20)Варианты чувствительности на иммунологические тесты ( проба Манту 2 те ппд-л, Диаскинтест)при разных формах туберкулеза у детей и подростков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОБЫ МАНТУ МОГУТ БЫТЬ РАСЦЕНЕНЫ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ:

Отрицательная реакция – полное отсутствие инфильтрата (папулы) и гиперемии, допускается наличие уколочной реакции 0 – 1 мм;

Сомнительная реакция – инфильтрат (папулы) размером 2-4 мм в диаметре или гиперемия любого размера без инфильтрата;

Положительная реакция – инфильтрат (папулы) размером 5 мм и более, а также везикулы, лимфангиит, отсевы (несколько папул любого размера вокруг места введения туберкулина):

-слабоположительная – размер папулы 5 – 9 мм;

-средней интенсивности – размер папулы 10 – 14 мм;

-гиперергическая реакция – размер папулы 17 мм и выше у детей и подростков, а также везикуло-некротические реакции, лимфангиит, отсевы, не зависимо от размера папулы.

Отрицательная реакция на туберкулин носит название ТУБЕРКУЛТНОВОЙ АНЕРГИИ:

1)ПЕРВИЧНАЯ АНЕРГИЯ – отсутствие реакции на туберкулин у неинфицированных лиц.

2)ВТОРИЧНАЯ АНЕРГИЯ – развивается у инфицированных лиц:

-положительная вторичная анергия – вариант биологического излечения от туберкулезной инфекции или состояние иммуноанергии, наблюдаемой, например, в случае «латентного микробизма»;

-отрицательная вторичная анергия – при тяжелых формах туберкулеза

Благодаря динамическому наблюдению за туберкулиновыми пробами у подростков и детей удается установить время появившейся у них положительной туберкулиновой реакции; «виража» туберкулиновой реакции

Ответная реакция на диаскинтест считается: (из клинических рекомендаций)

-отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии уколочной реакции до 2-3 мм;(возможно в виде синячка)

-сомнительной – при наличии гиперемии без инфильтрата;

-положительной – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

Положительные реакции на диаскинтест условно различаются по

степени выраженности:

слабо выраженная реакция – при наличии инфильтрата размером до 5 мм;

умеренно выраженная реакция – при размере инфильтрата 5—9 мм;

выраженная реакция – при размере инфильтрата 10—14 мм;

гиперергическая реакция – при размере инфильтрата 15 мм и более, при

везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.

Вопрос №21.Гладкое и осложненное течение локальных фом первичого туберкулеза у детей и подростков.

Гладкое течение

Клинические симптомы при первичном туберкулёзе условно можно объединить а три основных синдрома: интоксикационный, бронхолёгочно-плевральный и синдром поражения других органов и систем.

