11.1.2. Общий осмотр

При общем соматическом обследовании пациентки необходимо обращать внимание на тип конституции женщины. В основу классификации положен физиологически полноценный, вполне дифференцированный, в первую очередь в половом отношении, тип - пикническая женщина. Далее идут отклонения от этого типа в сторону неполного развития (остановка на более ранней ступени): гипопластическая, или инфантильная, женщина, и в сторону недостаточной дифференцировки половых признаков, особенно вторичных (наличие некоторых физических и психических черт, свойственных противоположному полу): интерсексуальная женщина, а также довольно часто встречающийся астенический тип телосложения.

Важное значение с диагностической точки зрения при общем осмотре имеет оценка различных изменений состояния кожных покровов и слизистых оболочек.

Анемия - частое явление при обильных и (или) длительных менструациях, длительных воспалительных заболеваниях внутренних половых органов и некоторых других состояниях. При иктеричности кожных покровов по причине аутоинтоксикации следует подуматьо развитиизлокачественнойопухоли ипровестивсестороннееобследование пациентки (или направить на него в другое учреждение). В то же время восковидную бледность кожи наблюдают при опухоли гипофиза, при гипоталамическом ожирении, при острой недостаточности гипофиза вследствие больших кровопотерь. Депигментация кожи возникает при отсутствии меланоцитостимулирующего гормона (продукта промежуточной части гипофиза), а гиперпигментацию кожи (темная окраска лица, шейной области, плеч, разгибательных поверхностей рук, кожи промежности) отмечают при недостаточности функции коры надпочечников, например при туберкулезном поражении (аддисонова болезнь). В случае гиперфункции пучковой зоны коры надпочечников и усиленного выделения глюкокортикоидов (синдром Кушинга) кожа приобретает багрово-синюшную окраску вследствие расширения капилляров и мелких венозных сосудов с сопутствующими кровоизлияниями по причине атрофических изменений в сосудах и гипертонии. Важное значение имеют дермэктазии (striae). Их наблюдают преимущественно на боковых поверхностях живота и бедер, на ягодицах, реже - на внутренней поверхности бедер и в поясничной области. В случае одновременного расширения капилляров кожи и вен дермэктазии приобретают ярко-красный или синюшный оттенок, напоминающий таковой при синдроме Кушинга. При гипоталамическом ожирении дермэктазии бывают бледными.

При микседеме из-за гипофункции щитовидной железы кожа становится сухой, шероховатой, сильно шелушится в результате атрофии потовых и сальных желез. В области коленей и локтей кожа приобретает особый, "грязный" вид, что, в частности, считают важным клиническим признаком первичной гипофункции щитовидной железы. Иногда этот симптом появляется и в результате усиленного ороговения кожи в области локтей, коленей и внутренних лодыжек.

Оценка антропометрических параметров. При осмотре женщин обращают внимание на длину и массу тела, телосложение, развитие жировой ткани и особенности ее распределения, проводят так называемую типобиологическую оценку. Различают мужской [имеет 2 стадии омужествления:мужской тип - увеличение межакромиального расстояния, увеличение окружности грудной клетки, уменьшение межвертельного размера, увеличение длины тела (высокий рост, широкие плечи, узкий таз); вирильный тип - совокупность признаков, наблюдающихся у женщин и характеризующихся появлением мужских черт, увеличение межакромиального размера, уменьшение длины ног, уменьшение межвертельного размера (средний рост, короткие ноги, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз)] и евнухоидный типы телосложения (увеличение длины тела и длины ног, равные межакромиальные и межвертельные размеры). Так, при гиперандрогении (ГА) в пубертатном периоде в зависимости от степени ее выраженности формируется мужской или вирильный тип телосложения. При недостаточности гормональной функции яичников телосложение приобретает евнухоидные черты.

185

Топография и степень развития жировой ткани в значительной степени зависят от работы эндокринных желез. Так, при поражении гипоталамической области происходит усиленное отложение жировой ткани на наружной поверхности рук и в области запястья, что считают характерным признаком подобной локализации поражения. Помимо этого, в ряде случаев ожирение может носить разлитой характер, охватывать все тело, причем особенно большое количество жира скапливается в нижней части живота, образуя своеобразную отвислость. При синдроме Кушинга жир

откладывается	на лице	(приобретающем луноподобный вид), на	туловище,
в особенности	на спине	и на животе, в то время как конечности бывают	при этом

худыми. Ожирение в климактерическом периоде на фоне резкого ослабления работы яичников ведет нередко к избыточному отложению жира на плечах, в области VII шейного, I и II грудных позвонков, а также на груди, животе и бедрах. При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов. Учитывая, что различные конституциональные типы определяют на основании как описательных признаков, так и антропометрических измерений, целесообразным считают проведение оценки антропометрических параметров.

Частота метаболических нарушений (гипергликемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, гипертония, атеросклероз и др.) четко положительно коррелирует с ИМТ.

