популяции, вазомоторные проявления дефицита эстрогенов менее выражены. Проявления ГА с возрастом нивелируются, метаболические нарушения усугубляются. Согласно результатам

ряда	долгосрочных	исследований,	женщины	с СПКЯ
в постменопаузе чаще страдают СД II типа и ишемической болезнью
сердца.	В связи с этим	программа ведения пациенток		с СПКЯ

должна предусматривать оценку риска сердечно-сосудистых заболеваний и своевременную коррекцию метаболических нарушений.

Наблюдение и терапия пациенток с СПКЯ проводятся в рамках амбулаторно-поликлинической помощи. Маршрутизация пациентки на стационарное лечение проводится при необходимости:

•оперативного лечения;

•проведения программ ВРТ.

Осуществляется согласно Приказу МЗ РФ №1006Н от 03.12.2012.

Хирургическое вмешательство

Клиновидная резекция яичников, предложенная Штейном и Левенталем, ранее рассматривалась в качестве основного метода лечения СПКЯ. Внедрение в клиническую практику эндоскопических методов значительно расширило возможности хирургического лечения и позволило снизить вероятность возникновения спаечного процесса в малом тазу. В связи с риском снижения овариального резерва после удаления значительного количества ткани яичников, в качестве альтернативного метода был предложен лапароскопический дриллинг. Лапароскопическое лечение СПКЯ способствует снижению ГА, восстановлению ритма менструаций

и фертильности.			Лапароскопический			дриллинг	не должен
применяться		у пациенток		с СПКЯ,	если	не требуется лечение
бесплодия.		Проведение		лапароскопии		с дриллингом	яичников
показано	при кломифенорезистентности,					при гиперсекреции ЛГ,
а также	в случае		необходимости		лапароскопической		операции

у пациенток с СПКЯ по другим показаниям.

367

В настоящее время хирургическое лечение СПКЯ проводится только минимально инвазивными методами: электрокаутеризация, лазерный дриллинг и множественная биопсия яичников. Наиболее изученной и популярной методикой на сегодняшний день является электрокаутеризация.

Не выявлено	значимой	разницы по частоте	наступления
беременности,	частоте	потерь беременности	по сравнению

с медикаментозными методами лечения. Частота восстановления овуляции ниже при наличии ожирения.

В качестве неблагоприятных последствий лапароскопии возможно возникновение спаек и снижение овариального резерва. Вероятность этих осложнений после лапароскопического дриллинга низкая, вместе с тем хирургическое лечение не должно рассматривается в качестве основного метода при СПКЯ.

Лечение

Этиология СПКЯ до конца неизвестна, в связи с этим терапия носит симптоматический характер. Терапевтические подходы зависят

от планирования	беременности на момент			обращения пациентки
к гинекологу.	Цель	терапии	при	незаинтересованности

в беременности - регуляция ритма менструаций для профилактики гипер- и неопластических процессов эндометрия, лечение гирсутизма и других кожных проявлений ГА, коррекция метаболических нарушений для профилактики СД II типа и кардиоваскулярных заболеваний. Цель терапии при планировании беременности - лечение ановуляторного бесплодия.

Исходя из высокой частоты ожирения среди пациенток с СПКЯ, его негативного влияния на эндокринно-метаболические параметры и фертильность, ведение пациенток с нарушением жирового обмена

должно включать	комплекс	мероприятий,	направленных
на нормализацию массы тела.		Модификацию	образа жизни,
включающую диету	с ограничением калорийности и адекватную

физическую нагрузку, следует рассматривать в качестве первой линии терапии у пациенток с избыточной массой тела и ожирением. Рекомендации по предпочтительному типу диеты и комплексу оптимальных физических нагрузок для пациенток с СПКЯ пока отсутствуют.

С середины 1990-х годов для коррекции эндокринно-метаболических нарушений при СПКЯ применяются инсулиносенситайзеры, в частности метформин. Результаты систематического анализа ряда исследованийне выявилидополнительныхпреимуществв снижении

массы тела	на фоне приема	метформина	по сравнению
с модификацией	образа	жизни.	В настоящее
	368

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

время метформин не рассматривается в качестве				лекарственного
средства	для	лечения	ожирения.	Пациенткам
с СПКЯ метформин рекомендуется			в качестве препарата первой

линии при нарушении толерантности к глюкозе, СД II типа, в случаях, когда модификация образа жизни не дает ожидаемого эффекта.

Фармакотерапия		ожирения		официально		не рекомендована
женщинам	с СПКЯ.		Однако		для	снижения	массы
применяется орлистат,			селективно		угнетающий желудочно-
кишечные	липазы,	в дозе		120 мг	3 раза	в сутки	в течение

6 мес. Сибутрамин в настоящее время в США и ряде европейских

стран не применяется	для лечения	ожирения в связи
с кардиотоксичностью.	Накапливается	опыт	применения
бариатрической хирургии у пациенток		с СПКЯ	и морбидным
ожирением.

