40)Диссеминированный туберкулез легких: патогенез,клиника, диагностика, принципы лечения.

Пути Распространения микобактерии в легких Бабаева)

1. Гематогенно-диссеминированный туберкулез:

• Острый

• Подострый

• Хронический

2. Лимфогенно-диссеминированный туберкулез

3. Бронхогенный отсев при отдельных формах туберкулеза.

!!!Дробот выделяет первые два и лимфогематогенный

Патогенез:

1. Диссеминированный туберкулез имеет тесную патогенетическую связь с первичным периодом туберкулезной инфекции.

2. Может развиваться, как осложнение первичного туберкулеза в результате усиления воспалительной реакции и ранней генерализации туберкулезного процесса.

3. Однако, преимущественно диссеминированный туберкулез возникает через несколько лет после клинического излечения первичного туберкулеза и формирования остаточных изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах, которые являются основным источником распространения МБТ в организме

4. Остаточные изменения как исход первичного туберкулеза поддерживают нестерильный противотуберкулезный иммунитет. С этих позиций их присутствие в организме является полезным.

5. Однако различные неблагоприятные факторы внешней и внутренней среды могут ослабить иммунную систему человека.

6. На фоне общих иммунологических расстройств снижается напряженность противотуберкулезного иммунитета. В результате происходит реверсия биологически измененных форм МБТ, сосредоточенных в остаточных посттуберкулезных изменениях, в типичные формы МБТ.

7. Определенное значение имеет экдогеннаясуперинфекция МБТ – увеличивается антигенная нагрузка , что затрудняет эффективный фагоцитоз МБТ и способствует обострению процесса в первичных очагах

8. Следовательно, значительные изменения иммунологической реактивности и ослабление нестерильного противотуберкулезного иммунитета – необходимые условия для развития диссеминированного туберкулеза

Гематогенная генерализация – обязательным условием является бактериемия, но это не единственный фактор. Важна повышенная чувствительность клеток и тканей к МБТ, а также вегето-сосудистая дистония и расстройство микроциркуляции.

Лимфогенная диссеминация возникает при распространении МБТ с ретроградным током лимфы – возникает при реактивации воспаления во внутригрудных ЛУ и развитием лимфостаза

Отличие лимфогенной диссеминации от гематогенной – ассиметричное располажение очагов в легких.

ВАРИАНТЫ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ:

• Генерализованный

• С преимущественным поражением легких.

• С преимущественным поражением других органов.

N.B.!!!!!!!!!!!!Бабаева в своей лекции выделяет три формы гематогенной лиссеминации, но Дробот выделяет только 2: подострую и хроническую. Острая выделялась до 1994 года, после была переименова в Милиарный туберкулез. Думаю, если так ответить Бабаевой, будет нормально.

Два клинико-морфологических варианта: подострый и хронический.

ПОДОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ:

Патоморфология

1. Развивается при менее грубых нарушениях в иммунитете и меньшей массивности бактериемии.

2. Более равномерная и симметричная диссеминация в обоих легких,хотя может быть и односторонний процесс лимфогенного генеза

3. Очаги крупные (5-10 мм), чаще имеют полиморфный характер,находятся в большем числе в верхних отделах легких, субплеврально, преимущественно продуктивный характер

4. Очаги имеют тенденцию к слиянию

5. Могут возникать полости распада с тонкими стенками и без инфильтративного вала, т.н. «штампованные» каверны, нередко располагаются симметрично в верхних отделах обоих легких – «очковые» каверны или «симптом очков».

6. Развиваются также лимфангиты, периваскулиты, перибронхиты, эмфиземы.

Клиника:

• Развивается постепенно, в течение нескольких недель

• Клиника слабо выражена, не соответствует множественному поражению легких, самочувствие моет не изменяться.

• Наиболее частыми симптомами являются: слабость, утомляемость, раздражительность, потливость, снижение аппетита и массы тела, субфебрилитет , небольшая одышка и продуктивный кашель , тахикардия, ВСД, психо-эмоциональная лабильность, эйфория.

