64. Основные принципы лечения больного туберкулезом.

Из лекции Дробот Н.Н.:

1)Госпитализация больных в стационары, организация их лечения в амбулаторных условиях контролируемым способом, направление их в санатории.

2)Проведение экспертизы трудоспособности и направление на МСЭК.

3)Проведение мероприятий по комплексной социально-бытовой реабилитации больных туберкулезом.

Лекция Бабаевой И.Ю.:

• ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ – ликвидация клинических признаков туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных.

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ:

• Исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления.

• Стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическими и бактериологическими исследованиями.

• Регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных).

• Восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ:

• Химиотерапия (этиотропная противотуберкулезная терапия).

• Хирургическое лечение.

• Патогенетическое лечение – коррекция гомеостаза (режим, диета, симптоматическое лечение).

• Коллапсотерапия.

ХИМИОТЕРАПИЯ – этиотропное (специфическое) лечение больных, направленное на уничтожение микобактериальной популяции (бактерицидный эффект) или подавления ею размножения (бактериостатический эффект).

Оценка эффективности химиотерапии всегда осуществлялась с клинических позиций.

ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ:

• Использование научно обоснованных и разрешенных в России противотуберкулезных препаратов (ПТП).

• Комплексность (одновременно не менее 4 ПТП).

• Непрерывность.

• Адекватная длительность терапии.

• Контроль химиотерапии.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА КЛИНИЧЕСКУЮ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПТП: 

• Численность микобактериальной популяции.

• Чувствительность микобактериальной популяции к применяемым лекарствам.

• Концентрация препарата.

• Степень проникновения лекарственного вещества в участки поражения и активность в них.

• Способность препаратов действовать на вне- и внутриклеточные (фагоцитированные) МБТ.

4 ПОПУЛЯЦИИ МБТ В ОЧАГЕ АКТИВНОГО СПЕЦИФИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ:

• По локализации (внеклеточно расположенные и внутриклеточно расположенные).

• По лекарственной устойчивости.

• По активности метаболизма (выше у внеклеточно расположенные, ниже у внутриклеточно расположенных, минимальна у персистирующих форм).

ДВЕ ФАЗЫ ХИМИОТЕРАПИИ:

• НАЧАЛЬНАЯ, ИЛИ ИНТЕНСИВНАЯ, фаза лечения направлена на подавление быстрого размножения и активного метаболизма микобактериальной популяции.

Целями этого периода лечения являются также уменьшения количества лекарственно-устойчивых мутантов и предотвращение развития вторичной лекарственной устойчивости. Для лечения туберкулеза в интенсивной фазе применяют 5 основных ПТП: изониазид (бактерицидный эффект), рифампицин (бактерицидный эффект), пиразинамид, этамбутол или стрептомицин в течение 2 – 3 месяцев.

• ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ направлена на воздействие на оставшуюся, медленно размножающуюся микобактериальную популяцию. Возбудитель находится в основном внутриклеточно в виде персистирующих форм. На этом этапе главными задачами являются предупреждение активного размножения оставшихся бактерий, а также стимуляция репаративных процессов в легких.

РЕЖИМЫ ПРИЕМА ПТП:

• Оптимальный режим приема ПТП – суточную дозу ПТП вводят за раз.

• В случае появления побочных эффектов суточная доза ПТП может быть разделена на 2 приема. В такой ситуации интервалы между приемами должны быть минимальными.

• Можно использовать дробное введение суточной дозы препарата или прерывистый (интермиттирующий) прием полной дозы (3 раза в неделю), можно увеличить интервал между приемом различных препаратов, изменить способ введения препарата.

СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ ПТП:

• Внутрь.

• Внутримышечно.

• Внутривенно (капельно или струйно).

• Эндобронхиальные вливания.

• Ингаляции аэрозолей.

• Ректальное введений (клизмы, свечи).

КЛАССИФИКАЦИЯ ПТП (ВОЗ, 1998):

ПРЕПАРАТЫ 1-ГО РЯДА (ОСНОВНЫЕ):

• Изониазид (H)

• Рифампицин (R)

• Пиразинамид (Z)

• Этамбутол (E)

• Стрептомицин (S)

ПРЕПАРАТЫ 2-ГО РЯДА (РЕЗЕРВНЫЕ):

• Канамицин (амикацин) (K)

• Этионамид (протионамид) (Et, Pt)

• Циклосерин (Cs)

• Капреомицин (Cap)

• Аминосалициловая кислота

• Фторхинолоны (Fg)

ПРЕПАРАТЫ 3-ГО РЯДА:

• Кларитромицин

• Амоксициллин+клавулановая кислота

• Клофазимин

• Линезолид

• Комбинированные ПТП – относят двух-, трех-, четырех- и пятикомпонентные лекарственные формы с фиксированными дозами отдельных веществ. Применяются как при остром процессе, так и в фазе долечивания.

РЕЖИМ ХИМИОТЕРАПИИ

• – выбор оптимальной комбинации ПТП, их доз, путей введений, ритма применения и продолжительности курса лечения.

• Режим химиотерапии определяют с учетом:

• характера регионарной лекарственной чувствительности МБТ к ПТП;

• эпидемиологической опасности (заразности) больного;

• характера заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое течение);

• распространенности и тяжести процесса;

• лекарственной устойчивости МБТ;

• динамики клинических и функциональных показателей;

• динамики бактериовыделения;

• инволюции локальных форм в легких (рассасывание инфильтрации и закрытие каверн).

ВИДЫ РЕЖИМОВ ХИМИОТЕРАПИИ:

• Стандартный – проводят комбинацией самых эффективных ПТП. Такой выбор обусловлен тем, что определение лекарственной чувствительности МБТ занимает 2,5 – 3 месяца.

• Индивидуальный режим назначают после получения сведений о чувствительности возбудителя, то есть корректируют терапию.

Режимы: I, IIa, IIб, III, IV.