56. Группы риска по заболеванию туберкулезом среди детей, подростков и взрослых. Работа врача педиатра с группами риска.

ТРИ ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ФАКТОРОВ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ПОВЫШЕННЫЙ РИСК ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ:

1. Тесный контакт с больными туберкулезом (бытовой или производственный).

2. Различные заболевания и состояния, снижающие резистентность организма и создающие условия развития туберкулеза.

3. Социально-экономические, бытовые, экологические, производственные и прочие факторы.

ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫЕ БОЛЬНЫЕ ПРИ ОБРАЩЕНИИ

ОБСЛЕДОВАНИЮ ПОДЛЕЖАТ ПАЦИЕНТЫ:

1. С симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания:

• наличием продолжительного кашля (более 2-3 недель) с выделением мокроты;

• кровохарканьем и легочным кровотечением;

• болями в грудной клетке, связанными с дыханием;

2. С сохраняющимися более 2-3 недель интоксикационными симптомами:

• повышение температуры тела;

• слабость;

• повышенная потливость, особенно ночная;

• потеря массы тела.

Обследованию 2 раза в год подлежат следующие группы населения:

3. Военнослужащие, проходящие военную службу по призыву.

4. Работники родильных домов (отделений).

5. Лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции.

6. Лица, перенесшие туберкулез или имеющие остаточные туберкулезные изменения в легких, – в течение первых 3-х лет с момента выявления заболевания.

7. ВИЧ-больные.

8. Лица, снятые с диспансерного учета в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, – в течение первых 3-х лет после снятия с учета.

9. Пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях.

10. Лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, – в течение первых 2-х лет после освобождения.

11. Подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.

Обследованию 1 раза в год подлежат следующие группы населения:

1. Больные с ХНЗОД, ЖКТ, мочеполовой системы.

2. Больные с сахарным диабетом.

3. Лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию.

4. Лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом:

5. БОМЖ;

6. мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;

7. проживающие в стационарных учреждениях социального

8. обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц БОМЖ;

9. Лица, работающие:

10. в учреждениях социального обслуживания для детей и подростков;

11. в лечебно-профилактических, санитарно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждениях для детей и подростков.

ВНЕОЧЕРЕДНЫМ МЕДИЦИНСКИМ ОСМОТРАМ В ЦЕЛЯХ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПОДЛЕЖАТ:

• Лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными.

• Граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту.

• Лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые.

Работа врача педиатра (терапевта) с группами риска. Всем лицам с симптомами заболевания органов дыхания проводят ОДМ:

1. Клиническое обследование: изучают жалобы, анамнез, проводят физикальное обследование.

2. Лабораторное исследование: трехкратно изучают под микроскопом мокроту (при ее наличии) на кислотоустойчивые микобактерии, используя окраску по Цилю-Нельсону.

3. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в доступном для учреждения объеме (оптимальный вариант: применение цифровой флюорографии).

Для активного выявления больных туберкулезом используют три метода исследования:

1. Лучевой (в основном флюорографический метод) – у взрослого населения и подростков.

2. Микробиологическое исследование мокроты и мочи у лиц с симптомами заболевания органов дыхания и почек – для взрослых, подростков, реже – детей.

3. Туберкулинодиагностику – для детей и подростков.

57)СТРУКТУРА И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ПОДРОСТКОВ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ.(лекция Бабаевой+рекомендации+интернет)

Согласновозрастной периодизации комитета экспертов ВОЗ (2001 г.), принятой во всем мире, к подросткам относятся лица от 10-20 лет. При этом выделяется два периода в подростковом возрасте: пубертантный-10-15 лет и период социального созревания-15-20 лет.

По отечественной возрастной периодизации возраст 11-17 лет называется старшим школьным возрастом. Наряду с этим, к подросткам в нашей стране принято относить лиц от 15 до 17 лет, к препубертатному возрасту - лиц в возрасте от 12 до 14 лет.

Подростки относятся к группе повышенного риска возникновения туберкулеза и его более неблагоприятного течения.

Анатомо-физиологические особенности подросткового периода:

• Происходит перестройка нейроэндокринного аппарата.

• Интенсивно растут сегменты легких.

• Изменяются уровень обмена веществ и уровень энергетических затрат.