• Изредка кровохарканье

• Боль в боку при вовлечении плевры

• Осиплость голоса, першение и боль в горле при глотании при развитии туберкулеза гортани ( может быть первым проявлением поострого диссеминированного туберкулеза легких)

Диагностика:

• Анамнез (контакт, перенесенный туберкулез,отягощающие и провоцирующие факторы)

• Проба Манту, Диаскинтест – чаще нормергическая, при осложненном течении – отрицательная анергия

• Обнаружение МБТ в мокроте-воможно при прогрессировании и возникновении деструкции (50% всех случаев) желательно люминисцентным или культуральным методом

• ОАК – небольшой лейкоцитоз, лимфопения, снижение эритроцитов, повышение СОЭ, сдвиг формулы влево

• ФБС – БАС- преобладание лимфоцитов – косвенный признак

• ФВД – нарушение рестриктивного характера

Рентгенологическая картина:

ДЛЯ ПОДОСТРОГО ДИССЕМИНИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ХАРАКТЕРНО НАЛИЧИЕ СИНДРОМА ПОДОСТРОЙ ДИССЕМИНАЦИИ:

1. Множественные очаговые тени от 5 до 10 мм в диаметре, местами сливающиеся в фокусы за счет перифокального воспаления.

2. Очаги располагаются в обоих легких в верхних долях (не менее трех сегментов с каждой стороны) или на протяжении всех легких.

3. Интенсивность теней – малая и средняя.

4. Контуры теней – размытые.

5. Легочный рисунок прослеживается недостаточно четко.

При лимфогенной диссеминации очаговые тени с одной стороны , в средних и нижних отделах на фоне лимфангита, в корне кальцинаты.

ИСХОД:

Без лечения:

• постепенно прогрессирует

• вовлекаются другие органы, чаще ВДП, гортань.

• Переходит в хроническую форму.

• Может развиваться казеозная пневмония с летальным исходом.

При своевременно начатой терапии:

• полностью очаги не рассасываются

• эмфизема носит необратимый характер

• эластичность легких снижается ввиду фиброзно-атрофических изменений в межальвеолярных перегородках.

Хронический диссеминированный туберкулез.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ:

1. Связан с повторными лимфогематогенными диссеминациями. Новые волны обострений приводят к новым свежим высыпаниям на фоне имеющихся изменений. Наибольшее количество очагов находят в верхних и средних отделах легких, они локализуются преимущественно субплеврально. Процесс спускается сверху вниз. В легких наблюдается тонкая петлистая сеть из беловато-серых фиброзных тяжей, связанная с диффузным периваскулярным и периброн-хиальным фиброзом, которые наиболее выражены в верхних отделах легких, а в нижних отделах развивается викарная эмфизема. Иногда можно обнаружить массивные рубцы в ткани легкого и фиброз плевры.

2. Очаги имеют существенные морфологические различия (полиморфная диссеминация): в свежих – преобладает выраженная продуктивная тканевая реакция, старые – окружены капсулой, частично замещены фиброзной тканью, в них включения солей кальция.

3. Наклонность к слиянию очагов и формированию распада выражена слабо, поэтому полости распада образуются медленно

4. Часто поражается плевра, а также другие органы в связи с повторной диссеминацией ( гортань, почки, кости и суставы)

5. Гипертензия МКК приводит к ГПЖ и легочному сердцу.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

1. Вне обострения стертая, протекает иногда скрыто. Характерно снижение аппетита, что приводит к снижению массы тела. Нарастает одышка ( причина – пневмофиброз, эмфизема)

2. Дисфункция ЦНС и ВНС, эндокринной системы, иногда проявления гипер- или гипотиреоза

3. Жалобы при обострении: слабость, вплоть до адинамии, потливость, нарушения сна, неправильная субфебрильная температура, тахикардия, кашель сухой или с небольшим количеством мокроты.

4. Могут наблюдаться « маски туберкулеза»: полиартрит, лейкемоидные реакции, плевриты, полисерозиты

5. Вследствие ОДН и ССН развивается одышка, акроцианоз, гепатомегалия, пастозность н/к.

Физикальные и лабораторные данные:

1. Западение над- и подключичных пространств.

2. Перкуторно: укорочение звука над верхушками – фиброз , тимпанит над нижними.

3. Аускультация: сухие хрипы над верхушкой, над нижними отделами ослабленное дыхание (эмфизема)

4. «немые» каверны

5. ОАК (при обострении): лейкоцитоз, лимфопения, снижение эритроцитов, повышение СОЭ, сдвиг формулы влево. При стабилизации процесса – близкие к норме показатели.

