12. Понятие о вираже туберкулиновой чувствительности. Методика обследования и наблюдения за ребёнком с виражём туберкулиновой чувствительности.
(из клинических рекоменаций 2016г)
«Вираж» туберкулиновых реакций – конверсия отрицательных реакций на внутрикожное введение туберкулина в положительную, не связанную с вакцинацией против туберкулеза, или нарастание реакции на фоне поствакцинальной аллергии (ПВА) в течение года на 6 мм и более.
По результатам массовой иммунодиагностики в течение 6 дней необходимо направить на консультацию к фтизиатру детей: – с впервые положительной реакцией на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л («вираж»).
Вираж туберкулиновой чувствительности- это переход ранее отрицательных иммунологических проб (Манту) (предаллергическая реакция) в положительные (аллергическая реакция). Вираж обычно бывает у детей и подростков при туберкулёзной интоксикации, т. е. признак первичного туберкулёза.
Схема назначений при подозрении на туберкулёз: (лекция Дробот)
1. Анамнез.
2. ОАК, ОАМ.
3. Анализ мокроты.
4. 3-хкратное бактериоскопическое исследование материала на МБТ по Циль- Нильсену или с помощью люминесцентного микроскопа.
5. Лучевая диагностика:
― Ренгенография ОГК.
― при необходимости- КТ, МРТ.
6. Иммунологические тесты, особенно у детей и подростков.
Вопрос № 13 Клинический минимум обследования на туберкулёз в медицинских учреждениях общей лечебной сети.
Клиническое обследование: изучают жалобы, анамнез, проводят физикальное обследование.
Лабораторное исследование: трехкратно изучают под микроскопом мокроту (при ее наличии) на кислотоустойчивые микобактерии, используя окраску по Цилю-Нельсону.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в доступном для учреждения объеме (оптимальный вариант: применение цифровой флюорографии).
Постановку внутрикожной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и препаратом диаскинтест.
14. Клиническое и эпидемиологическое значение гиперегических реакций на туберкулин и Диаскинтест.
Клиническое значение:
1) Выявление больных туберкулезом детей и подростков;
2) Выявление лиц, входящих в группы риска заболевания ТБ для последующего наблюдения у фтизиатра, при необходимости – для проведения профилактического лечения;
3) Оценка эффективности лечения;
4) Отбор детей и подростков для ревакцинации БЦЖ;
5) Наблюдение за активностью посттуберкулезных изменений.
Эпидемиологическое значение: определение эпидемиологических показателей по ТБ (инфицированность населения, ежегодный риск инфицирования).
15.Особенности проведения прфилактических прививок против инфекций детям,инфицированным и больным туберкулезом. (Туберкулез у детей и подростков / Под ред. В.А. Аксеновой. - 2007. - 272 с.)
В России массовая вакцинация против туберкулеза новорожденных проводится двумя препаратами - вакциной туберкулезной (БЦЖ) и вакциной туберкулезной для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М) - лиофилизатами с целью приготовления суспензий для внутрикожного введения.Биологические и иммунологические свойства. Препараты вакцин БЦЖ и БЦЖ-М представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма BCG-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глютамината натрия - пористая порошкообразная масса или таблетки белого или кремового цвета, гигроскопична. Вакцина БЦЖ-М - препарат с уменьшенным вдвое весовым содержанием микобактерий БЦЖ в прививочной дозе в основном за счет убитых клеток.Вакцинация не проводится, если у ребенка наблюдаются следующие противопоказания: обычная прививка БЦЖ не проводится новорожденным деткам, весом менее 2,5 кг; любая вакцинация противопоказана при иммунодефиците; запрещено вакцинирование при гемолитическом заболевании, внутриутробном инфицировании, гнойных болезнях, кожных высыпаниях; злокачественные новообразования, проблемы с нервной системой; если у матери обнаружено ВИЧ-инфицирование; повторное вакцинирование не проводится, если первичная прививка проходила с осложнениями. Противопоказано в день введения препарата, проводить другие манипуляции. Между профилактическими прививками необходимо выждать месяц. Совместимой с БЦЖ является прививка от гепатита В, но разница между инъекциями составляет три дня.
Показаниями, согласно инструкции, для использования БЦЖ-М вместо БЦЖ считаются: недоношенность новорожденного ребенка (при этом обязательным условием для проведения вакцинации является масса тела малыша более 2 кг); не проведенная по каким-либо причинам первичная иммунизация в первые дни жизни в стенах роддома или на этапе выхаживания (в этом случае обязательна предварительная постановка реакции Манту); вторичная вакцинация ранее привитых по возрасту детей в 7 лет после постановки реакции Манту; склонность ребенка к возникновению аллергических и других иммунных реакций; наличие у малыша неврологических патологий, судорог в анамнезе, родовой травмы; слабость, незрелость новорожденного; благоприятная эпидемиологическая обстановка в стране проживания ребенка.
Первичную вакцинацию осуществляют здоровым доношенным новорожденным детям на 3-7 день жизни.Ревакцинация против туберкулеза проводится не инфицированным микобактериями туберкулеза туберкулиноотрицательным детям в 7 лет.В ампулах, содержащих 0,5 или 1,0 мг препарата БЦЖ (10 или 20 доз соответственно) и 0,5 мг препарата БЦЖ-М (20 доз), в комплекте с растворителем (0,9% раствором натрия хлорида) по 1,0 или 2,0 мл в ампуле для вакцины БЦЖ соответственно и 2,0 мл в ампуле для вакцины БЦЖ-М. Дети, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, делают прививки в течение первых 2-х мес в детской поликлинике или в другом профилактическом учреждении без предварительной туберкулинодиагностики. Детям старше 2-месячного возраста перед иммунизацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении. Прививки делают детям с отрицательной реакцией на туберкулин. Реакцию считают отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (1мм). Интервал между пробой Манту и иммунизацией должен быть не менее 3 дней (день учета реакции на пробу Манту) и не более 2 нед. Другие профилактические прививки могут быть выполнены с интервалом не менее 1 мес до или после прививки против туберкулеза. Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в 0,1 мл растворителя, вакцину БЦЖ-М - в дозе 0,025 мг в 0,1 мл растворителя. Вакцину вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70% спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем - всю дозу препарата (всего 0,1 мл). Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом формируется холодный абсцесс. При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета не менее 7-8 мм, исчезающая обычно через 15-20 мин. Запрещают наложение повязки и обработку места введения вакцины йодом и другими дезинфицирующими растворами.
Противопоказания к ревакцинации детей и подростков.
Если у ребенка наблюдается вираж туберкулиновой чувствительности или первичный туберкулез, то профилактические прививки делать запрещено!