Правила назначения кок

Первичное назначение

По мнению экспертов ВОЗ, использование КОК можно начинать в любой день менструальногоцикла,используя дополнительные методы контрацепции(презерватив или воздержание) в течение первых 7-8 дней. В клинической практике общепринято в случае использования обычного контрацептивного режима начинать прием КОК с первого дня менструального цикла. Для препаратов, которые принимают в течение 21 дня с последующим 7-дневным перерывом, допускается начало приема в течение первых 5 дней цикла. Если прием начат позже 5-го дня цикла, то на протяжении первых 7 дней приема необходимо использовать дополнительные методы контрацепции. Некоторые препараты, содержащие в блистере, рассчитанном на цикл приема, неактивные таблетки (плацебо, железо, витамины и др.), принимают без перерывов.

Назначение после аборта - сразу после прерывания беременности, вне зависимости от его вида (кюретаж, медикаментозный аборт).

Назначение КОК после родов возможно не ранее 21-го дня в случае отсутствия лактации. В период лактации КОК при необходимости могут быть использованы не ранее 6 мес после родов (категория 2), но у кормящих женщин следует отдать предпочтение прогестиновым контрацептивам или негормональным методам.

Смена препарата

Переход с одного низкодозированного КОК на другой осуществляют следующим образом: женщина заканчивает очередной цикл приема препарата и в тот день, когда необходимо начать прием следующего блистера, принимает первую таблетку нового КОК.

Переход с КОК на чисто прогестиновую оральную контрацепцию (ПОК) осуществляется в первый день очередного кровотечения; переход с ПОК на КОК - в произвольно выбранный день, если ритм менструации отсутствует.

14.1.3.Гормонсодержащее влагалищное кольцо НоваРинг

Вконце 1990-х годов путем многочисленных клинических исследований было апробировано и впоследствии внедрено в клиническую практику контрацептивное влагалищное кольцо НоваРинг♠ (этинилэстрадиол + этоногестрел). Это единственное вагинальное кольцо, содержащее эстроген и гестаген, которое в настоящее время имеется в аптечной сети и одобрено Европейским Агентством по лекарственным средствам и управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в 2001 г. и с тех пор используется миллионами женщин во всем мире.

НоваРинг♠ представляет собой эластичное прозрачное кольцо, изготовленное из синтетического гипоаллергенного материала эватана, полимера, который имеет повышенную гибкость и стойкость к разрушению. Диаметр кольца 54 мм, толщина

в поперечном сечении - 4 мм.		Каждое кольцо содержит 2,7 мг этинилэстрадиола
и 11,7 мг	этоногестрела. Этинилэстрадиол является		полусинтетическим	эстрогеном
и входит	в состав почти	всех современных	комбинированных	оральных

контрацептивов. Этоногестрел - высокоселективный гестаген последнего поколения, является биологически активным метаболитом дезогестрела. За счет градиента концентрации НоваРинг♠ начинает действовать только во влагалище, и необходимым условием для начала выделения гормонов из мембраны кольца является температура тела. Сложная система мембран позволяет выделяться строго определенному количеству гормонов - ежедневно в непрерывном режиме выделяется 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела.

294

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Хотя кольцо	вводится внутрь влагалища, его эффекты	проявляются	не только
на локальном,	но и системном уровне, в результате чего	механизм его	действия

сопоставим с механизмом действия КОК, как и показания и противопоказания.

Главным преимуществом для влагалищного пути введения стероидов является непрерывное и равномерное поступление гормонов. Это предотвращает ежедневные повышения и падения уровня гормонов в сыворотке, а также позволяет поддерживать оптимальную их концентрацию, обеспечивающую наилучший фармакокинетический профиль. Отсутствие первичного метаболизма в сочетании со стабильным уровнем гормонов в сыворотке дает возможность введения более низких доз гормонов, что может обеспечить такой же контрацептивный эффект, как при пероральном приеме. Кроме того, назначение влагалищного кольца один раз в 3 нед с последующим 7- дневным безгормональным интервалом не требует ежедневного контроля за приемом таблеток, обеспечивает удобство, хорошую переносимость, приемлемость и минимальное количество побочных эффектов. При необходимости, например, если женщина желает отсрочить наступление менструации, НоваРинг♠ можно использовать в пролонгированном режиме, вводя новое кольцо во влагалище непосредственно после извлечения предыдущего кольца.

