7)Методы клинического обследования больного туберкулезом органов дыхания.

Диагностика туберкулеза включает несколько последовательных этапов. Методы исследований делят на 3 группы:

1.Обязательный диагностический минимум (ОДМ).

2.Дополнительные методы исследования неинвазивного (ДМИ-1) и инвазивного характера (ДМИ-2).

3.Факультативные методы исследования (ФМИ).

ОДМ включает-изучение жалоб, анамнеза болезни и жизни, клинические анализы крови и мочи, микроскопию мокроты по Цилю-Нельсену не менее трех проб с количественной оценкой массивности бактериовыделения, рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и постановку пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, Диаскинтест.

ОДМ следует выполнять, как это следует из названия, в полном объеме.

Клинические проявления инфекции, вызываемой МБТ, варьируют в зависимости от различных факторов — возраста, вторичного иммунодефицита, сопутствующих заболеваний и многих других. Заражение МБТ остается бессимптомным у подавляющего большинства здоровых людей, при этом риск развития клинически выраженного туберкулеза на протяжении всей жизни у заразившегося им человека не превышает 10%; в остальных 90% случаев инфекция остается бессимптомной. Только положительные кожные реакции на туберкулин свидетельствуют о наличии латентной инфекции. Наиболее очевидным и важным моментом, влияющим на клиническую картину туберкулеза, является локализация патологического процесса. В 85% всех случаев поражаются легкие, и лишь оставшиеся 15% касаются внелегочных его локализаций или сочетанного легочного и внелегочного поражения.

По тяжести локальных изменений в легких выделяют:

• остропрогрессирующие формы: острейший туберкулезный сепсис, казеозная пневмония и острый диссеминированный туберкулез;

• деструктивные формы: кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез, а также наличие фазы распада при любой клинической форме;

• распространенный туберкулез без распада легочной ткани: диссеминированный и инфильтративный туберкулез, туберкулезный экссудативный плеврит;

• малые формы туберкулеза: очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты, диссеминированные процессы и плеврит, небольшие туберкулемы.

Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с остро- прогрессирующими и распространенными деструктивными формами туберкулеза. При малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания.

Исследование больного туберкулезом включает в себя следующие этапы:

• сбор жалоб на момент заболевания;

• анамнез заболевания (anamnesis morbi);

• анамнез жизни (anamnesis vitae);

• объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) с применением основных физикальных и дополнительных методов.

Сбор жалоб на момент заболевания:

СИМПТОМЫ (жалобы)ОБЩИЕ:

++ ЛИХОРАДКА И ПОТЛИВОСТЬ (в течение 3х недель и более)

++ ПОТЕРЯ МАССЫ ТЕЛА

+ ПОТЕРЯ АППЕТИТА

+ УТОМЛЯЕМОСТЬ

+ ЧАСТЫЕ ПРОСТУДЫ

СНИЖЕНИЕ РАБОТОСПОСОБНОСТИ

СЛАБОСТЬ

РАЗДРАЖИТЕЛЬНОСТЬ.

(P.S «+» ВЕРОЯТНОСТЬ ПОДОЗРЕВАТЬ ТУБЕРКУЛЕЗ !!!КОЛИЧЕСТВО ЗНАКОВ ПРОПОРЦИОНАЛЬНО ИХ ЗНАЧИМОСТИ)

СИМПТОМЫ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ИЛИ ЛОКАЛЬНЫЕ:

+++ КАШЕЛЬ (в течение 3х недель и более)

+++ МОКРОТА

++ КРОВОХАРКАНЬЕ

+ БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ (в течение 3х недель и более)

+ ОДЫШКА

ОДНИМ ИЗ НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫХ ПРИЗНАКОВ,КОТОРЫЙ ДОЛЖЕН ЗАСТАВИТЬ ДУМАТЬ О НАЛИЧИИ ТУБЕРКУЛЕЗА-ЭТО ТО,ЧТО ОБЩИЕ И РЕСПИРАТОРНЫЕ СИМПТОМЫ РАЗВИВАЛИСЬ В ТЕЧЕНИИ НЕСКОЛЬКИХ МЕСЯЦЕВ.