6. ИФА – повышение титра АТ к МБТ

7. ФВД – нарушения рестриктивного и обструктивного характера ( сопутствующий хр бронхит)

8. ЭКГ – хроническое легочное сердце

9. МБТ – при обострении в большом количестве в мокроте.

Rg:( Бабаева)

Этому процессу соответствует СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ГЕМАТОГЕННОЙ ДИССЕМИНАЦИИ:

• Наличие разнотипных (полиморфных) очагов по величине, форме, интенсивности; возможно скопление очагов в виде конгломератов (типа туберкулем).

• Локализация процесса – двусторонняя, в верхних и средних отделах легких.

• Расположение теней – несимметричное.

• Смещение кверху корней легких, их деформация и фиброз.

• Сетчатая деформация легочного рисунка.

• Эмфизема, плевральные изменения

Дробот:

• Полиморфная картина

• Нет тенденции к слиянию

• Нарушается симметричность поражения ( односторонний процесс)

• Могут наблюдаться как тонко – так и толстостенные каверны

• Верхушки-интерстециальный фиброз, уменьшение объема, плевральные наложения, в нижних отделах – викарная эмфизема. Симптом плакучей ивы

• Тень сердца сужена, имеет срединное положение (капельное сердце)

Исход:

- без лечения постепенно прогрессирует, вовлекаются другие органы, переходит фиброзно-каернозный

- при этиотропной терапии – рассасывание очагов, уплотнение, инкапсуляция, эмфизема носит необратимый характер, диффузные фиброзные изменения прогрессируют

ЛЕЧЕНИЕ: ( см опрос про лечение)

Этиотропное лечение

Препараты для проведения химиотерапии

 Основного ряда:

Изониазид - H (внутривенно и через рот)

Рифампицин -R (рифабутин у детей с ВИЧ-инфекцией)

Пиразинамид -Z

Этамбутол -E

 Резервного ряда:

Амикацин (Аm) / Канамицин(Кm) /Каприомицин(Cm)

Протионамид (Pto)

Фторхинолоны( Fq)

Паск( PAS)

Циклосерин и его аналоги (Cs/Trd).

Про режимы лечения см в вопросе про лечение ы общем

Режим больного острым диссеминированным туберкулезом: постельный с расширением после уменьшения симптомов интоксикации и нормализации температуры.

Наряду с химиотерапией при лечении диссеминированного туберкулеза необходима

симтоматическая и патогенетическая терапия:

-иммунотерапия,

- антиоксидантная ,

- витаминотерапия,

- белковые препараты и др.,

- назначение кортикостероидных препаратов

С целью предотвращения и купирования побочных действий, возникающих при

химиотерапии, применяются следующие группы препаратов:

Гепатопротекторные

Витамины группы В

Препараты калия

Антигистаминные

Пробиотические

Другие (по показаниям)

Назначение глюкокортикостероидов (ГКС) требует определенной осторожности.

Показания для назначения кортикостероидныхпрапаратов:

- тяжелый интоксикационный синдром, обусловленный генерализацией процесса;

- стойкая гипертермия на фоне проводимого лечения;

- осложненное течение милиарного туберкулеза;

- наличие выраженных экссудативных реакций (плеврит, перикардит и т.д.)

Бабаева:

Коллапсотерапия:

искусственный пневмоторакс при ограниченном гематогенно-диссеминироанном туберкулезе легких в фазе распада

искусственный пневмоперитонеум – диссеминированный подострый туберкулез

Вопрос №41.Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких с неспецифическими заболеваниями органов дыхания.

1.Туберкулез.

2.Саркаидоз.

3.Пневмокониозы.

4.Гистиоцитоз Х.

5.Двусторонняя мелкоочаговая пневмония.

6.Фиброзирующие альвеолиты (различные варианты интерстициального легочного фиброза).

7.Метастатические поражения легких.

8.Бронхиолоальвеолярный рак.

9.Неспецефические воспалительные процессы.

10.Застойное легкое.

11.Диффузные заболевания легочной ткани.

12.Системные васкулиты.

13.Болезни накопления( в первую очередь альвеолярный протеиноз).

