ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
При болезнях мочеполовой системы(класс XIV поМКБ-10) ОСВН по диагнозу N94.3 Синдром предменструального напряжения не представлены.
При психических расстройствах и расстройствах поведения (класс V по МКБ-10) представлены:
•депрессивный эпизод: срок ОСВН 45-80 дней;
•дистимия: срок ОСВН 30-60 дней.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ
Нет симптомов - 0 баллов; симптомы слегка беспокоят - 1 балл; симптомы беспокоят умеренно, но не нарушают повседневную жизнь - 2 балла; тяжелые
беспокоящие и/или влияющие на повседневную жизнь симптомы - 3 балла. Снижение на фоне лечения интенсивности симптомов до 0-1 балла - правильная терапия.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
1.Больная демонстрирует свою способность справляться с ПМС с минимальным чувством дискомфорта.
2.Больная сообщает об ослаблении болевых симптомов.
ПРОГНОЗ
Благоприятный, при крайне тяжелых случаях - сомнительный, возможно оперативное лечение.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Необходимо дифференцировать с психическими заболеваниями (маниакально-
депрессивный психоз, шизофрения, эндогенная депрессия), опухолями головного мозга, мигренью, арахноидитом, пролактинсекретирующей аденомой гипофиза, кризовой формой гипертонической болезни, феохромоцитомой, заболеваниями щитовидной железы, хроническими заболеваниями почек.
Лечение проводится циклами - 3 менструальных цикла с перерывами 2-3 цикла. В случае рецидива лечение возобновляется.
При достижении положительного эффекта рекомендуется профилактическое поддерживающее лечение, включающее витамины и транквилизаторы.
Отказ от курения, алкоголя, наркотиков, психостимуляторов, регулярность половой
жизни, занятия спортом, правильное питание и рацион, режим сна
и бодрствования, максимальное исключение из повседневной жизни стрессовых факторов.
341
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ЦНС
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Существует четыре стратегии дозирования серотонинергических модуляторов в
лечении ПМС: 1) постоянный прием; 2) перемежающийся; 3) полуперемежающийся; 4) дозирование по купированию симптомов.
1. Постоянный режим дозирования следует выбирать, если пациентка страдает сопутствующими нарушениями настроения, субсиндромальными симптомами в фолликулярную фазу. Более того, постоянный режим дозирования
предпочтителен у пациенток с непостоянным циклом, а также тем, кому сложно запомнить информацию о необходимости приема препарата циклически, и
пациенткам, отмечающим наличие побочных эффектов при начале терапии и ее прекращении. 2. Альтернативно перемежающийся режим дозирования предполагает начало приема препарата с началом овуляции и прекращением
приема на 1-2-й день менструации. Перемежающийся режим дозирования предпочтителен у женщин с регулярным циклом. 3. Полуперемежающийся режим
дозирования предполагает ежедневный прием низкой дозы СИОЗС с повышением дозы в лютеиновой фазе цикла. 4. Дозирование по купированию симптомов начинается при появлении симптомов и прекращается с наступлением
менструации.
Препараты ЦНС-направленности для лечения ПМС
Лечение |
|
Доза |
Линия |
|
Заметки |
|
|
|
терапии |
|
|
СИОЗ/SSRI/SNRI |
|
|
|
|
|
Перемежающийся |
|
|
Первая |
|
|
Флуоксетин |
|
10-20 |
|
|
|
|
|
мг |
|
|
|
Сертралин |
|
50-150 |
|
|
|
|
|
мг |
|
|
|
Пароксетин |
|
10-30 |
|
|
Риск врожденных аномалий, следует избегать у |
|
|
мг |
|
|
женщин, планирующих беременность |
Пароксетин CR |
|
12,5-25 |
|
|
Риск врожденных аномалий, следует избегать у |
(контролируемое |
- |
мг |
|
|
женщин, планирующих беременность |
высвобождение) |
|
|
|
|
|
Постоянный |
|
|
Первая |
|
|
Флуоксетин |
|
20-60 |
|
|
|
|
|
мг |
|
|
|
Сертралин |
|
50-150 |
|
|
|
|
|
мг |
|
|
|
Пароксетин |
|
20 мг |
|
|
Риск врожденных аномалий, следует избегать у |
|
|
|
|
|
женщин, планирующих беременность |
Пароксетин CR |
|
12,5-25 |
|
|
Риск врожденных аномалий, следует избегать у |
(контролируемое |
высвобож- |
мг |
|
|
женщин, планирующих беременность |
дение) |
|
|
|
|
|
Циталопрам |
|
10-20 |
|
|
|
|
|
мг |
|
|
|
Венлафаксин |
|
50-200 |
Вторая |
|
|
|
|
мг |
|
|
|
Дулоксетин |
|
60 мг |
Вторая |
|
|
Анксиолитики |
|
|
|
|
|
Алпразолам |
|
0,5-4,5 |
Вторая |
|
Только в лютеиновую фазу |
|
|
мг |
|
|
|
Буспирон |
|
20 мг |
Вторая |
|
Только в лютеиновую фазу |
|
|
|
|
343 |
|
костной ткани, рекомендовано использование заместительной терапии эстрогенами. Если во время операции сохраняется матка, необходимо использовать также и прогестины. При этом могут вернуться симптомы ПМС. В таком случае может рассматриваться гистерэктомия.
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Назначают в зависимости от клинических проявлений.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) при цефалгической форме: ибупрофен 200-400 мг 1-2 раза в сутки; индометацин 25-50 мг 2-3 раза в сутки; напроксен 250 мг 2 раза в сутки.