Общее состояние иногда бывает удовлетворительным,

несмотря на далеко зашедшее заболевание.

Общие жалобы, которые предъявляют больные туберкулезом, связаны с симпто-

мами воспалительной интоксикации, обусловленными общим воздействи-

ем токсинов МБТ и продуктов распада тканей на различные функцио-

нальные системы организма.

Количественной оценке легче всего поддается температурная реакция. Лихорадку отмечают у 40—80% больных. Лихорадочное состояние может быть любого типа, проявляться только небольшим повышением температуры по вечерам.

При туберкулёзе температура тела может быть нормальной, субфебрильной и фебрильной. Она нередко отличается значительной лабильностью и может повышаться после физической или психической нагрузки. Повышение температуры тела больные переносят обычно довольно легко и часто почти его не ощущают. При туберкулёзной интоксикации у детей температура тела повышается во второй половине дня на короткое время до 37,3-37,5 °С. Такие подъёмы наблюдаются периодически, иногда не чаще двух раз в неделю, и чередуются с длительными промежутками нормальной температуры. Реже температура тела сохраняется в пределах 37,0 °С при различиях между утренней и вечерней температурой примерно в один градус. Устойчивый субфебрилитет с незначительными колебаниями температуры в течение дня нехарактерен для туберкулёза и чаще встречается при хроническом неспецифическом воспалении в носоглотке, придаточных пазухах носа, желчных путях или половых органах. Повышение температуры тела до субфебрильной может быть также обусловлено эндокринными расстройствами, ревматизмом, саркоидозом, лимфогранулематозом, раком почки. Гектическая лихорадка характерна для остро прогрессирующих и тяжёлых туберкулёзных поражений (милиарного туберкулёза, казеозной пневмонии, эмпиемы плевры). Интермиттирующая гектическая лихорадка — один из диагностических признаков, позволяющих отличить тифоидную форму милиарного туберкулёза от брюшного тифа. В отличие от туберкулёза, при брюшном тифе температура тела имеет устойчивую тенденцию к повышению, а затем сохраняется стабильно высокой в течение длительного времени. В редких случаях у больных туберкулёзом лёгких отмечают извращённый тип лихорадки, когда утренняя температура превышает вечернюю. Такая лихорадка свидетельствует о тяжёлой интоксикации.

Повышенная потливость — частое проявление интоксикации. Больные туберкулёзом на ранних стадиях заболевания нередко отмечают повышенную потливость на голове и груди в ночные или утренние часы. Выраженная потливость (симптом «мокрой подушки») в виде профузного пота бывает при казеозной пневмонии, милиарном туберкулёзе, других тяжёлых и осложнённых формах туберкулёза, а также при неспецифических острых инфекционных заболеваниях и обострениях хронических воспалительных процессов.

К бронхолегочным жалобам относятся кашель (более 2—3 нед), сухой или с выделением мокроты; кровохарканье или легочное кровотечение; одышка; боль в грудной клетке, связанная с дыханием.

Кашель . На ранних стадиях заболевания туберкулёзом кашель может отсутствовать, иногда больные отмечают периодически возникающее покашливание. При прогрессировании туберкулёза кашель усиливается. Он может быть сухим (непродуктивным) и с выделением мокроты (продуктивным). Сухой приступообразный кашель появляется при сдавлении бронха увеличенными лимфатическими узлами или смещёнными органами средостения, например у больного с экссудативным плевритом. Особенно часто сухой приступообразный кашель возникает при туберкулёзе бронха. Продуктивный кашель появляется у больных туберкулёзом лёгких при деструкции лёгочной ткани, образовании лимфобронхиального свища, прорыве в бронхиальное дерево жидкости из полости плевры. Кашель при туберкулёзе также может быть обусловлен сопутствующими туберкулёзу хроническим неспецифическим бронхитом или бронхоэктазами.

