей клиники: картина болезни характеризуется нечеткой симптоматикой зависимости, признаки определяются скорее ситуацией, чем состоянием пациента, синдромы и этапы болезни размыты, преобладает психопатологическая симптоматика. Однако у подростков быстро развивается психический дефект и эндокринная недостаточность. К факторам, способствующим прогрессированию наркомании, В. С. Битенский относит: наследственную отягощенность алкоголизмом, астеническую конституцию, синдром минимальной церебральной дисфункции, раннее (до 14 лет) употребление опиатов.
Механизмы психологической защиты также меняются в ходе болезни: на стадии развернутой болезни - проективная защита, то есть «это делаю не я один, все так делают», для оправдания рецидивов используется механизм интеллектуализации - «это всего только один раз, чтобы не было вреда организму от воздержания, я всегда смогу это контролировать». Если в беседе мы отмечаем реакцию противопоставления подростка врачу наряду с повышенной самооценкой, то это говорит о нежелании прекратить употребление наркотика,
иусилия должны быть направлены на изменение этой позиции еще до начала активной терапевтической и реабилитационной работы.
Прогноз болезни при прекращении интоксикации хороший: при достаточном контроле подросток не возвращается к употреблению наркотических средств, как бы «перерастает» болезнь. Продолжительное употребление ведет к злокачественному развитию болезни, формированию психоорганического синдрома с апатическими деменциями.
7.11. Психопатология подросткового возраста |
437 |
Аффективные расстройства
В подростковом возрасте часто встречаются также нарушения в аффективной сфере. Они являются составной частью практически всех психических нарушений данного возраста и обусловлены эмоциональной и поведенческой незрелостью, несформированностью нормативных механизмов реагирования на стресс.
К неблагоприятным прогностическим факторам данных нарушений у подростков относятся: стойкость инфантильных черт личности, незрелость: энцефалопатические расстройства - психическая неустойчивость, эмоциональная возбудимость, расторможенность влечений; неблагоприятные средовые условия, раннее возникновение социальной и педагогической запущенности; сниженный уровень познавательной активности, слабость интеллектуальной сферы.
К благоприятным факторам относят: гармоничность психофизического созревания; положительную установку на труд и учебу; целенаправленность интересов (спорт, хобби); ориентацию на положительного социального лидера; устойчивость к неблагоприятным средовым влияниям; невротический, с внутренними конфликтами тип переживания, а не психопатоподобный, с аффективными вспышками и поведенческими аномалиями.
Выделяют нарушения с преобладанием явлений психической неустойчивости. Для их преодоления важно сформировать правильную самооценку, чувство ответственности и долга, вовлечь подростка в целенаправленную деятельность.
Встречаются также нарушения с преобладанием явлений аффективной возбудимости. Их относят к «болезням роста», исчезающим при гармонизации психической и поведенческой сферы, решении задач подросткового возраста.
Следующая группа нарушений - с преобладанием расторможенности влечений. Терапевтическим считается переадресация активности в социально приемлемое русло: спорт, занятия на компьютере, творческую деятельность.
Шизофрения
Шизофрения подросткового возраста также имеет целый ряд отличительных черт. Так, В. В. Ковалев отмечает, что у подростков, в отличие от взрослых, преобладает чувственный бред, идеаторный компонент выражен меньше, тенденция к систематизации бреда слабая, вербальные галлюцинации и псевдогаллюцинации редки, в то же время очень характерны явления деперсонализации-дереализации, кататонический и кататоно-гебефренический синдромы, патологические страхи, сверхценные и бредовые дисморфофобические и аноректические переживания, метафизическая интоксикация.
Московская школа выделяет особую форму - гебоидную шизофрению. Гебоидное состояние - это психическое расстройство, возникающее при шизофрении в юношеском возрасте, выражается патологическим преувеличением и видоизменением психических свойств пубертатного возраста, с преобладанием аффективно-волевых нарушений, нарушений влечений, явно противоречащих социальным нормам и приводящим к социальной дезадаптации.
Общая картина нарушения складывается из значительной аффективной напряженности: неадекватной и немотивированной злобности и напряженности, взбудораженности и возбужденности во всем поведении. Деятельность подростка повышена, но она непродуктивная, бесполезная, с суетливостью и торопливостью. Наблюдаются активное стремление к совершению неправильных поступков, грубость, цинизм, игнорирование ситуации; влечения - пищевые, сексуальные - расторможены. Состояние очень лабильно, ритм сна нарушен. Можно найти рудиментарные признаки острых психотических приступов: тревога, периоды ментизма, экзальтации, экстаза, эпизоды дереализации, элементы чувственного бреда.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
438 |
Глава 7. Частная психиатрия |
Клинические варианты гебоидного состояния: «чисто» гебоидное, аффективногебоидное, редудированно-гебоидное, дефектно-гебоидное, циркулярно-гебоидное.
«Чисто» гебоидное состояние характеризуется полиморфизмом проявлений, «мозаичностью» и диссоциацией отдельных черт. Выражается в крайней грубости и неадекватности поведения, отсутствии критики и коррекции. При этом поражает значительное расхождение между быстро формирующимся тяжелым эмоциональным дефектом и сохранностью интеллектуальной функции. Нарушения поведения носят психопатоподобный характер и сохраняются на одном уровне многие годы, при этом не происходит обогащения личности, отмечается задержка психического развития на том уровне, на котором возник гебоидный синдром.
Аффективно-гебоидное расстройство может быть в двух вариантах: гипоманиакальном, с повышенной конфликтностью, расторможенностью, нарушением влечений и зачастую с повышением интеллектуальной деятельности; и субдепрессивном, характеризующемся злобностью, агрессивностью, злоупотреблением алкоголя.