ДВУСТОРОННЯЯ МЕЛКООЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ. Мелкоочаговые пневмонии по сравнению с туберкулёзом имеют обычно более острое начало. Исключение составляют ослабленные больные и лица пожилого возраста. Жалобы: повышение температуры (38-39 0 ), общее недомогание, головные боли, кашель, боли в груди. У больных диссеминированным туберкулёзом лёгких наблюдаются, эти же симптомы, но в менее выраженной степени, но ночные поты у них отмечаются чаще. Данные физикального обследования у больных мелкоочаговой пневмонией выражаются наличием сухих и мелкопузырчатых влажных хрипов чаще всего на участке от нижней трети лопатки до диафрагмы, чаще справа, реже слева, ещё реже с обеих сторон. При ДТЛ хрипы выслушиваются реже, в более скудном количестве, над лопаткой и в межлопаточной области, имеют более постоянный характер. При бронхоскопии у больных ДТЛ определяют в части случаев туберкулёзные изменения в бронхах активного и неактивного характера. При пневмониях иногда обнаруживают явления диффузного бронхита. В картине крови, у больных пневмонией большей частью наблюдают лейкоцитоз (I0-I5 х I0 9 ), повышение СОЭ. При гриппозной бронхопневмонии нередко наблюдают лейкопению, незначительное повышение СОЭ. При диссеминированном туберкулёзе лейкоцитоз обычно ниже (до 10 тыс.) Микобактерии туберкулеза у больных пневмонией не обнаруживаются, при остром диссеминированном туберкулёзе выявляются лишь у части больных, при подостром и хроническом - у большинства. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки характерным для пневмонии является густота очаговых изменений больше в нижних и средних отделах, отсутствие чаще всего очаговых изменений в верхушках лёгких. Корни лёгких часто расширены. При неосложнённом течении очаги мелкоочаговой пневмонии в процессе противовоспалительного лечения обычно вскоре подвергаются инволюции и рассасываются, не оставляя, как правило, следов (2-3 недели). Для диссеминированного туберкулёза характерно апикокаудальное распространение процесса, часто наличие распада при подострой 12 его форме ("штампованные", "очковые" каверны). Противовоспалительное лечение неэффективно.

ЗАСТОЙНОЕ ЛЁГКОЕ. Чаще всего встречается при недостаточности митрального клапана и стенозе митрального отверстия при миокардите, при заболеваниях почек с почечной гипертонией. Реже наблюдают при пороках аортальных клапанов, врождённых пороках сердца. Дифференциальная диагностика с диссеминированным туберкулёзом необходима ввиду того, что расширенные из-за застоя крови легочные сосуды на рентгенограмме приобретают вид симметрично расположенных очаговоподобных теней. Клиника. Кожа и слизистые принимают чаще бледный с цианотическим оттенком цвет, появляется акроцианоз, периферические отёки, увеличивается печень, иногда и селезёнка. Температура, СОЭ, периферическая кровь обычно в физиологической норме, если нет осложнения гипостатической пневмонией, активного ревмокардита. У больных о застойным лёгким часто отмечается кашель, боли в груди, выделение мокроты, иногда кровохаркание, одышка. При физикальном исследовании определяют выраженные катаральные явления: сухие, мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы в нижних отделах. Границы сердца расширены, изменения тонов, характер шумов, показатели ЭКГ, соответствуют имеющейся сердечной патологии. При диссеминированном туберкулёзе со стороны сердца отмечается приглушение тонов, тахикардия, связанные с интоксикацией. При исследовании мокроты у больных с застоем в лёгких обнаруживают иногда "клетки сердечного порока", БК никогда: не выявляются. Рентгенологически легочный рисунок заметно усилен, что обусловлено расширенными, переполненными кровью кровеносными сосудами. Наряду с этим, видны такие округлые или овальные интенсивные тени, которые представляют собой проекции расширенных сосудистых образований, главным образом в нижних долях. Одновременно обнаруживают расширенные тени гилюсов, которые выпячиваются значительно в легочную ткань. Общее помутнение в легочных полях обусловлено транссудацией в альвеолы. Кроме того мелкоячеистые тени могут быть и иногда обусловлены отображения- ми клеток сердечных пороков, которые при более длительном развитии застоя скаплива- ются в альвеолах и впоследствии могут подвергнуться окостенению