Интоксикационный синдром обусловлен метаболическими и функциональными расстройствами, возникающими при первичном туберкулёзе. Ранними клиническими признаками туберкулёзной интоксикации считают функциональные нарушения рабо­ты ЦНС (раздражительность, эмоциональная лабильность), вегетативно-сосудистую дисфункцию (тахикардия, аритмия, склонность к гипотонии, систолический шум над верхушкой сердца), ухудшение аппетита, повышенную потливость. Нередко снижена толерантность к физической и умственной нагрузкам, а также способность концентри­ровать внимание. Характерна непостоянная лихорадка с кратковременными единич­ными подъёмами температуры тела до субфебрильных значений во второй половине дня. У девочек-подростков вследствие нейроэндокринной дисфункции задерживается появление первых менструаций или они прекращаются на время болезни. При дли­ тельном интоксикационном синдроме (5-6 мес и более) нарастает эмоциональная лабильность, нередко возникают вялость и адинамия, дефицит массы тела, отставание в физическом развитии. Отмечают бледность и сухость кожных покровов, снижение тургора кожи и мышечного тонуса. При туберкулёзной интоксикации как клинической форме туберкулёза инток­сикационный синдром—преобладающий (иногда единственный) клинический при­ знак заболевания. Симптомов локального специфического воспаления у больных с туберкулёзной интоксикацией не обнаруживают. Нередко у них отмечают локальные неспецифические (параспецифические) изменения, обусловленные наличием в орга­низме микобактерий туберкулёза. Эти изменения наиболее выражены в перифери­ческих лимфатических узлах. При пальпации можно обнаружить увеличенные до 5-14 мм в диаметре лимфатические узлы пяти-девяти групп, в т.ч. надключичных и кубитальных. Лимфатические узлы безболезненные, подвижные, мягкоэластич­ной консистенции без признаков периаденита и воспаления кожных покровов. Микрополиаденопатия более отчётливо выражена у детей дошкольного возраста и в меньшей степени — у подростков и молодых взрослых. Гиперплазия лимфоидной ткани может также проявиться увеличением печени и селезёнки. При хроническом течении туберкулёзной интоксикации лимфатические узлы постепенно уменьшаются и уплотняются (иногда — до каменистой плотности). Выраженность симптомов, обусловленных поражением органов дыхания, при туберкулёзе ВГЛУ и первичном туберкулёзном комплексе зависит от распро­странённости процесса и казеозно-некротического компонента специфического вос­паления, а также фазы воспалительной реакции. У детей грудного и раннего возраста локальные формы первичного туберкулёза характеризуются яркими клиническими проявлениями. В старшем возрасте их симптоматика нередко довольно скудная. При малых формах туберкулёза ВГЛУ специфическим воспалением поражено не более 2 ВГЛУ, а их диаметр не превышает 1.5 см. Малые формы туберкулёза ВГЛУ часто протекают без явных клинических проявлений. Заболевание диагностируют в основном по виражу чувствительности к туберкулину и данным рентгенологического исследования, преимущественно КТ. Туберкулёз ВГЛУ с большим объёмом поражения обычно начинается подостро, с постепенным нарастанием симптомов интоксикации. При выраженной экссудатив­ной перинодулярной реакции с вовлечением в патологический процесс всех групп лимфатических узлов корня лёгкого и средостения заболевание развивается остро. В этом случае отмечают фебрильную лихорадку и общие функциональные расстройст­ва. У больных может появиться характерный сухой коклюшеподобный (битональный) кашель. У некоторых больных давление увеличенных лимфатических узлов на бифуркацию трахеи и устья главных бронхов вызывает появление стридорозного дыхания. Сужение просвета верхней полой вены увеличенными лимфатическими узлами средостения приводит к более или менее выраженному синдрому верхней полой вены: на передней поверхности грудной клетки с одной или обеих сторон расширяется сеть подкожных вен. При сдавлении верхней полой вены иногда бывают выражены и дру­гие симптомы: головная боль, цианоз и одутловатость лица, увеличение объёма шеи. повышение венозного давления. Стетоакустические симптомы туберкулёзного поражения ВГЛУ обусловлены перифокальными неспецифическими воспалительными изменениями в средостении. Выявляют приглушение перкуторного звука в парастернальной и паравертебральной зонах, усиление бронхофонии над остистыми отростками грудных позвонков, веноз­ ный шума волчка над верхней частью рукоятки грудины при резком запрокидывании головы назад. Без перифокальной воспалительной реакции выявить увеличение ВГЛУ физикальными методами невозможно. Первичный туберкулёзный комплекс нередко диагностируют при обследовании по поводу слабовыраженных симптомов интоксикации или виража чувствительности к туберкулину. При обширном перифокальном воспалении вокруг первичного лёгоч­ного очага заболевание развивается остро, что характерно для детей дошкольного возраста. Наблюдают кашель с небольшим количеством мокроты, фебрильную лихо­радку. При значительном перифокальном воспалении, когда протяжённость лёгочного пора­ жения превышает размеры сегмента, можно выявить притупление перкуторного звука и выслушать ослабленное, с усиленным выдохом дыхание. После покашливания над зоной поражения выслушивают непостоянные единичные мелкопузырчатые хрипы. При всех формах первичного туберкулёза в различных тканях и органах возможно развитие токсико-аллергических, параспецифических изменений, которые принято связывать с токсическим действием продуктов жизнедеятельности микобактерий туберкулёза. Эти изменения могут проявляться в виде конъюнктивита, фликтены, узловатой эритемы , блефарита, аллергического плеврита, полисерозита или артрита (ревматоид Понсе). Изредка отмечают реактивный параспецифический гепатит, выявляемый при УЗИ. Параспецифические реакции очень типичны для первичного туберкулёза. С ними связано большое разнообразие проявлений заболевания, которые в клинической практике называют «масками» первичного туберкулёза. Первичный туберкулёз, особен­но у взрослых, может протекать под «маской» бронхиальной астмы, эндокринных, сердеч- но-сосудистых, желудочно-кишечных заболе­ваний, а также болезней печени, почек, соеди­нительной ткани и нервно-дистрофических нарушений.