Известно, что женщины используют тот или иной метод контрацепции с целью избежать непланируемой беременности, поэтому эффективность метода является ключевым фактором выбора. В систематическом обзоре 2017 г. представлен метаанализ 14 исследований эффективности, безопасности и приверженности женщин к выбранному методу контрацепции. Оценка эффективности влагалищного кольца по сравнению с другими методами комбинированной гормональной контрацепции была проведена на основании 10 рандомизированных контролируемых исследований. Было зафиксировано 11 беременностей у 1165 женщин, использующих кольцо, и 22 беременности - у 1241 пациентки, использующих различные виды КОК. Различия между группами статистически не достоверны, отношение шансов составило 0,52 (95% доверительный интервал 0,26-1,04).

Преимущества:

•оптимальный контроль цикла;

•простой режим приема;

•отсутствие необходимости ежедневного приема таблеток или еженедельного переклеивания пластыря;

•низкая частота ошибок приема обусловливает повышение контрацептивной надежности;

•возможность самостоятельного использования (без участия медицинского персонала);

•в некоторых исследованиях описано улучшение качества сексуальной жизни.

Недостатки:

•наличие дополнительного противопоказания - нарушение анатомии влагалища (риск экспульсии контрацептива);

•возможное увеличение белей, связанных с раздражением слизистой оболочки влагалища.

Исследования последних лет не подтверждают достоверных различий в метаболизме синтетических стероидов, содержащих этинильный радикал в зависимости от путей введения (внутрь, интравагинально, трансдермально). Это объясняет сходные положительные и негативные эффекты у пероральной, интравагинальной и трансдермальной контрацепции.

295

14.1.4. Трансдермальные контрацептивные системы

Трансдермальная контрацептивная система Евра♠ (норэлгестромин + этинилэстрадиол)

представляет	собой	тонкий	кусочек гибкого пластика	в форме	квадрата,
прикрепляемого	к коже,	площадь контакта которого с кожей		составляет 20 см2.
Из пластыря	непрерывно		высвобождаются	в кровь	два

гормона - этинилэстрадиол и норэлгестромин (аналог орального норгестимата).

Пластырь можно наклеивать на одну из четырех возможных зон: ягодицы, грудь (за исключением молочных желез), внутренняя поверхность плеча, нижняя часть живота.

В течение одного менструального цикла используют три пластыря, каждый из которых наклеивают на 7 дней. Менять пластырь необходимо в один и тот же день недели. Затем следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого наступает менструальноподобная реакция.

По дозам	поступающих	в кровь	гормонов	система	Евра♠ соответствует
низкодозированным КОК.		Режим	приема Евра♠ соответствует монофазному

стандартному режиму 21+7. Норэлгестромин является производным 19-нор- тестостерона, обладает остаточной андрогенной активностью, сильный прогестаген.

Механизм действия идентичен механизму действия КОК. Главным противозачаточным эффектом контрацептивного пластыря является подавление овуляции. Эффективность метода зависит от пользователя: риск наступления незапланированной беременности повышается в тех случаях, когда женщина запаздывает с заменой пластыря или удлиняет безгормональный интервал.

Трансдермальныйпуть введенияне снижает активностистероидов,входящих в состав Евра♠. Поэтому безопасность применения контрацептивного гормонального пластыря рассматривается в контексте тех же категорий, которые существуют для оральной контрацепции. Существуют данные, согласно которым применение Евра♠ оказывает даже более значимое влияние на метаболизм в печени, чем прием КОК. Одновременное применение лекарственных средств, усиливающих активность микросомальных ферментов печени, снижает противозачаточную эффективность Евра♠, как и КОК. Но возникновение рвоты или диареи при использовании Евра♠ не требует дополнительных методов предохранения.