Мокрота у больных с ранними стадиями туберкулёза часто отсутствует или её выделение связано с сопутствующим хроническим бронхитом. После распада лёгочной ткани количество мокроты увеличивается. При неосложнённом туберкулёзе лёгких мокрота обычно бесцветная, гомогенная и не имеет запаха. Присоединение неспецифического воспаления приводит к усилению кашля и значительному увеличению количества мокроты, которая может приобретать гнойный характер.

Одышка — клинический симптом дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности. При заболеваниях лёгких она обусловлена уменьшением дыхательной поверхности, нарушением бронхиальной проходимости, ограничением экскурсии грудной клетки, нарушением газообмена в альвеолах. Определённое значение имеет воздействие на дыхательный центр токсичных продуктов жизнедеятельности патогенных микроорганизмов и веществ, образующихся при распаде тканей. Выраженная одышка — при остром течении лёгочного туберкулёза, а также при хроническом диссеминированном, фиброзно-кавернозном, цирротическом туберкулёзе лёгких. Прогрессирование туберкулёза может привести к развитию хронического лёгочного сердца (ХЛС) и лёгочно-сердечной недостаточности. В этих случаях одышка заметно усиливается. Большая доля курильщиков среди больных туберкулёзом обусловливает распространённость сопутствующей ХОБЛ, что может влиять на частоту и выраженность экспираторной одышки, требует дифференциальной диагностики. Одышка часто является первым и основным симптомом таких осложнений туберкулёза лёгких, как спонтанный пневмоторакс, ателектаз доли или всего лёгкого, тромбоэмболия лёгочной артерии. При быстром накоплении значительного количества экссудата в плевральной полости может внезапно возникнуть резко выраженная инспираторная одышка.

Боль в груди - При туберкулёзе лёгких боль в груди обычно возникает вследствие распространения воспалительного процесса на париетальную плевру и возникновения перифокальной) адгезивного плеврита. Боль возникает и усиливается при дыхании, кашле, резких движениях. Локализация боли обычно соответствует проекции поражённой части лёгкого на грудную стенку. Однако при воспалении диафрагмальной и меди- астинольной плевры боль иррадиирует в эпигастральную область, шею. плечо, область сердца. Ослабление и исчезновение болей при туберкулёзе возможно даже без регресса основного заболевания. При сухом туберкулёзном плеврите боль возникает исподволь и длительно сохраняется. Она усиливается при кашле и глубоком дыхании, надавливании на грудную стенку и, в зависимости от локализации воспаления, может иррадиировать в эпигастральную или поясничную области. Это затрудняет диагностику. У больных с экссудативным туберкулёзным плевритом боль в груди возникает остро, но уменьшается с накоплением экссудата и остаётся тупой до его рассасывания. В случаях острого перикардита, который иногда встречается при туберкулёзе, боль чаше тупая, непостоянная. Она уменьшается в сидячем положении при наклоне вперёд. После появления выпота в перикарде боль стихает, но при его исчезновении может возникнуть вновь. Внезапная резкая боль в груди возникает при осложнении туберкулёза спонтанным пневмотораксом. В отличие от боли при стенокардии и инфаркте миокарда, боль при пневмотораксе усиливается во время разговора и кашля, не иррадиирует в левую руку. При межрёберной невралгии боль ограничена зоной межрёберного нерва и усиливается при давлении на область межрёберного промежутка. В отличие от боли при туберкулёзном плеврите, она усиливается при наклоне тела в поражённую сторону. При новообразованиях лёгкого боль в груди постоянная и может постепенно усиливаться. Кровохарканье (лёгочное кровотечение) чаще наблюдается при инфильтративном, фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулёзе лёгких. Обычно оно постепенно прекращается, и после выделения свежей крови пациент продолжает откашливать тёмные сгустки ещё несколько дней. В случаях аспирации крови и развития аспирационной пневмонии после кровохарканья возможно повышение температуры тела. Кровохарканье наблюдается также при хроническом бронхите, неспецифических воспалительных, опухолевых и других заболеваниях органов грудной клетки. В отличие от туберкулёза, у больных с пневмонией обычно сначала возникает озноб и повышается температура тела, а затем появляются кровохарканье и колющая боль в грудной клетке. При инфаркте лёгкого чаще сначала появляется боль в груди, а затем следуют повышение температуры и кровохарканье. Длительное кровохарканье характерно для больных раком лёгкого. Массивные лёгочные кровотечения чаще возникают у больных фиброзно-кавернозным. цирротическим туберкулёзом и гангреной лёгких. В целом следует иметь в виду, что туберкулёз органов дыхания нередко начинается как общее инфекционное заболевание с симптомами интоксикации и часто протекает под масками гриппа или пневмонии, и на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия (особенно фторхинолонами, аминогликозидами, рифампицинами) состояние больного может улучшиться. Дальнейшее течение туберкулёза у таких больных обычно волнообразное: периоды обострения заболевания сменяются периодами относительного благополучия. При внелёгочных формах туберкулёза наряду с симптомами, обусловленными туберкулёзной интоксикацией, у больных отмечаются местные проявления заболевания. Так, для туберкулёзного менингита характерна головная боль, при туберкулёзе гортани отмечают боль в горле и охриплость голоса, при костно-суставном туберкулёзе — боль в спине или суставе, изменение и скованность походки, при туберкулёзе женских половых органов — боль в низу живота, нарушение менструальной функции, при туберкулёзе почек, мочеточников и мочевого пузыря — боль в поясничной области, дизурические расстройства, при туберкулёзе мезентериальных лимфатических узлов и кишечника - боль в области живота и нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Однако больные с внелёгочными формами туберкулёза, особенно на ранних стадиях, не предъявляют никаких жалоб, и заболевание выявляют только специальными методами исследования