ОСЛОЖНЕНИЯ.

Осложнения первичного туберкулёза возникают при углублении нарушений в иммунной системе и связаны с лимфогематогенным и бронхогенным распростране­нием инфекции, а также с формированием деструкции в зоне поражения и генерали­зацией патологического процесса. Развитию осложнений способствуют поздняя диа­гностика первичного туберкулёза, несвоевременное начало лечения и несоблюдение основных принципов терапии, наиболее часто осложнения возникают у младенцев и детей дошкольного возраста. Типичные осложнения первичного туберкулёза: плеврит, лимфогематогенная и бронхогенная диссеминация, ателектаз с последующим развитием воспалительных и цирротических изменений, туберкулёз бронха, нодулобронхиальный свищ, а также первичная каверна в лёгком или лимфатическом узле. Весьма тяжёлыми, но нечастыми в настоящее время осложнениями первичного туберкулёза считают казеозную пневмонию и туберкулёзный менингит. Редко наблюдают такие осложнения, как сдавление увеличенными лимфатическими узлами трахеи, пищевода, блуждающего нерва, перфорацию казеозно-некротического узла в просвет грудной аорты.

Лимфогематогенная диссеминация.

Лимфогематогенная диссеминация приводит к появлению свежих туберкулёзных очагов в лёгких, что редко сопровождается яркими клиническими симптомами. При прогрессировании воспалительной реакции в зоне очагов симптомы инток­сикации и признаки локального поражения органов дыхания усиливаются. При рентгенологическом исследовании очаговые тени локализуются в верхних отде­лах лёгких. В процессе обратного развития наблюдают увеличение интенсивности теней, уменьшение их размеров, при этом контуры теней становятся более чёткими. Иногда выявляют включения солей кальция. Такие очаги-отсевы в верхушках лёгких принято называть очагами Симона.

Ателектаз лёгкого

Нарушение бронхиальной проходимости с развитием ателектаза можно заподоз­рить при наличии стойких симптомов интоксикации, боли в груди, сухом кашле, а также при появлении признаков дыхательной недостаточности. Характер и выра­женность клинических симптомов зависят от калибра пораженного бронха и ско­рости развития ателектаза. При осмотре над безвоздушной зоной иногда отмечают западение или уплощение грудной клетки, отставание пораженной стороны при дыхании. Перкуторный звук над зоной ателектаза приглушён, дыхание и голосовое дрожание ослаблены, иногда выслушивают непостоянные сухие хрипы. При рентге­нологическом исследовании определяют однородное затемнение с чёткими, иногда вогнутыми контурами (рис. 18-16). Ателектазированная доля лёгкого уменьшена в объёме, поэтому корень лёгкого и средостение смещены в сторону поражения. Другие отделы лёгкого могут быть чрезмерно прозрачными из-за повышенной воз­душности.