ГЛАВА 4. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

4.1. Артериальная гипертония у беременных

Артериальная гипертензия (АГ) - это состояние, характеризующееся повышенным уровнем АД. Критерий АГ у беременных - САД >140 мм рт.ст. и/или ДАД >90 мм рт.ст. Необходимо подтвердить повышение АД как минимум двумя измерениями с интервалом не менее 4 ч. Или САД ≥160 и/или ДАД ≥110 мм рт.ст., сохраняющееся более 15 мин.

Коды по МКБ-10

О10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период, - хроническая АГ (ХАГ).

О10.0 Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период, - ХАГ (гипертоническая болезнь).

О10.4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период, - ХАГ (вторичная гипертония).

О13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии - гестационная АГ.

О14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией - ПЭ. О14.0 ПЭ умеренная.

О14.1 ПЭ тяжелая.

О11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией (ПЭ на фоне ХАГ).

О15 Эклампсия.

О15.0 Эклампсия во время беременности. О15.1 Эклампсия в родах.

О15.2 Эклампсия в послеродовом периоде.

Классификация, Клиническая картина

1.Хроническая АГ.

2.Гестационная АГ.

3.ПЭ/эклампсия.

4.ПЭ/эклампсия на фоне ХАГ.

Примеры диагнозов

Хроническая артериальная гипертония. Гестационная артериальная гипертония. Умеренная ПЭ.

Тяжелая ПЭ.

ПЭ на фоне хронической артериальной гипертонии.

58

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Формулировка диагноза

Ранее АГ у беременных диагностировалась при повышении уровня САД на 30 мм рт.ст. и/или ДАД на 15 мм рт.ст. по сравнению с исходными данными (данный критерий был предложен Американской ассоциация акушеров и гинекологов в 1990 г.). В настоящее время этот критерий диагностики исключен из всех международных рекомендаций, т.к. в ряде клинических исследований не было отмечено возрастания числа неблагоприятных исходов у женщин этой группы.

Классификация степени повышения уровня артериального давления (мм рт.ст.) у беременных

Категории АД	САД, мм рт.ст.		ДАД, мм рт.ст.
Нормальное АД	<140	и	<90
Умеренная АГ	140-159	и/или	90-109
Тяжелая АГ	≥160	и/или	≥110

Хроническая АГ - это АГ, диагностированная до наступления беременностиили до 20- й недели.

ХАГ - это гипертоническая болезнь или вторичная (симптоматическая) гипертония. В период беременности у пациенток с хронической АГ адекватно оценить степень АГ не удается, т.к. в I и II триместрах обычно отмечается физиологическое снижение уровня АД.

Гестационная АГ - повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся протеинурией.

ПЭ - специфичный для беременности синдром, который возникает после 20-й недели беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче). Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. Полиорганность поражения при преэклампсии определяет разнообразие клинических проявлений и осложнений. Любые клинические симптомы при сроке беременности 20 недель и более у беременной с АГ необходимо рассматривать с точки зрения преэклампсии, а уже затем с точки зрения экстрагенитальной патологии.

Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

Симптомы-предвестники эклампсии: головная боль, головокружение, общая слабость; нарушения зрения ("мелькание мушек", "пелена и туман", вплоть до потери зрения); боли в эпигастральной области и правом подреберье; опоясывающие боли за счет кровоизлияния в корешки спинного мозга (симптом Ольсхаузена); гиперрефлексия и клонус; расширение зрачков (симптом Цангмейстера).

ПЭ на фоне хронической АГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях:

▪появления после 20 нед впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;

▪прогрессирования АГ у тех женщин, у которых до 20-й недели беременности АД легко контролировалось;

▪3 появлений после 20 нед признаков полиорганной недостаточности.

59

Диагностика

Критерии Комментарии

диагностики

1. План обследования

1. Хроническая	Консультация	терапевта;	по показаниям:	невролога,	офтальмолога,
АГ	эндокринолога.

Суточный мониторинг АД, электрокардиография, эхокардиография, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ (+липидный спектр), тиреотропный гормон, витамин D, кальций общий.

Если диагноз не был уточнен на этапе планирования беременности, необходимо проведение дополнительных обследований с целью исключения вторичного характера АГ: УЗИ почек, надпочечников + ультразвуковая допплерография сосудов почек, суточная моча на метанефрины (с консервантом), калий. Ренин, альдостерон, кортизол - при беременности адекватно оценить не представляется возможным

	2. Гестационная	Консультация терапевта, невролога, офтальмолога.
	АГ.	Общий анализ крови (протеинурия) CITO, общий анализ крови + шизоциты +
	ПЭ.	тромбоциты	по Фонио		(при тромбоцитопении), биохимический				анализ крови
	Подозрение	(+ аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа,
		альбумин,	мочевая		кислота),	проба Реберга		+ суточная	протеинурия,
	на ПЭ
		электрокардиография, суточный мониторинг АД
Критерии степени тяжести преэклампсии
	Показатель			Умеренная			Тяжелая
	АГ			≥140/90 мм рт.ст.			≥160/110 мм рт.ст.
	Протеинурия			>0,3, но <5 г/сут			≥5 г/сут
	Альбумин			Норма/снижен			≤20 г/л
	Креатинин			Норма			>90 мкмоль/л
	Олигурия			Отсутствует			<500 мл/сут
	Нарушение функции печени			Отсутствует			Повышение	аланинаминотрансферазы,
							аспартатаминотрансферазы
	Тромбоциты			Норма/снижены			<100×109/л
	Гемолиз			Отсутствует			+
	Неврологические симптомы			Отсутствуют			+

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности

При обострении (ухудшении контроля АГ) лист нетрудоспособности выдается при ХАГ на 15-18 дней, при гестационной АГ - на 10-12 дней.