Селективный агонист серотониновых рецепторов при цефалгической форме: золмитриптин 2,5 мг/сут.
Дофаминомиметики при кризовой форме ПМС при относительном повышении концентрации пролактина во 2-ю фазу менструального цикла в сравнении с 1-й фазой: бромокриптин 1,25-2,5 мг/сут 3 мес; каберголин 0,25-0,5 мг 2 раза в неделю.
Антигистаминные препараты при выраженных аллергических реакциях: мебгидролин 50-200 мг 1-2 раза в сутки; хлоропирамин 25 мг 1-2 раза в сутки.
Последнее издание руководства Королевского колледжа акушеров-гинекологов по предменструальному синдрому, ноябрь 2016 г., представило этапность оказания помощи, в нем представлены также резюме и рекомендации.
Как лечится ПМС - алгоритм принятия решений
Как лечится ПМС - алгоритм принятия решений (2016 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG, Green-top Guideline No. 48).
Первая линия. Физические упражнения, когнитивно-поведенческая терапия, витамин В6.
Комбинированные гормональные контрацептивы нового поколения (циклически или непрерывно).
Низкие дозы СИОЗ - непрерывно или в лютеиновую фазу (с 15 по 28 дни МЦ), например: циталопрам 10 мг.
Вторая линия. Большие дозы СИОЗ в непрерывном режиме или в лютеиновую фазу, например: циталопрам 20-40 мг.
Третья линия. Агонисты ГнРГ с вспомогательной терапией (непрерывная комбинация эстрогенов и прогестерона, например, 50-100 мкг эстрадиола в виде пластыря или 2-4 дозы эстрадиола в виде геля в комбинации с микронизированным прогестероном 100 мг в день] или тиболон 2,5 мг.
Четвертая линия. Хирургическое лечение ± ЗГТ.
345
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
·Основная задача лечения ПМС - добиться психологической стабильности в период второй фазы менструального цикла, что ведет к контролю над заболеванием. Терапия подбирается в зависимости от клинической формы и тяжести проявления. Критерии выздоровления: больная демонстрирует свою способность справляться с предменструальными симптомами с минимальным чувством дискомфорта и сообщает об ослаблении болевых симптомов.
·Исходя из объема терапии, который является необходимым для достижения и поддержания контроля над заболеванием, оценивается степень тяжести ПМС. В дальнейшем проводится регулярная переоценка этого параметра, так как данный критерий может модифицироваться.
·По степени тяжести выделяют: легкую форму - появление 3-4 симптомов за 2-10 дней накануне менструации при значительной выраженности 1-2 из них и тяжелую - появление 5-12 симптомов за 3-14 дней накануне менструации при значительной выраженности 2-5 из них.
·Оценку тяжести каждого симптома исчисляют по 4-х балльной шкале: 0 - отсутствие симптомов;1 - легкойстепенивыраженности;2 - умереннойвыраженности;3 - тяжелые проявления симптома. Диагноз ПМС ставится при наличии 4-х баллов и выше в течение 7-ми последовательных дней поздней лютеиновой фазы не менее 2 циклов подряд. Выделяют степени тяжести: легкая (4-21 балл), средняя (22-51 балл), тяжелая (52 балла и более).
·ТерапияженщинстяжелымиПМСразнообразнаивключаетизмененияобразажизни, психологические практики и фармакологические методы.
·Дизайн эффективного плана лечения женщин, страдающих ПМС должен учитывать симптоматику, влияние образа жизни, анамнез, предшествовавшую терапию и потенциальные побочные эффекты.
·Изменения образа жизни недостаточно эффективны при тяжелых формах ПМС. Имеется слабая доказательная база в отношении эффективности методов изменения образа жизни среди женщин, страдающих ПМС. Физические упражнения, стабилизирующие настроение, могут быть полезными в предменструальные дни, но доказательная база недостаточна. Рекомендуемая диета (уменьшение потребления углеводов, животных жиров, молока, увеличение доли фруктов и овощей в рационе), воздержание от приема алкоголя, кофеина, сахара, поваренной соли, жидкости не имеет систематической оценки эффективности такого подхода.
·Лекарственные средства можно разделить на препараты 1 линии, к ним относятся СИОЗ, КОК (дроспиренонсодержащие), к препаратам 2 линии относятся ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина и анксиолитики, КОК
(леваноргестрелсодержащие), |
к |
препаратам |
3 |
линии |
терапии |
относятся даназол, спиронолактон, а-ГнРГ. |
|
|
|
||
·Препараты кальция могут использоваться как терапия второй линии и в качестве вспомогательной терапии с другими средствами. V. agnus castus может рассматриваться как терапия третьей линии. К 4-ой линии терапии относят БСОЭ.
·Используют также когнитивно-поведенческую (психосоциальное воздействие на нарушения настроения, при котором пациентка идентифицирует собственные негативные мысли и нарушения поведения, под руководством психологов формируют стратегию, направленную на купирование поведенческих нарушений, используют в сочетании с приемом СИОЗ) и симптоматическую терапию.
·Прогноз при лечении ПМС благоприятный, при крайне тяжелых случаях - сомнительный, возможно оперативное лечение.
·Лечение проводится циклами: 3 МЦ с перерывами 2-3 цикла. В случае рецидива лечение возобновляется. При достижении положительного эффекта рекомендуется профилактическое поддерживающее лечение, включающее витамины и транквилизаторы.
347
348
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/