Анамнез заболевания (anamnesis morbi) -Сбор анамнеза заболевания следует производить по определенному

плану, направленному на детализацию жалоб и время их возникновения.

Необходимо выяснить все факторы, способствующие заражению боль-

ного и развитию болезни.

Врач любой специальности должен помнить о распространен-

ности туберкулеза и в связи с этим задать пациенту следующие

контрольные вопросы:

1. Болел ли ранее данный пациент туберкулезом?

2. Были ли его (ее) родственники больны туберкулезом?

3. Имел ли пациент контакт с больными туберкулезом или живот-

ным (домашнее хозяйство, профессиональный контакт)?

4. Состоит ли пациент на учете в противотуберкулезном учреж-

дении по любому поводу, например, из-за наличия гиперергической

реакции на туберкулин, контактировал ли с больными туберкулезом

или с подозрением на туберкулез?

5. Когда пациент проходил флюорографическое обследование?

6. Приглашался ли больной после флюорографии на дополнитель-

ное исследование?

7. Находился ли пациент в тюрьме или проживал с людьми, ранее

находившимися в тюрьме?

8. Является ли данный пациент бездомным, беженцем, мигрантом

или находится в других неблагоприятных социальных условиях?

При знакомстве с анамнезом необходимо установить, когда и как было выявлено заболевание: при обращении к врачу по поводу каких-либо жалоб или при обследовании (профилактическом или по поводу другого заболевания). Больного расспрашивают о времени появления симптомов и их динамике, ранее перенесённых заболеваниях, травмах, операциях. Обращают внимание на такие возможные проявления туберкулёза, как плеврит и лимфаденит, выявляют сопутствующие заболевания: сахарный диабет, силикоз, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, алкоголизм, нар-команию, ВИЧ-инфекцию, хроническую обструктивную болезнь лёгких (ХОБЛ), бронхиальную астму. Уточняют, не получал ли он препараты, подавляющие клеточный иммунитет (глюкокортикостероиды, цитостатики, антитела к фактору некроза опухолей). Важны сведения о пребывании в регионах с высокой заболеваемостью туберкулёзом, в учреждениях пенитенциарной системы, об участии в военных действиях, месте и условиях проживания больного, о наличии в семье детей. Имеют значение профессия и характер работы, материально-бытовые условия, образ жизни, наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотиков). Оценивают уровень культуры больного. Родителей заболевших детей и подростков расспрашивают о противотуберкулёзных прививках и результатах туберкулиновых проб. Необходимо также получить информацию о здоровье членов семьи, возможном контакте с больными туберкулёзом и его длительности, о наличии больных туберкулёзом животных. При выявлении контакта с больным туберкулёзом важно уточнить (запросить в другом лечебно-профилактическом учреждении) форму заболевания, бактериовыде- ление, наличие устойчивости микобактерий к противотуберкулёзным препаратам, проводившемся лечении и его успешности.