ИМТ = масса тела (кг)/длина тела в квадрате (м2).

В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста должен составлять 20-26. ИМТ, равный 26-30, свидетельствует о низкой вероятности возникновения метаболических нарушений, свыше 30 - о средней степени, свыше 40 - о высокой степени. Для менархе необходимо достижение критической массы тела, равной 47,8 кг. При умеренном ожирении (масса тела превышает идеальную не более чем на 30%) менархе наступает раньше, при истощении - запаздывает. Однако менархе наступает позже при сочетании ожирения и сопутствующих заболеваний, например сахарного диабета, а также при нормальной массе тела и значительных физических нагрузках. При преждевременном половом созревании менархе наступает даже при низком содержании жировой ткани.

Оценка полового развития. Половое развитие - это период времени, в течение которого в результате созревания гипоталамуса, гипофиза, половых желез и изменения секреции половых гормонов происходит формирование вторичных половых признаков и становится возможна реализация репродуктивной функции. Патологией считают любые отклонения от сроков или последовательности этапов полового развития. У девочек половое развитие обычно занимает 4,5 года. Оно начинается с ускорения роста.

Затем следует развитие молочных желез (первый выявляемый признак), появление лобкового оволосения, наступает пик ускорения роста и менархе. Развитие молочных желез обычно занимает 3-3,5 года, реже происходит сокращение этого срока до 2 лет. У некоторых женщин развитие заканчивается только во время первой беременности. Размеры молочных желез не отражают степени их развития.

Стадии полового развития описаны Дж. Таннером и В. Маршаллом

СтадияПризнаки

IПрепубертатные молочные железы. Ткань молочной железы не пальпируется, диаметр

околососкового кружка не превышает 2 см, сосок втянутый, плоский или слегка выступающий

IIНачало развития молочных желез. Молочные железы определяются при осмотре,

пальпируется железистая ткань, околососковые кружки увеличиваются, хотя их кожа еще не утолщена, происходит увеличение сосков

186

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

IIIСоответствует дальнейшему увеличению молочных желез. При осмотре вположении сидя

соски находятся выше горизонтальной плоскости, делящей молочные железы пополам

IV Характеризуетсячеткимотграничениемоколососковогокружка,которыйбываетприподнят

над поверхностью молочной железы

VМолочные железы имеют очертания и пропорции, характерные для взрослых. При этом

соски и околососковые кружки имеют более выраженную пигментацию, определяют бугорки Монтгомери. При осмотре в положении сидя соски находятся ниже горизонтальной плоскости, делящей молочные железы пополам

Необходимо обращать внимание на характер оволосения, особенно избыточного, степень гирсутизма (усиленного оволосения по мужскому типу у женщин в виде роста волос на лице, межгрудной борозде, околососковых кружках, средней линии живота), время его появления (до или после менархе), состояние кожи, наиболее хорошо заметное на лице и спине (повышенная сальность, наличие акне, фолликулитов, повышенная пористость).

Оценка степени гирсутизма по шкале Барона (1974 г.)

Стадия	Признаки
I, слабая (+)	•	Оволосение белой линии живота.
	•	Оволосение верхней губы.
	•	Оволосение околососковых полей
II, средняя (++)	•	Три признака I степени.
	•	Оволосение подбородка.
	• Оволосение внутренней поверхности бедер
III, сильная (+++)	•	Три признака II степени.
	•	Оволосение груди.
	•	Оволосение спины.
	•	Оволосение ягодиц.
	•	Оволосение плеч

Адренархе - лобковое и подмышечное оволосение - обусловлено повышением секреции андрогенов корой надпочечников. Некоторые авторы предлагают использовать термин "пубархе", подразумевающий развитие лобкового оволосения. Лобковое оволосение оценивают по количеству и распределению волос (учитывают только тepминальные, постоянные, волосы). Скорость роста зависит от стадии полового развития. У девочек пик ускорения роста наступает рано и предшествует менархе. После мeнapхе возможность роста у них ограничена.

Стадии лобкового оволосения

Стадия	Признаки
I	Лобковое оволосение отсутствует
II	Единичные волосы обычно на больших половых губах
III	Появление таких же волос на лобке
IV	Оволосение	по взрослому	типу,	но распространение	волос	на промежность
	и внутреннюю поверхность бедер отсутствует
V	Оволосение	по взрослому	типу	с распространением	волос	на промежность
	и внутреннюю поверхность бедер
Следует	отметить	наличие полос растяжения на коже,			их цвет, количество
и расположение, время их появления, особенно у нерожавших женщин.

Регистрацию повышенного оволосения (гирсутизма) проводят также по диаграмме

и шкале, разработанным D. Ferriman	и J. Galwey в 1961 г.: оволосение определяют
на каждой из 7 зон передней части	тела и 2 дополнительных зонах задней части
	187

(зоны 8 и 9 охватывают переднюю и заднюю части). Интенсивность оволосения оценивают по 4-балльной системе (при общем количестве 36 баллов). Суммарное количество баллов (гирсутное число) от 1 до 7 характеризует нормальное оволосение, от 8 до 12 - пограничное, более 12 - избыточное (гирсутизм).