Редуцированно-гебоидное состояние характеризуется включением отдельных черт гебоидного состояния в картину нарушения, сглаженностью их проявлений.
При дефектно-гебоидном состоянии на фоне общего обеднения психической жизни сохраняются черты развязности, грубости, дурашливости, расторможенности влечений.
Циркулярно-гебоидное состояние отличается волнообразным течением со «светлыми промежутками», во время которых поведение и аффективное состояние нормализуются.
Расстройства личности
Исследуя расстройства личности, Гиндикин В. Я. выделяет периоды усугубления симптоматики, соответствующие 13-14 и 18-20 годам. Ганнушкин П. Б. также отмечает, что картина пубертатного развития при психопатиях осложняется асинхронией, выражающейся в дисгармоничном преждевременном или запоздалом половом созревании; психопатические проявления утяжеляются, к ним присоединяется симптоматика, отражающая заострение возрастных психологических черт. Становление психопатий проходит в несколько этапов, решающими из которых становится развитие в негативной фазе пубертата. При этом происходит изменение клиники от мозаичности и полиморфности к завершенному формированию психопатии со всеми присущими клиническими характеристиками. Распределение клинических типов психопатий также иное, чем у взрослых: количество возбудимых и неустойчивых в 2 раза, а истеричных - в 1,5 раза выше, чем среди взрослого контингента; практически не встречаются паранойяльные и психастеничные черты личности; шизоидные и мозаичные психопатии встречаются почти в 2 раза реже, чем у взрослых. Зарубежные исследователи, в частности Д. Н. Оудсхорн, считают более применимым для подросткового возраста' понятие «пограничного личностного расстройства». Ключевым определением является нестабильность как устойчивая характеристика, при этом присутствуют различные типы личностных расстройств, которые налагаются друг на друга.
Критерии пограничного личностного расстройства приводятся по DSM-III-R:
1.импульсивность или непредсказуемость по меньшей мере в двух областях, несущих потенциальный вред - безумная трата денег, азартные игры, кражи, злоупотребление наркотиками, переедание, нанесение самоповреждений;
2.нестабильные межличностные отношения - резкое изменение отношений, идеализация или недооценка, манипулирование;
3.неадекватный, интенсивный гнев, неспособность его контролировать, повторные неконтролируемые аффективные вспышки или постоянный гнев;
7.11. Психопатология подросткового возраста |
439 |
4.нарушение идентичности - неуверенность в отношении образа самого себя, сексуальной ориентации, выбора целей или профессии, типа друзей, норм и ценностей;
5.аффективная неустойчивость - заметные переходы от нормального настроения к тревоге, депрессии, продолжающиеся несколько часов;
6.неспособность оставаться в одиночестве;
7.потенциально опасные действия - суицидальное поведение, самоповреждения, повторные несчастные случаи и драки;
8.хронически присутствующее чувство опустошенности и скуки. «Пограничная» личность может принадлежать к определенному типу
(шизоидному, шизотимному, нарцистическому, истерическому, антисоциальному) или совмещать черты нескольких типов. Данной личности также присущи синдромы 3 следующих групп:
•психотические синдромы продолжительностью до нескольких дней параноидного или истеро-психотического характера.
•депрессивные или гипоманиакальные синдромы, протекающие как в форме истинных, «витальных», синдромов, так и невротических депрессий.
•невротический синдром включает весь спектр нарушений - фобические, компульсивные, конверсионные, ипохондрические и диссоциативные, с
неустойчивостью и слабостью контроля.
Любая фрустрация вызывает немедленную реакцию по типу внешнего отреагирования, с нарушенным, девиантным поведением и агрессивными вспышками. В терапевтической работе с данными пациентами следует •учитывать нестабильность, изменчивость картины, а также возможность полного излечения данного расстройства в подростковом возрасте.
Органические психические расстройства
Органические и резидуально-органические психические расстройства данного возраста также представляют определенный интерес в связи с частыми декомпенсациями данных состояний, вызванными нейроэндокринной перестройкой, усиленными интеллектуальными и эмоциональными нагрузками. Дебют церебро-васкулярных заболеваний в этом возрасте происходит в результате декомпенсации структурных дефектов перинатального генеза, гормональной перестройки и социального прессинга.
Психоорганический синдром, являющийся следствием инфекционных, интоксикационных и травматических, в том числе анте - и перинатальных, поражений головного мозга в подростковом возрасте проявляется помимо расстройства интеллектуальных функций дефектом эмоционально-волевых свойств личности. Становятся заметны черты личностной недостаточности в виде импульсивности, недостаточной самокритичности, доминирования мотива непосредственного получения удовольствия с невозможностью отсрочки. Характерны аффективная возбудимость с агрессивностью, расторможенность примитивных влечений, что в целом можно оценить как психопатоподобное состояние органического генеза. Выделяют также апатическую и эйфорическую форму психоорганического синдрома. В первом случае наряду с такими органическими изменениями психики, как инертность, тугоподвижность психических процессов, слабость памяти, преобладание конкретного типа мышления, повышенная пресыщаемость и истощаемость, отмечается повышенная склонность к рассуждательству, поучениям, вычурность мышления. При эйфорической форме отмечается импульсивность поведения, отсутствие критики к себе, расторможенность примитивных влечений на фоне эйфорического настроения.
В интеллектуальной сфере в связи с акцентом на развитие абстрактного мышления, самостоятельность суждений, самоконтроль и высшие моральноэтические принципы становятся заметны минимальные парциальные задержки
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/