Критерии эффективности лечения

Достижение целевого уровня АД, отсутствие по результатам дополнительных методов исследования данных за ПЭ.

60

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Главное правило при лечении гипертонического криза у беременных - контролируемое снижение САД до <160 мм рт.ст. и ДАД до <105 мм рт.ст. Для пероральной терапии рекомендовано применение нифедипина по 10 мг внутрь. Возможно применение метилдопы (1000 мг внутрь). Для лечения ПЭ с отеком легких препаратом выбора является нитроглицерин. При проведении активной антигипертензивной терапии следует опасаться чрезмерного снижения уровня АД, способного вызвать нарушение перфузии плаценты и вызвать ухудшение состояния плода. Одновременно с мероприятиями по оказанию неотложной помощи начинается плановая антигипертензивная терапия пролонгированными препаратами с целью предотвращения повторного повышения АД.

ПриумереннойПЭ необходима госпитализация (в отделение патологиибеременности, учреждение 3-2-й группы) для уточнения диагноза и тщательного мониторинга состояния беременной и плода, но при этом возможно пролонгирование беременности. Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода.

Пациентки с тяжелой ПЭ должны родоразрешаться в акушерских стационарах III группы. Вопрос о допустимости транспортировки решается индивидуально. При тяжелой ПЭ основными задачами являются стабилизация состояния пациентки, профилактика развития эклампсии, подготовка к родоразрешению. Пациентка должна находиться в отделении интенсивной терапии, курироваться акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом совместно.

Для предотвращения эклампсии и лечения судорог рекомендовано в/в введение магния сульфата. Режим дозирования MgSO4 - только внутривенно, желательно с использованием помпы: нагрузочная доза 4-6 г сухого вещества (20 мл 25% р-ра - 5 г сухого вещества) в течение 5-10 минут; поддерживающая доза - 1-2 г сухого вещества в час.

Показания к госпитализации беременных при АГ

Тяжелая АГ (АД ≥160/110 мм рт.ст.)

Впервые выявленная в период беременности АГ

Клинические и/или лабораторные признаки ПЭ

В настоящее время не разработана.

Женщины, перенесшие гипертензивные осложнения в период беременности, подлежат наблюдению врачами-кардиологами и/или терапевтами. При сохраняющемся повышенном уровне АД у матери через 12 нед после родов устанавливается диагноз АГ, уточняется этиология заболевания, классифицируется как "гипертоническая болезнь" либо как один из возможных вариантов вторичной (симптоматической) АГ. После дополнительного обследования, оценки состояния органов-мишеней, определения тяжести течения заболевания составляется

61

индивидуальный план ведения и лечения пациентки в соответствии с действующими рекомендациями.

Препарат

Уровень доказательности

Ожидаемый

эффект/комментарии

Нифедипин

В3

Купирование

гипертонического

криза,

препарат

для

экстренного

снижения АД

Метилдопа

В3

Нормализация уровня АД, -

препарат

для

плановой

терапии АГ

Нифедипин

B3

Нормализация уровня АД, -

препарат

для

плановой

пролонгированная

терапии АГ

форма

Ацетилсалициловая

В3

Профилактика ПЭ

кислота

Магния сульфат

А1

Профилактика

и лечение

эклампсии

1. ЛС для быстрого снижения уровня АД при тяжелой

АГ

в период

беременности

Нифедипин

10 мг в таблетке,

внутрь;

время

наступления

гипотензивного эффекта - 30-45 мин, повторить через

45 мин.

Не рекомендовано

сублингвальное

применение.

С осторожностью

применять

одновременно с магния сульфатом

Клонидин

0,075-0,15 мг внутрь. Возможно в/в введение. Время

наступления

гипотензивного

эффекта -

2-15 мин.

Применение при рефрактерной к терапии АГ: 0,075 мг

3 раза в сутки,

максимальная разовая доза - 0,15 мг,

максимальная суточная 0,6 мг

Нитроглицерин

В/в капельно

10-20 мг в 100-200 мл

5%

раствора

декстрозы (Глюкоза♠), скорость введения -

1-2 мг/ч,

максимально

8-10 мг/ч

время

наступления

гипотензивного

эффекта -

1-2 мин.

Является

препаратом выбора при развитии отека легких на фоне

повышения АД. САД следует поддерживать на уровне

не менее 100-110 мм рт.ст. Нежелательно применение

более 4 ч в связи сриском отрицательного воздействия

на плод и риском развития отека мозга у матери

2. Основные ЛС для плановой терапии АГ у беременных

Метилдопа

Таблетка

250 мг; 500-2000 мг

в сутки,

в 2-3 приема

(средняя суточная доза - 1500 мг). Препарат первой

линии. Наиболее изученный антигипертензивный

препарат для лечения АГ в период беременности

Нифедипин

Таблеткапролонгированногодействия - 20 мг,таблетка

с модифицированным

высвобождением - 30/40/60 мг;

средняя

суточная

доза -

40-90 мг

в 1-2 приема

в зависимости

от формы

выпуска,

максимальная

суточная доза - 120 мг.

Наиболее

изученный

представитель

группы

антагонистов кальция, рекомендован для применения

у беременных во всех международных рекомендациях

в качестве препарата первой или второй линии при АГ

у беременных.

Не применять

для плановой

терапии

короткодействующие формы

62

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/