Главные преимущества применения Евра♠ связаны с удобством его использования. Для некоторых женщин оральная контрацепция неприемлема, например, в связи с необходимостью принимать большое количество медикаментов, либо они не хотят или не могут из-за отсутствия привычки ежедневного контроля соблюдать режим приема КОК.

Преимущества по сравнению с КОК:

•отсутствие необходимости ежедневного приема (однако необходимо еженедельное переклеивание пластыря);

•упрощение контроля режима приема;

•снижение риска ошибок приема увеличивает противозачаточную надежность.

Недостатки:

•эффективность пластыря снижается у женщин с массой тела 90 кг и более;

•отсутствие анонимности контрацептивного выбора;

•возможность отклеивания пластыря;

• если потеря пластыря не замечена женщиной в течение 48 ч, противозачаточный эффект утрачивается;

•возможность местных побочных реакций.

296

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Характер побочных эффектов комбинированных оральных контрацептивов

Эстрогензависимые		Прогестинзависимые
Гиперменорея		Гипоменорея
Гиперпигментация и хлоазма		Акне, себорея, жирная кожа
Сухость кожи		Экзантема
Гиперсекреция влагалищного содержимого		Сухость влагалища
Мастодиния		Уменьшение размера молочных желез
Быстрая прибавка в весе		Постепенная прибавка в весе
Уменьшение либидо		Апатия, депрессия, эмоциональная лабильность
Головная боль, тошнота, рвота
Судороги нижних конечностей
Увеличение дозы гестагена или уменьшение		Уменьшение дозы гестагена или увеличение
дозы эстрогена		дозы эстрогена
Рекомендации при возникновении нарушений менструального цикла
Аменорея	Исключить беременность
	При желании беременность можно сохранить
	Перейти на КОК с более высокой дозой эстрогенов
Мажущиеся кровянистые выделения	Рекомендовать прием КОК в одно и то же время суток
	Подождать 3 месяца
	Перейти на КОК с более высокой дозой эстрогенов

14.1.5. Прогестиновые оральные контрацептивы

ПОК - таблетки, содержащие малые дозы синтетического прогестагена (мини-пили). В упаковке содержится 28 или 35 активных таблеток, которые принимают ежедневно в одно и то же время. Прогестиновые таблетки не содержат эстрогена, что обеспечивает возможность их применения кормящими матерями, а также женщинами, которым эстрогены противопоказаны. Кроме того, ПОК следует предлагать как метод выбора женщинам, у которых непереносимость КОК (побочные реакции) обусловлена эстрогенным компонентом.

Среди ПОК дезогестрелсодержащие препараты обладают рядом лечебнопрофилактических свойств, связанных с контролем роста эндометрия при его доброкачественных пролиферативных заболеваниях и дисменореей. Эти особенности сопоставимы с таковыми у КОК. Уникальным лечебным свойством дезогестрелсодержащих ПОК, отличающим их от комбинированных контрацептивов, является возможность купирования или значительного снижения частоты и интенсивности приступов менструальной мигрени. Менструальная мигрень - особый вид мигрени без ауры, отличается сопряженностью приступов с менструацией и подразделяется на "чистую" менструальную мигрень, возникающую исключительно во время менструации, и менструально-ассоциированную мигрень. Второй вариант мигрени характеризуется возникновением приступов не только во время менструации, но и в другие дни цикла, с преимущественной частотой в перименструальные дни. Мигрень без ауры является относительным противопоказанием к назначению КОК в зависимости от возраста женщины и связи с приемом препаратов. Непрерывный режим применения ПОК, содержащих дезогестрел, обладает доказанным лечебным эффектом при менструальной мигрени, и безопасен с позиций сосудистого риска.

Механизм контрацептивного действия

Основной механизм контрацептивного действия ПОК заключается в сгущении цервикальной слизи, что препятствует продвижению сперматозоидов к яйцеклетке, изменении эндометрия. У дезогестрелсодержащих контрацептивов установлен дополнительный механизм контрацептивного действия - подавление овуляции более чем в 90% циклов. Остальные ПОК, объединенные в группу мини-пили, подавляют

297

овуляцию не более чем в 40% циклов, что несколько снижает их противозачаточную надежность. При правильном использовании мини-пили частота наступления беременности составляет 5 на 100 женщин в течение года, по сравнению с 1 при применении КОК ("ошибка" метода).