• Интенсивно развиваются эластические волокна в альвеолах и межальвеолярных пространствах.

• Возникает несоответствие между анатомическим строением органов (неполное развитие функционирующей части, слабость соединительных структур) и возросшими функциональными потребностями организма.

• Происходит психологическая перестройка, ломается стереотип жизни ребенка, формируется новое социальное положение, возникает много новых контактов, меняется режим питания, приобретаются новые привычки, в том числе и вредные (алкоголь, курение, наркомания).

ОСОБЕННОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗА В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ – наклонность к прогрессирующему течению, альтеративно-некротическим реакциям. Сравнительно часто и быстро наступает распад легочной ткани (наклонность к распаду выражена больше, чем у взрослых); развиваются вторичные формы туберкулеза, характерные для взрослых (инфильтративный, очаговый, кавернозный туберкулез) при сохранении черт первичного периода (высокая общая сенсибилизация). Подростки, живущие в туберкулезном контакте, заболевают туберкулезом в 2 раза чаще, чем дети других возрастов (кроме детей раннего возраста); поздняя диагностика, неадекватное лечение, пропущенный «вираж», отсутствие профилактического лечения в периоде «виража» приводят к хронизации туберкулезного процесса.

Тяжесть течения туберкулеза у подростков обусловлена:

1. Преобладанием процессов экссудации с быстрым формированием казеоза;

2. быстрым формированием распада легочной ткани;

3. локализацией процесса в прикорневой области легких (гелиты) – они медленно заживают;

4. локализацией процесса с вовлечением в процесс плевры (по типу перисциссурита);

5. формированием лекарственной устойчивости (первичная лекарственная устойчивость МБТ у подростков наблюдается в 51,8% случаев);

6. чаще двусторонним характером поражения.

I. Туберкулез у подростков протекает в настоящее время тяжелее, чем у взрослых.

II. Подростки могут заболеть как первичным, так и вторичным туберкулезом, (первичный туберкулез- 20-25%, вторичный-75-80%).

На развитие туберкулеза у подростков оказывает влияние:

1. Неправильная организация профилактики;

2. Заболеваемость взрослых;

3. Несвоевременное выявление туберкулеза у подростков .

Структура клинических форм первичного туберкулеза у подростков:

1. туберкулез внутригрудных лимфоузлов;

2. первичный туберкулезный комплекс.

Гладкотекущие формы первичного туберкулеза встречаются от 5-10 %, осложненное течение -47,1%. Наиболее частые осложнения: туберкулез бронха -29%,, экссудативный плеврит-20%. Отмечается малая выраженность железистого компонента, в отличие от детей, что приближает рентгенологическую картину заболевания к формам вторичного туберкулеза. Первичный генез заболевания позволяет подтвердить анализ туберкулинограммы с констатацией недавнего заражения туберкулезом.

У подростков отсутствуют малые формы туберкулезного бронхаденита по одним данным, по другим данным, туберкулез внутригрудных лимфоузлов чаще протекает в виде малых форм, не выявляемых своевременно и таящих в себе опасность прогрессирования.

Первичный туберкулезный комплекс у многих подростков в настоящее время утратил свои классические черты и часто представлен лобитами с деструкцией.

Признак биполярности выявляется у подростков, чаще, чем у младших детей -79,6%, чаще стал наблюдаться распад первичного аффекта (24,1%). Наклонность к генерализации ПТК у подростков выражена меньше, чем у детей раннего возраста. Генерализация может быть в виде лимфаденитов, мезаденитов, серозитов, костно-суставных поражений, вовлечения в процесс глаз и мочеполовых органов.

У 30% подростков, имеющих кальцинаты в легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлах при дообследовании диагностируется хронически текущий первичный туберкулез.

Структура клинических форм вторичного туберкулеза у подростков:

- 1 место - инфильтративный туберкулез легких ( 30-60%);

- 2 место - очаговый туберкулез легких ( 20-22%);

- 3 место - диссеминированный туберкулез легких (4,5-10%);

- 4 место - экссудативный плеврит(10%).

Кавернозный туберкулез, фиброзно-кавернозный и цирротический-менее 1%, туберкулемы-2-3%. Чаще стала выявляться у подростков казеозная пневмония.

