60) Дифференциальная диагностика туберкулеза периферических лу с другими заболеваниями.

1. Инфекционный мононуклеоз

2. Саркоидоз

3. Лимфогранулематоз

4. Лимфосаркома

5. Ретикулосаркома

6. Бубонная форма туляремии

7. Бруцеллез

8. Метастазы рака в лимфатическом узле

9. Неспецифический лимфаденит

1) ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ (ТПЛУ) представляет 43% среди различных видов лимфаденопатий и в структуре заболева-емости внелегочным туберкулезом составляет 50%:

• Эпид анамнез ( контакт с больным туберкулезом)

• Туберкулезом периферических лимфатических узлов чаще заболевают дети.Поражаются в основном шейные и подчелюстные лимфатические узлы, реже - паховые и подмышечные.

• Обычно выявляют при обследовании в связи с жалобами на увеличение лимфатических узлов, их болезненность, постепенно нарастающие симптомы интоксикации.

• У детей поводом для обследования бывает вираж чувствительности к туберкулину

• Инфильтративная и казеозная формы сопровождаются повышением температуры тела и другими симптомами интоксикации.

• На ранних стадиях заболевания лимфатические узлы при пальпации эластичны, подвижны, не спаяны между собой, слегка болезненны, диаметром не более 1 см.

• По мере прогрессирования туберкулеза лимфатические узлы увеличиваются до 2 – 4 см в диаметре, развивается периаденит. Кожа над конгломератом лимфатических узлов краснеет, появляется флюктувция, а затем образуется свищ с отделяемым в виде казеозных или гнойных масс. При длительном течении в зоне лимфатических узлов и вокруг них развивается рубцовая ткань. На коже в области поражения образуются грубые втянутые рубцы.

• Изменения гемограммы в основном отражают наличие и степень воспалительного процесса (нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитоз, лимфопения; при казеозно-некротическом течении – гипохромная анемия).

• Диагностика: МБТ, УЗИ ЛУ, КТ, Рентгенологическое исследование области пораженных лимфатических узлов (можно обнаружить участки кальцинации).Реакция на внутрикожное введение туберкулина – умеренная или выраженная. На подкожное введение туберкулина часто отмечают общую или очаговую реакцию (сдвиги показателей крови, повышение температуры тела, появление или усиление болей в брюшной полости).

2)Лимфогранулематоз. ЛимфомаХоджкина.

• Встречается преимущественно в возрасте 20—40 лет.

• Начинается остро или постепенно и может протекать в течение ряда лет. При этом отмечаются повышение температуры, общая слабость, повышенная утомляемость, кашель сухой или с выделением слизисто-гнойной мокроты, иногда с примесью крови, потливость, снижение массы тела.

• Поражаются внутригрудные, периферические и внутрибрюшные лимфатические узлы, иногда возникают очаговые, инфильтративные и интерстициальные изменения в легких, ателектаз, экссудативный плеврит, перикардит (В 70—75 % случаев это шейные или надключичные лимфатические узлы, в 15—20 % подмышечные и лимфатические узлы средостения и 10 % это паховые узлы, узлы брюшной полости и т. д).

• Для лимфогранулематоза характерны волнообразный тип лихорадки, значительные боли в груди, в конечностях и суставах, кожный зуд, землисто- желтоватая окраска кожных покровов, увеличение селезенки.

• анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопения, эозинофилия, ускоренная СОЭ и отрицательные туберкулиновые реакции.

• У 90—95% больных одновременно поражаются внутригрудные и наружные лимфатические узлы.Шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы при лимфогранулематозе обычно подвижны, безболезненны, крайне редко размягчаются и не спаяны с кожей.

• У некоторых больных наблюдаются генерализованный кожный зуд и боль в поражённых лимфатических узлах. Последнее особенно характерно после приёма алкогольных напитков.

• При обширном поражении медиастинальных лимфатических узлов у больных лимфагранулематозом появляется синдром сдавления верхней полой вены в виде тяжелой одышки, цианоза, одутловатости лица, набухания шейных кожных вен, афонии и дисфагии.

• Под влиянием лучевой терапии и лечения цитостатическими препаратами и кортикостероидными гормонами наступает уменьшение размеров наружных и внутригрудных лимфатических узлов.

• Диагноз лимфогранулематоза может быть подтвержден цитологическим исследованием пунктата или при биопсии наружных или глубоких шейных и медиастиналышх лимфатических узлов. При этом обнаруживается полиморфный состав клеток в виде лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов, базофилов, нейтрофилов и гигантских клеток Березовского—Штернберга.

3)Саркоидоз (болезнь Бенье—Бека—Шауманна).

• Встречается в возрасте 20—40 лет, чаще у женщин. В одних случаях оно начинается остро с выраженными симптомами интоксикации, высокой лихорадкой, узловатой эритемой, болями в груди и в суставах, слабостью, ускоренной СОЭ. Но значительно чаще саркоидоз протекает постепенно( субфебрильная температура, общая слабость, сухой кашель, одышка. Возможно и скрытое бессимптомное течение болезни, которая в таких случаях выявляется при флюорографии.

• Нередко наблюдается одновременно увеит или иридоциклит, в костях кистей и стоп иногда находят мелкие кистозные полости. Могут, кроме того, поражаться слюнные железы, печень, селезенка, появляются различного типа высыпания на коже лица, конечностей, туловища. Возможно наличие нефрокальциноза.

• В гемограмме, особенно в начальных и острых фазах болезни, отмечаются лейко- и лимфопения, моноцитоз, иногда эозинофилия при нормальной СОЭ. Часто при этом повышено содержание гамма-глобулипов в сыворотке крови, а также уровня кальция в крови и моче.

• Положительная реакция Квейма—Никерсона на специфический антиген при саркоидозе.

• Характерная рентгенологическая картина этой стадии саркоидоза: определяются значительно увеличенные в размерах главным образом бронхопульмональные, а также трахеобронхиальные, паратрахеальные и бифуркационные лимфатические узлы. Аденопатия, как правило, двусторонняя, в части случаев симметричная и но сопровождается перифокальной инфильтрацией. Нередко видна полоска уплотненной междолевой плевры.

• Одновременно часто обнаруживаются увеличенные периферические, преимущественно шейные лимфатические узлы, обычно плотные, множественные, безболезненные, без перифокального воспаления и, как правило, не нагнаивающиеся.

• Диагноз болезни подтверждается обнаружением в удаленных периферических или во внутригрудных лимфатических узлах (при медиастиноскопии или чрезбронхиальной пункции) эпителиоидных, гигантских клеток при отсутствии казеозного некроза.