11.1.3. Пальпация

Пальпация, перкуссия, аускультация и определение чувствительности кожи в различных областях передней брюшной стенки дополняют осмотр. Чрезвычайно важное значение имеет выявление симптомов раздражения брюшины, которые могут быть связаны с острой патологией в верхних отделах брюшной полости (перфорация язвы желудка, острый панкреатит, холецистит) или в нижних отделах (различные формы аппендицита, острые воспалительные заболевания придатков матки, отграниченные и разлитые перитониты и др.).

Пальпация живота

Пальпацию живота необходимо проводить достаточно осторожно и по определенным правилам. В акте исследования должны участвовать не только концы пальцев, но и кисти обеих рук, которыми постепенно исследуют весь живот. Особого внимания и осторожности требует пальпация тех участков, в которых отмечают болезненность, чаще всего в области печени и желчного пузыря, желудка, толстой кишки и некоторых других.

Характер болевого синдрома при острой хирургической патологии органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза

Причина боли

Характер боли

Прервавшаяся

трубнаяСхваткообразная

боль

внизу

живота,

больше

с пораженной

беременность

по типу

трубногостороны

аборта

Прервавшаяся

трубнаяОстрая внезапная боль с пораженной стороны с потерей сознания

беременность

по типу

разрыва

трубы

Перекрут ножки опухоли яичника Резкая

внезапная

боль

внизу

живота,

часто

сопровождается

тошнотой и рвотой

Некроз миоматозного узла

Постепенно нарастающая боль

Острый аппендицит

Боль

в правой

подвздошной

области. Может начинаться

в эпигастрии,

затем сместиться в правую подвздошную область

(симптом Кохера-Волковича)

Перфорация язвы

Интенсивная внезапная (кинжальная) боль

Почечная колика

Острая

приступообразная боль

в боковых

отделах

живота

(больная мечется в постели).

Иррадиация

по внутренней

поверхности бедер в пах, половые органы

Непроходимость кишечника

Острая

схваткообразная

боль,

ослабевающая

при давлении

на живот

Тромбоз

мезентериальныхРезкая боль по всему животу

сосудов

Перитонит

Боль различной интенсивности и локализации

Острый панкреатит

Интенсивная

опоясывающая

боль в подложечной

области

с иррадиацией влево и за грудину

Перечень обследования при острой боли внизу живота: сбор анамнеза; физикальное обследование; определение уровня β-субъединицы хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови и моче; определение основных физиологических показателей; клинический анализ крови: определение уровня Hb, лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов; общий анализ мочи; мазок из канала шейки матки для диагностики гонореи и хламидиоза (посев, выделение в культуре клеток, постановка реакции иммунофлюоресценции, ПЦР-диагностика); УЗИ органов малого таза (при повышении уровня β-субъединицы хорионического гонадотропина человека

188

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

в сыворотке крови или моче, для подтверждения/ исключения беременности; при невозможности исключить объемное образование малого таза после бимануального исследования; при невозможности определить, откуда исходит объемное образование).

Дифференциальная диагностика при хронической боли внизу живота

Ациклическая боль		Спаечный процесс.
		Эндометриоз.
		Сальпингоофорит (подострый, хронический).
		Синдром оставшегося яичника.
		Хроническое нарушение кровообращения в венах таза.
		Объемные образования яичников.
		Синдром опущения промежности
Циклическая боль		Альгоменорея (первичная, вторичная).
		Атрезия девственной плевы.
		Поперечная перегородка влагалища.
		Стеноз канала шейки матки.
		Пороки развития матки (двурогая матка рудиментарный рог, имеющий
		полость, не сообщающуюся с полостью матки).
		Синдром Ашермана.
		Полип эндометрия.
		Миома.
		Эндометриоз.
		Хроническое нарушение кровообращения в венах таза
Атипичная циклическаяЭндометриоз.
боль		Синдром оставшегося яичника.
		Функциональные кисты яичников
Заболевания	- Повторный или возвратный цистит или уретрит.
мочевыводящих путей		Уретральный синдром.
		Простая язва мочевого пузыря.
		Дивертикул или полип мочеиспускательного канала.
		Рак мочевого пузыря.
		Обструкция мочеточников.
		Тазовая дистопия почки
Заболевания		Синдром раздраженной кишки.
желудочно-кишечного		Неспецифический язвенный колит.
тракта		Болезнь Крона.
		Рак толстой кишки.
		Инфекции.
		Рецидивирующая частичная кишечная непроходимость.
		Дивертикулит.
		Грыжа.
		Хроническое нарушение мезентериального кровообращения.
	189