Если подросток заболевает первичным туберкулезом, то в среднем он протекает относительно благоприятно, а вторичный туберкулез тяжелее, чем у взрослых.

Тяжесть течения вторичных форм туберкулеза связана:

1. с быстрым прогрессированием, распадом и обсеменением легочной ткани (распад легочной ткани определяется в 31,1-63,5%);

2. МБТ+ в 27-74,2%;

3. процесс протекает на фоне гиперчувствительности туберкулиновых проб, у каждого 3-го больного может начинаться с виража;

4. туберкулезный процесс протекает с осложнениями до 72%.

III. У подростков выявляется разнообразие клинических форм и вариантов течения туберкулеза, полиморфизм их клинических проявлений. У них могут возникнуть все известные формы детского (первичного), так и взрослого (вторичного) туберкулеза органов дыхания, других систем, так и переходные формы.

При переходных формах заболевания присутствуют проявления и первичного туберкулеза (лимфотропность, наличие параспецефических реакций, наклонность к генерализации, повышенная аллергизация всех тканей) и симптомы, характерные для вторичного туберкулеза (бронхогенное обсеменение, наклонность к хроническому течению, формирование деструкций).

Форма заболевания у подростков зависит:

- от сроков инфицирования;

- сроков и результатов вакцинации, ревакцинации БЦЖ;

- наличия туберкулезного контакта;

- индивидуальных особенностей организма.

IV. Среди подростков девушки заболевают чаще, чем мальчики (хотя в разных регионах по- разному). Более тяжелые формы туберкулеза так же отмечены чаще у девочек, чем у мальчиков, что совпадает с более ранним наступлением полового созревания у девочек и с более резкими сдвигами эндокринного равновесия , характерными для них.

V. У подростков туберкулез чаще развивается на фоне сопутствующих заболеваний, чем у детей.

VI. У большинства подростков туберкулез выявляется по обращаемости - до 80 %, 20% - флюорографически и лишь 1-2 % по туберкулинодиагностике, Выявление преимущественно несвоевременное.

VII. Чаще отмечается бессимптомное, малосимтомное течение заболевания, только у больных заболевают остро.

VIII. Длительная интоксикация встречается редко (15%). Симптомы интоксикации редко сказываются на отставании в физическом развитии подростка. Отставание в физическом развитии регистрируется только в 15-16% случаев.

IX. Чаще туберкулез локализуется в 1,2,6 сегментах, у детей же чаще поражаются передние сегменты.

X. Обязательное вовлечение в процесс лимфоузлов, независимо первичный или вторичный туберкулез.

XI. Имеется склонность к диссеминации.

XII. Осложнения у большинства подростков-60-72%, чаще туберкулез бронха (29%).

XIII. В последние годы у подростков чаще стали встречаться остропрогрессирующие формы туберкулеза:

- казеозная пневмония;

- острый гематогенно-диссеменированный туберкулез;

- прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез.

Они в большинстве случаев протекают по типу инфильтративного процесса с обширными поражениями в виде лобита с острым началом, яркими клиническими проявлениями и быстрым развитием деструктивных изменений.

Для них характерно тяжелое состояние с выраженной интоксикацией, высокой температурой, кашлем, одышкой, болями в груди, значительными гематологическими сдвигами. Они, как правило, двусторонние, с распадом, бациловыделением и наличием у МБТ первичной лекарственной устойчивости.

XIV. Хронически текущий первичный туберкулез у подростков встречается чаще и протекает тяжелее.

XV. У подростков при туберкулезе можно выявить все тканевые реакции (экссудацию, пролиферацию, некроз, кальцинацию).

Подростки в силу_ своих физиологических особенностей, связанных с гормональной перестройкой организма, явлениями акселерации, рассматриваются в качестве «группы риска» как в общей патологии, так и во фтизиатрии. Туберкулез у подростков протекает своеобразно и имеет свои особенности.

У подростков преобладают вторичные формы туберкулеза, являющиеся следствием перенесенного туберкулеза в детстве. Однако в настоящее время в условиях массовой вакцинации и ревакцинации БЦЖ в структуре легочного туберкулеза у подростков больше, чем в прошлые годы, стали занимать место первичные формы. Этот факт связан с постепенным перемещением первичного инфицирования на более старшие возрастные группы. У впервые инфицированных лиц туберкулез может быть представлен не только характерными для этого периода формами (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный комплекс), но и протекать в виде очаговых и инфильтративных форм.