При потере массы тела на 5-10% от исходной можно ожидать снижения ГА, гиперинсулинемии, восстановления овуляторных циклов и повышения частоты наступления беременности.

Лечение клинических проявлений гиперандрогении и овуляторной дисфункции

Лечение гирсутизма должно проводиться длительно, в случае прекращения возможен рецидив. Эффективность терапии в виде уменьшения роста волос и частоты использования косметических методов можно оценить только через 6 мес от начала лечения. До получения ожидаемого эффекта можно использовать различные методы удаления волос.

Препаратами первой линии лечения клинических проявлений ГА являются КГК. Они рекомендуются в качестве монотерапии при умеренном гирсутизме и акне при наличии у женщины потребности в контрацепции. При нарушении менструального цикла без выраженных симптомов гирсутизма и акне рекомендуется применение гестагенов, так как в отличие от КГК они помогают нормализовать цикл и после отмены терапии (Подзолкова, 2018). При наличии противопоказаний к назначению КГК либо планировании беременности можно использовать гестагены в циклическом режиме (дидрогестерон по 10 мг 2 раза в сутки с 11-го по 25-й день менструального цикла).

Снижение уровняандрогенов в сыворотке крови при применении КГК происходит за счет ингибирования секреции ЛГ и повышения синтеза полового стероидсвязывающего глобулина в печени. Некоторые гестагены, входящие в состав КГК (ципротерон, дроспиренон), обладают дополнительными антиандрогенными свойствами, так как являются антагонистами андрогенных рецепторов и/или способны угнетать активность 5α-редуктазы.

369

Ведется дискуссия в отношении оптимального состава КГК для лечения СПКЯ. Это обусловлено высокой частотой метаболических

нарушений и необходимостью длительного приема			препаратов.
Эффективность	препаратов,	содержащих	20 и 35 мкг

этинилэстрадиола, считается сопоставимой, хотя более низкая доза в меньшей степени повышает уровень полового стероидсвязывающего глобулина. В последнее время появились препараты, содержащие натуральные эстрогены - эстрадиола валерат и эстрадиол, их эффективность при СПКЯ изучается. При выборе КГК более важное значение имеет гестагенный компонент. Гестагены, производные 19-норстероидов, обладают остаточной андрогенной активностью и при наличии клинических признаков ГА могут их усилить. КГК, в состав которых входят гестагены 2-го поколения (левоноргестрелсодержащие), обладают андрогенной активностью, менее эффективны для лечения гирсутизма, могут способствоватьувеличению массытела.КГК,содержащиегестагены 3-го поколения (гестоден), могут оказывать негативное влияние на коагуляцию и повышать риск тромботических осложнений.

Общество по ГА и СПКЯ рекомендует использовать для лечения гирсутизма низкодозированные КГК, содержащие нейтральные гестагены или гестагены с антиандрогенным действием. Для достижения клинического эффекта при гирсутизме длительность приема КГК не должна быть менее 6 мес. Наиболее изучены в терапии СПКЯКГК, содержащие ципротерон и дроспиренон. Широко используется комбинация 0,035 мг этинилэстрадиола + 2 мг ципротерона, эффективно снижающая уровень андрогенов в сыворотке крови и клинические проявления ГА. КГК этого состава имеют показания не только для контрацепции, но и для лечения андрогензависимых заболеваний, к числу которых относят СПКЯ.

При лечении гирсутизма	и овуляторной	дисфункции у пациенток
с СПКЯ целесообразно	использовать	КГК с антиандрогенным

действием, содержащие дроспиренон. Этот гестаген обладает также антиминералокортикоидным действием, которое может способствовать некоторому снижению массы тела, что немаловажно для пациенток СПКЯ. В России имеется несколько КГК, в состав

которых входит	дроспиренон. Это		микродозированный КГК
с комбинацией 0,02 мг		этинилэстрадиола +		3 мг	дроспиренона
(зарегистрирован	также	для лечения	акне)	и КГК	с комбинацией

0,03 мг этинилэстрадиола + 3 мг дроспиренона. В 2013 г. появились два новых КГК, в состав которых включена биологически активная форма фолата - левомефолат (0,02 мг этинилэстрадиола + 3 мг дроспиренона + кальция левомефолат и кальция левомефолат [набор] и 0,03 мг этинилэстрадиола + 3 мг кальция левомефолат). Применение КГК с фолатами дает дополнительные преимущества, снижает риск дефектов нервной трубки плода, удовлетворяет