Восстановление фертильности после отмены метода происходит немедленно.

Состав комбинированных гормональных контрацептивов зарегистрированных в РФ

Препарат	Состав
	Эстроген	Прогестин
Низкодозированные, режим 21+7
"Диане-35"	35 мкг ЭЭ	Ципротерон 2 мг
"Модель пьюр"	35 мкг ЭЭ	Ципротерон 2 мг
"Хлое"	35 мкг ЭЭ	Ципротерон 2 мг
"Меллева"	35 мкг ЭЭ	Ципротерон 2 мг
"Силест"	35 мкг ЭЭ	Норгестимат 0,25 мг
"Микрогинон"	30 мкг ЭЭ	Левоноргестрел 0,15 мг
"Ригевидон"	30 мкг ЭЭ	Левоноргестрел 0,15 мг
"Оралкон"	30 мкг ЭЭ	Левоноргестрел 0,15 мг
"Минизистон"	30 мкг ЭЭ	Левоноргестрел 0,125
"Фемоден"	30 мкг ЭЭ	Гестоден 0,075 мг
"Линдинет-30"	30 мкг ЭЭ	Гестоден 0,075 мг
"Марвелон"	30 мкг ЭЭ	Дезогестрел 0,15
"Регулон"	30 мкг ЭЭ	Дезогестрел 0,15
"Ярина"	30 мкг ЭЭ	Дроспиренон 3 мг
"Ярина Плюс" (в состав включен	30 мкг ЭЭ	Дроспиренон 3 мг
левомефолинат кальция 451 мкг)
"Мидиана"	30 мкг ЭЭ	Дроспиренон 3 мг
"Модель про"	30 мкг ЭЭ	Дроспиренон 3 мг
"Видора"	30 мкг ЭЭ	Дроспиренон 3 мг
"Анабелла"	30 мкг ЭЭ	Дроспиренон 3 мг
"Жанин"	30 мкг ЭЭ	Диеногест 2 мг
"Силует"	30 мкг ЭЭ	Диеногест 2 мг
"Диециклен"	30 мкг ЭЭ	Диеногест 2 мг
"Женеттен"	30 мкг ЭЭ	Диеногест 2 мг
"Бонадэ"	30 мкг ЭЭ	Диеногест 2 мг
"Белара"	30 мкг ЭЭ	Хлормадинон 2 мг
Микродозированные, режим 21+7
"Минизистон 20 фем"	20 мкг ЭЭ	Левоноргестрел 0,1 мг
"Везантра"	20 мкг ЭЭ	Левоноргестрел 0,1 мг
"Меллева"	20 мкг ЭЭ	Левоноргестрел 0,1 мг
"Мерсилон"	20 мкг ЭЭ	Дезогестрел 0,15 мг
"Новинет"	20 мкг ЭЭ	Дезогестрел 0,15 мг
"Модель овуле"	20 мкг ЭЭ	Дезогестрел 0,15 мг
"Логест"	20 мкг ЭЭ	Гестоден 0,075 мг
"Линдинет-20"	20 мкг ЭЭ	Гестоден 0,075 мг
"Гастрелла"	20 мкг ЭЭ	Гестоден 0,075 мг
"Видора микро"	20 мкг ЭЭ	Дроспиренон 3 мг
"Даилла"	20 мкг ЭЭ	Дроспиренон 3 мг
Трансдермальная система "Евра"	600 мг ЭЭ (эквивалентно в	Норэлгестромин 6,0 мг
(контрацептивный пластырь)	сутки 20 мкг) 20 мкг ЭЭ	(эквивалентно в сутки 0,150 мг)
Вагинальное контрацептивное	2,7 мг ЭЭ (эквивалентно в	Этоногестрел 11,7 мг
кольцо "НоваРинг"	сутки 15 мкг)	(эквивалентно в сутки 0,120 мг)
Микродозированные, режим 24+4
"Джес"	20 мкг ЭЭ	Дроспиренон 3 мг

298

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/