Анамнез жизни (anamnesis vitae) также собирают по определенной схеме.

Необходимо указать, в каком регионе больной родился и проживал дли-

тельное время в прежние годы. Эти сведения иногда могут быть исполь-

зованы с диагностической целью, так как в разных местностях эпидеми-

ческая ситуация по туберкулезу резко отличается.

При сборе анамнеза жизни необходимо особое внимание обращать

на социальную адаптацию пациента, бытовые и материальные условия,

интеллект, образовательный уровень.

Сведения о профессиональных вредностях также имеют определенное

значение и нередко могут оказаться полезными для выяснения диагноза

заболевания. Например, у людей, профессия которых связана с вдыхани-

ем пыли, может развиться пневмокониоз, и в частности силикоз. Лица,

страдающие силикозом, чаще заболевают туберкулезом легких (так назы-

ваемый силикотуберкулез) по сравнению с остальным населением. Дру-

гие профессиональные вредности (химические, радиоизотопные и др.)

могут обусловить угнетение сопротивляемости организма и ослабление

реактивности, что также способствует развитию туберкулеза.

Немаловажное значение имеет наличие у больного вредных привы-

чек, хронического злоупотребления алкоголем и наркотиками. Такие

лица, как правило, социально неадаптированы; функциональные и мор-

фологические изменения ЦНС обусловливают утрату самооценки свое-

го здоровья, несвоевременное обращение или вообще необращение к

врачу даже при появлении явных признаков заболевания. У таких паци-

ентов часто выявляются тяжелые формы прогрессирующего туберкуле-

за.

При сборе аллергологического анамнеза большое значение имеют

сведения о непереносимости определенных лекарственных средств, на-

личии противопоказаний к назначению некоторых из них. В дальней-

шем эти данные необходимо учитывать при назначении лечения.

Объективное исследование. Различают основные (физикальные) и вспо-

могательные методы исследования.

К физикальным методам относятся:

• общий осмотр,

• пальпация,

• перкуссия,

• аускультация

Часто физикальные признаки не являются достаточно

информативными. Вместе с тем необходимо тщательно обследовать

больного. Могут обнаружиться характерные симптомы.

Обследование грудной клетки. (отрывок с лекции Дробот)

Обычно характерные признаки

отсутствуют. Наиболее часто встречаются мелкопузырчатые хрипы

(крепитирующие хрипы) в верхних отделах одного или обоих легких.

Они особенно слышны при глубоком вдохе после покашливания.

Позже может выявиться бронхиальное дыхание в верхних отделах

обоих легких. Иногда имеются ограниченные свистящие хрипы,

обусловленные локальным туберкулезным бронхитом или сдавлени-

ем бронха лимфатическим узлом. При хроническом туберкулезе лег-

ких с выраженным фиброзом (рубцеванием) может быть смещение

трахеи или сердца в одну сторону. В любой фазе заболевания могут

проявляться симптомы плеврита.