Для подростков характерно малосимптомное начало заболевания. В то же время при маловыраженных клинических проявлениях наблюдаются в значительном проценте случаев (31,1 — 63,5%) распад легочной ткани, бактериовыделение (27—74,2%), выраженная чувствительность к туберкулину.

Особенностью туберкулеза у подростков является то, что у большинства из заболевших не отмечается выраженных симптомов интоксикации и резкого отставания физического развития. у 56% из них физическое развитие было среднее, у 28,5% — выше среднего, при этом и в обеих группах преобладало гармоничное морфофункциональное состояние. Отставание физического развития, отмеченное в 15,5% случаев, в основном было связано с длительным влиянием туберкулезной инфекции.

У девушек-подростков, заболевших туберкулезом, наблюдаются нарушения менструального цикла (у 48,7%), связанное с функциональными изменениями в половых органах в результате действия туберкулезной инфекции.

Отмечено благоприятное течение заболевания и быстрая положительная динамика процесса у большинства больных со средним физическим развитием и высокорослых. Это можно объяснить хорошей адаптацией всех систем, в том числе и эндокринной, к условиям воспаления и интоксикации. Более поздняя положительная клинико-рентгенологическая динамика наблюдалась у больных с низким физическим развитием, что сочеталось со значительными и длительными функциональными изменениями в эндокринной системе.

Изучение иммунологического статуса подростков, больных туберкулезом, показало, что состояние иммунитета разное у больных с различным характером и выраженностью туберкулезного процесса. При активных распространенных процессах имеется значительное снижение клеточного иммунитета, при этом наиболее резкое снижение отмечалось у больных с несвоевременно диагностированными процессами и отсутствием положительной динамики заболевания. Длительно сохраняющиеся сниженные показатели клеточного иммунитета сочетались с замедленным или неблагоприятным течением заболевания. В то же время у больных активными, но ограниченными процессами не было снижения иммунитета, показатели большинства иммунологических тестов не отличались от данных здоровых подростков.

Определение особенностей гормонального фона, течения заболевания позволило выявить группы наиболее чувствительных к туберкулезной инфекции подростков: возраст 13—15 лет для девушек (период формирования вторичных половых признаков, становление менструальной функции) и 13—17 лет (весь подростковый период) для юношей.

Первичный туберкулез

Первичный комплекс выявляют в различных возрастных группах; наиболее часто — у детей младшего возраста. Учитывая то. что в настоящее время наряду со снижением инфицированности у детей происходит её сдвиг в сторону более старших возрастных групп, первичный туберкулёзный комплекс выявляют и у подростков. у подростков в большинстве случаев протекает с осложнениями, наиболее частыми из которых являются специфическое поражение бронхов (29% среди указанной группы) и экссудативный плеврит (14,5%). Следует отметить, что у подростков нечасто выявляются малые формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов вследствие нечеткого проведения ежегодной туберкулинодиагностики и обследования подростков с виражом туберкулиновых реакций.

Очаговые и инфильтративные формы туберкулеза первичного генеза обычно у подростков ограничены и течение их более благоприятное, чем при тех же формах вторичного генеза.

Инфильтративный туберкулез у подростков — наиболее распространенная форма туберкулеза. При его развитии чаще, чем при других формах, отмечаются острое начало заболевания, гиперергическая чувствительность к туберкулину, он характеризуется большими инфильтративными изменениями в легких, частым распадом легочной ткани и обсеменением как на стороне поражения, так и в другое легкое.

ТУБЕРКУЛЁЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Первое место среди клинических форм первичного туберкулёза у детей и подростков в настоящее время занимает туберкулёз ВГЛУ: на его долю приходится 75-80% всех случаев туберкулёза у детей. Частота этой клинической формы увеличивается главным образом за счёт совершенствования методов диагностики маловыраженных специфических изменений. Течение зависит от распространённости специфического воспаления, с одной стороны, и состояния иммунологической реактивности организма — с другой. Характер течения процесса и его исход также определяются своевременным выявлением заболевания и полноценностью туберкулостатической терапии. У детей раннего возраста, не вакцинированных или неэффективно вакцинированных БЦЖ, попавших в тесный бациллярный контакт, туберкулёз ВГЛУ даже при ограниченном характере исходного процесса может протекать бурно и перейти в генерализованную форму. В большинстве же случаев бронхоаденит протекает благоприятно. Своевременно выявленные процессы с ограниченным поражением ВГЛУ при полноценной туберкулостатической терапии обычно дают положительную динамику с постепенным переходом из фазы инфильтрации к фазе рассасывания. Опухолевидная, или туморозная, форма туберкулёза ВГЛУ, как правило, имеет более тяжёлое клиническое течение. Эта форма чаще встречается у детей раннего возраста, ей сопутствует более яркая клиническая картина, она чаще сопровождается развитием осложнений. Для этой формы характерна гиперергическая чувствительность к туберкулину на фоне «виража». Туберкулёз ВГЛУ необходимо дифференцировать от патологических изменяй в области средостения и корня лёгких нетуберкулёзной этиологии. Наиболее часто у детей младшего возраста возникают проблемы, требующие дополнительного рентгенологического обследования образования в области переднего средостения. Основная причина — вилочковая железа. Проведение боковой рентгенограммы органов грудной клетки позволяет исключить поражение лимфатических узлов.

ВТОРИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Вторичные формы туберкулёза у детей встречаются только в старшем школьном возрасте, совпадающем с пубертатным периодом (13-14 лет). Для подростков характерны вторичные формы первичного генеза (на фоне распространённого лёгочного процесса имеются поражённые туберкулёзом внутригрудные лимфатические узлы). Преобладающей формой являются Инфильтративный и очаговый туберкулёз лёгких

ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ ЛЁГКИХ

В настоящее время в детском и подростковом возрасте гематогенно-диссеминиру- юший туберкулёз встречают редко. Развитию диссеминированных форм туберкулёза предшествуют период первичной туберкулёзной инфекции и прорыв туберкулёзного очага в кровяное русло при одновременной сенсибилизации сосудистой системы. Для возникновения болезни важно снижение иммунитета под влиянием неблагоприятных воздействий (инсоляция, нарушение питания, интеркуррентные инфекции в период виража и др.). у детей раннего возраста заболевание нередко протекает в виде милиарного туберкулёза. когда наряду с лёгкими поражаются и другие органы. Источником диссеминаций при вторичных формах туберкулёза могут быть лёгкие, кости, почки и другие органы. Подострая форма встречается у детей старшего возраста и подростков крайне редко, чаще возникает в период затихания первичной инфекции, но может появиться и как вторичная форма туберкулёза, вместе с очагами внелёгочной локализации При отсутствии или недостаточно интенсивном лечении болезнь у подростка в большинстве случаев неуклонно прогрессирует; укрупняются и сливаются рассеянные очаги в лёгких, появляются новые полости распада, в дальнейшем возможно развитие лобулярной казеозной пневмонии. Такое неблагоприятное течение подострой диссеминации у подростков можно объяснить переходным возрастом, когда происходит гормональная перестройка организма, наступает неустойчивое состояние иммунобиологических процессов в отношении туберкулёзной инфекции. При хроническом диссеминированном туберкулёзе процесс приобретает черты фиброзно-кавернозного туберкулёза с обострением в весенне-осенний период и неблагоприятным исходом.

ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ ПЛЕВРИТ

У детей и подростков плеврит может возникнуть как осложнение туберкулёза ВГЛУ и первичного туберкулёзного комплекса, а также как самостоятельное заболевание. Если при клинико-рентгенологическом обследовании картину туберкулёза обнаруживают отчетливо, плеврит расценивают как осложнение. В тех же случаях, когда изменений не выявляют, плеврит рассматривают как самостоятельную форму туберкулёза. Различают плевриты сухие (фибринозные) и экссудативные. Сухой плевриту детей и подростков может быть проявлением активного, причём наиболее часто первичного или диссеминированного туберкулёза лёгких в результате лимфогематогенного распространения инфекции. Клинические проявления и симптоматика экссудативного плеврита в значительной степени определяются его локализацией. Выпот может быть свободным или осумкованным. Топографически выделяют верхушечный плеврит, костальный, междолевой, медиастинальный, диафрагмальный панплеврит. Междолевой плеврит у детей чаще является осложнением туберкулёза ВГЛУ. Медиастинальный плеврит наиболее часто встречается как осложнение первичного туберкулёзного комплекса или бронхоаденита у детей раннего возраста.

ВНЕЛЁГОЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ У ПОДРОСТКОВ

Внелёгочные формы туберкулёза, как правило, служат проявлением лимфогенной или гематогенной диссеминации, условия возникновения которой - массивность инфекции на фоне некачественной вакцинации БЦЖ или её отсутствия, неблагоприятные социально-экономические факторы и различные сопутствующие заболевания. Сопоставление характера проявлений внелёгочных форм заболевания в структуре впервые выявленного туберкулёза у детей за последние 15 лет показало, что, несмотря на ухудшение эпидемиологической ситуации в целом по стране, общее число внелёгочных форм заболевания уменьшилось. Отмечено снижение заболеваемости детей туберкулёзным менингитом, костно-суставным туберкулёзом. Число детей с туберкулёзом мочеполовой системы, периферических лимфатических узлов и глаз, наоборот, имеет тенденцию к росту.

Туберкулёз периферических лимфатических узлов

Клинические проявления туберкулёза периферических лимфатических узлов у детей аналогичны проявлениям у взрослых.

Туберкулёзный менингит

У детей старшего возраста туберкулёзный менингит протекает так же, как и у взрослых. Клинические проявления заболевания зависят от степени поражения внутренних органов, возрастной реактивности организма, вирулентности микроба и его чувствительности к применяемым препаратам, а также от срока начала лечения.

При лечении туберкулеза у подростков возможно применение всех противотуберкулезных препаратов. Наиболее оптимальные комбинации в начале лечения: изониазид, рифампицин, стрептомицин; изониазид, рифампицин, этамбутол; изониазид, стрептомицин, протионамид. При этом необходимо учитывать чувствительность микобактерий у больного подростка, а при наличии контакта и у больного родителя, переносимость препаратов, выраженность и распространенность процесса, сопутствующие заболевания и другие факторы, т. е. необходим индивидуальный подход к каждому больному подростку. Опыт последних лет показал, что использование рифампицина у подростков на ранних этапах лечения приводит к более быстрой положительной динамике. Учитывая, что встречаются еще распространенные процессы, наряду с обычными методами введения препаратов (перорально, внутримышечно) приходится использовать внутривенный (капельный) метод. В определенных случаях у подростков применяют и хирургическое лечение, в основном при незаживающих кавернах, туберкулемах, не поддающихся консервативному лечению, при остаточных изменениях в виде значительного пневмосклероза с бронхоэктазами, массивной кальцинации во внутригрудных лимфатических узлах.

На этапах долечивания, а также при плохой переносимости антибактериальных препаратов следует использовать интермиттирующий метод лечения, который, по нашим данным, оказался равноценным ежедневному приему препаратов.

Одним из основных вопросов лечения туберкулеза у подростков является необходимость длительного стационарного лечения (стационар, санаторий) с организацией трудовых мастерских. Факультативные занятия по программам специальных средних учебных заведений дают возможность провести необходимый срок лечения. Основной курс химиотерапии обычно составляет около года. Более благоприятным результатам лечения способствует применение патогенетических средств.

Под влиянием лечения прекращение бактериовыделения наступает обычно у всех подростков, при этом у 76,5% в первые 3 мес лечения и у большинства — к 6 мес лечения. Закрытие полостей распада, по нашим данным, отмечается у 91,9% больных. Остаются полости распада (санированные) обычно в зоне выраженных пневмосклеротических изменений. Наличие остаточных изменений после перенесенного туберкулеза у подростков имеет важное значение в определении дальнейшей судьбы подростка, при решении вопросов выбора профессии. К настоящему времени, несмотря на благоприятные исходы лечения значительные остаточные изменения отмечаются в 20—35% случаев и выражаются в основном пневмосклерозом, множественными плотными очагами в легких, массивной кальцинацией в лимфатических узлах. Они могут служить как источником рецидивов туберкулеза (в 3% случаев), так и причиной возникновения хронических неспецифических заболеваний легких в зоне посттуберкулезных изменений (у 7,7% больных). Основной причиной развития выраженных остаточных изменений является поздняя диагностика туберкулеза.