370

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

повышенную потребность в фолатах во время беременности. Дроспиренонсодержащие КГК способствуют снижению сывороточных уровней андрогенов, повышению концентрации полового стероидсвязывающего глобулина, уменьшению клинических проявлений ГА. Показано сопоставимое влияние КГК, содержащих ципротерон и дроспиренон, на уровни андрогенов, массу тела и клинические показатели гирсутизма после 6 мес терапии. Влияние КГК на массу тела пациенток с СПКЯ считается

нейтральным.	Результаты	систематического	обзора
31 исследования	не выявили	существенного влияния	КГК

на метаболизм углеводов. В некоторых исследованиях показано, что КГК оказывают негативное влияние на толерантность к глюкозе при наличии ожирения и не дают такого эффекта при нормальной массе тела. С позиции Эндокринологического общества влияние КГК на липидный спектр в целом рассматривается как позитивное, так как положительный эффект от повышения уровня холестерина липопротеидов высокой плотности перевешивает негативное влияние на триглицериды.

При неэффективности КГК для терапии гирсутизма в течение 6- 12 мес, а также в случаях умеренного и выраженного гирсутизма показана комбинация КГК с антиандрогенами, которые являются антагонистами андрогенных рецепторов и/или ингибиторами

активности 5α-редуктазы.	В качестве антиандрогенной терапии
в клинической практике	применяется ципротерон (10-100 мг/сут
в циклическом	режиме), спиронолактон (150-

200 мг/сут), флутамид (250-750 мг/сут), финастерид (5 мг/сут).

Монотерапия антиандрогенами может проводиться только на фоне контрацепции, при наличии противопоказаний к применению КГК либо их непереносимости. Метформин для лечения гирсутизма не рекомендован.

Лечение ановуляторного бесплодия

СПКЯ ассоциируется с ановуляторным бесплодием и риском возникновения осложнений во время беременности, таких как гестационный диабет, преэклампсия, преждевременные роды. При планировании беременности рекомендовано проводить: оценку ИМТ, мониторинг АД, глюкозотолерантный тест. Снижение массы тела перед планируемой беременностью рассматривается в качестве первой линии терапии бесплодия у женщин с СПКЯ, страдающих избыточной массой тела и ожирением.

Ановуляция - основная причина бесплодия при СПКЯ, поэтому после исключения других причин бесплодия лечебные мероприятия должны быть направлены на индукцию овуляции. В качестве терапии первой линии для лечения ановуляторного бесплодия при

СПКЯ	рекомендуется	использовать кломифен.	Препарат
		371

назначается по 50-150 мг в сутки со 2-5-го дня менструального цикла, в течение 5 дней. Длительность стимуляции овуляции кломифеном должна ограничиваться 6 циклами. В 30-40% случаев отмечается кломифенорезистентность. В сравнительных исследованиях доказана эффективность применения ингибиторов ароматазы для восстановления фертильности при СПКЯ. Индукция овуляции летрозолом может использоваться в качестве терапии первой линии для лечения бесплодия при СПКЯ.

Накоплено большое количество данных в отношении применения инсулинсинтетайзеров для лечения бесплодия при СПКЯ.

Результаты	систематических			обзоров		показали,
что метформин в сравнении		с плацебо		в 2-3 раза		увеличивает
частоту овуляции и наступления			беременности,		его	комбинация
с кломифеном	в 3,5 раза	увеличивает		вероятность овуляции
по сравнению	с монотерапией		кломифеном.		Вместе		с тем
не получено данных в отношении			увеличения рождения				живых
детей.

При неэффективности кломифена в качестве терапии второй линии лечения ановуляторного бесплодия рекомендуется стимуляция гонадотропинами или лапароскопия с дриллингом яичников. Учитывая высокий риск гиперстимуляции яичников, наиболее безопасен низкодозный Step-up режим применения гонадотропинов со стартовой дозой ФСГ 37,5-50 МЕ в день. До начала каждого цикла стимуляции и контроля роста фолликулов рекомендован ультразвуковой мониторинг. Продолжительность лечения гонадотропинами не должна превышать 6 овуляторных циклов. Частота овуляции достигает 75%, наступления беременности - 45%.

Эффективность лапароскопии в лечении ановуляторного бесплодия сопоставима с эффективностью применения гонадотропинов, при этом частота многоплодных беременностей значительно ниже. При отсутствии эффекта от лапароскопии (восстановление овуляторных циклов) в течение 12 нед показана стимуляция овуляции. Лапароскопия не должна применяться в качестве симптоматической терапии СПКЯ, если пациентка не страдает бесплодием. При неэффективности стимуляции овуляции и лапароскопии в качестве третьей линии лечения ановуляторного бесплодия применяются методыВРТ. Эффективность программ ВРТ при СПКЯ сравнима с их применением у женщин с другими формами бесплодия. Для пациенток с СПКЯ характерна высокая частота гиперстимуляции яичников. С целью профилактики синдрома гиперстимуляции яичников при использовании программы ВРТ у пациенток с СПКЯ может применяться метформин.

372

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/