ОСМОТР: (бабаева)

Для пациентов характерны дефицит массы тела, румянец на бледном лице, блеск глаз и широкие зрачки, дистрофические изменения кожи, длинная и узкая грудная клетка, расширенные межрёберные промежутки, острый надчревный угол, отстающие (крыловидные) лопатки. Такие внешние признаки обычно наблюдаются у больных с поздними стадиями туберкулёзного процесса. При осмотре пациентов с начальными проявлениями туберкулёза каких-либо патологических изменений иногда вообще не обнаруживают. Однако осмотр всегда необходим. Он часто позволяет выявить различные важные симптомы и должен быть проведён в полном объёме. Обращают внимание на физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек. Сравнивают выраженность надключичных и подключичных ямок, симметричность правой и левой половин грудной клетки, оценивают их подвижность при глубоком дыхании, участие в акте дыхания вспомогательных мышц. Отмечают сужение или расширение межрёберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления. На пальцах рук и ног обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей (в виде часовых стёкол). У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после вакцинации БЦЖ.

ПАЛЬПАЦИЯ:

позволяет определить степень влажности кожи, её тургор, выраженность подкожного жирового слоя. Тщательно пальпируют шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. При воспалительных процессах в лёгких с вовлечением плевры часто отмечают отставание поражённой половины грудной клетки при дыхании, болезненность грудных мышц. У больных с хроническим течением туберкулёза может быть выявлена атрофия мышц плечевого пояса и грудной клетки. Значительное смещение органов средостения можно определить пальпацией по положению трахеи.

Голосовое дрожание у больных туберкулёзом лёгких может быть обычным, усиленным или ослабленным. Оно лучше проводится над участками уплотнённого лёгкого при инфильтративном и цирротическом туберкулёзе, над большой каверной с широким дренирующим бронхом. Ослабление голосового дрожания вплоть до его исчезновения наблюдают при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, ателектазе, массивной пневмонии с обтурацией бронха.

ПЕРКУССИЯ

позволяет выявить относительно грубые изменения в легких и грудной клетке при инфильтративных и цирротических поражениях долевого характера, фибре плевры, при диагностике спонтанного пневмоторакса, острого экссудативного плеврита, ателектаза легкого (наличие коробочного звука или укорочение легочного звука).

АУСКУЛЬТАЦИЯ:

Туберкулёз может не сопровождаться изменением характера дыхания и появлением дополнительных шумов в лёгких. Одной из причин этого является обтурация бронхов, дренирующих зону поражения плотными казеозно-некротичес- кими массами. Ослабление дыхания - характерный признак плеврита, сращений плевры, пневмоторакса. Жёсткое или бронхиальное дыхание может выслушиваться над инфильтрированной лёгочной тканью, амфорическое дыхание - над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом. Хрипы в лёгких и шум трения плевры нередко позволяют диагностировать такую патологию, которая не всегда выявляется при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях. Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке - признак преобладания экссудативного компонента в зоне воспаления, а средне- и крупнопузырчатые хрипы - признак полости или каверны. Для выслушивания влажных хрипов надо предложить больному покашлять после глубокого вдоха, выдоха, короткой паузы, а затем вновь глубокого вдоха. При этом на высоте глубокого вдоха появляются хрипы или увеличивается их количество. Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие - при бронхите с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите — шум трения перикарда.

При аускультации наиболее часто обнаруживается крепитация в верхних отделах одного или обоих легких.Лучше всего можно услышать после глубокого вдоха или покашливания. В поздних стадиях развития туберкулеза может быть бронхиальное дыхание.Иногда можно услышать влажные хрипы обусловленные локальными туберкулезными бронхитами или сдавлением лимфатическим узлом бронха.

При хроническом туберкулезе легких в сочетании с фиброзом и циррозом может наблюдаться смещения трахеи или сердца в сторону наибольших изиенений.При любой фазе могут выявляться физикальные признаки плеврита.