Глава 19. Синдром поликистозных яичников

СПКЯ - это симптомокомплекс, включающий наличие клинических и биохимических проявлений ГА в сочетании с овуляторной дисфункцией и поликистозной морфологией яичников, который диагностируется при исключении других причин ГА.

СПКЯ составляет 80%, а по некоторым данным, 90% всех форм ГА, ассоциирован с метаболическими нарушениями, является ведущей причиной ановуляторного бесплодия, фактором риска осложнений беременности, развития сахарного диабета II типа и сердечнососудистых заболеваний.

Код по МКБ-10

28.2 Синдром поликистозных яичников

Классификация, Клиническая картина

В 2003 г. в Роттердаме Европейским обществом			репродукции
и эмбриологии	человека	и Американским	обществом

репродуктивной медицины были предложены критерии диагностики СПКЯ. Согласно этим критериям, СПКЯ можно диагностировать при наличии даже 2 из 3 нижеперечисленных признаков:

•овуляторная дисфункция;

•гиперандрогенемия и/или гирсутизм;

•поликистозная морфология по УЗИ.

Внастоящее время рекомендуется выделять четыре клинических фенотипа СПКЯ

А	ГА + олиго- и/или ановуляция + поликистозная морфология яичников
В	ГА + овуляторная дисфункция
С	ГА + поликистозная морфология яичников
D	олиго- и/или ановуляция + поликистозная морфология яичников
	Клинические проявления СПКЯ условно можно разделить

на основные, определяющие диагноз, такие как ГА, овуляторная

дисфункция	и поликистозная		морфология	яичников,
и дополнительные,		к которым	относят	ожирение,

инсулинорезистентность (ИР), нарушения толерантности к глюкозе, дислипидемию, жировой гепатоз печени, тревожно-депрессивные расстройства, нарушения сна и т.д. Диагностика указанных нарушений может проводиться в соответствии с международными рекомендациями Общества по ГА и СПКЯ, Эндокринологического общества и Консенсусов Европейского общества репродукции

363

и эмбриологии человека и Американского общества репродуктивной медицины.

Диагностика СПКЯ у подростков имеет особенности. Диагноз ставится на сочетании клинической и/или биохимической ГА (после исключения других ее возможных причин) с овуляторной дисфункцией. Наличие ановуляции и УЗ-признаков СПКЯ недостаточно для постановки диагноза, поскольку эти нарушения могут наблюдаться в норме на определенных стадиях репродуктивного развития.

примеры диагнозов

СПКЯ, фенотип А. Метаболический синдром. СПКЯ, фенотип D. Вторичная аменорея. СПКЯ, фенотип С.

Критерии диагностики

Комментарии

1. Оценка клинических признаков ГА

1.1. Физикальное

-

При подозрении

на СПКЯ рекомендовано

физикальное обследование для

обследование

выявления

гирсутизма,

акне

и андрогенетической

алопеции.

Степень

выраженности гирсутизма оценивается по модифицированной шкале Ферримана-

Голлвея. Каждая

из 9 областей

тела в зависимости от степени

роста волос

оцениваетсяот 0 (нетостевыхволос)до 4 баллов(выраженныйрост),суммабаллов

≥8 баллов у представителей европеоидной расы указывает на гирсутизм. В отличие

от гирсутизма, акне и андрогенетическая

алопеция

не являются

достоверными

признаками СПКЯ, нет четкой корреляции между степенью биохимической ГА

и выраженностью

этих

состояний. В связи

с этим

акне

и андрогенетическая

алопеция не входят в диагностические критерии синдрома, однако учитываются

при наличии овуляторной дисфункции и эхографических признаках СПКЯ

2. Диагностика биохимической ГА

2.1.

Гормональное

-

ГА может проявляться повышенным содержанием в сыворотке

крови

общего

обследование

тестостерона (Т), свободного Т, андростендиона (А), дегидроэпиандростерон-

сульфата. Для пациенток с СПКЯ характерно снижение продукции полового

стероидсвязывающего

глобулина

в печени,

ассоциированное с воздействием

избытка

инсулина

и/или андрогенов. Для диагностики биохимической ГА наиболее информативно

определение уровня свободного Т в сыворотке крови. Альтернативным подходом

является определение уровня общего Т с последующим расчетом его свободных

фракций, исходя из уровня полового стероидсвязывающего глобулина. Расчет

индекса

свободного

Т производится

по формуле:

ИСТ

=

общий

Т (нмоль/л) × 100/половой

стероидсвязывающий

глобулин

(нмоль/л).

В рекомендациях

Эндокринологического

общества

указывается

на информативность определения уровня А и на нецелесообразность рутинного

определения уровня дегидроэпиандростерона. Ограничения в диагностике ГА

связаны как с отсутствием точных методов определения уровней андрогенов, так

и с отсутствием референсных значений, разработанных на основе популяционных

исследований. Исследование уровня андрогенов оптимально проводить методом

масс-спектрометрии

3. Диагностика овуляторной дисфункции

364

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

3.1. Определение

СПКЯ является наиболее частой причиной овуляторной дисфункции (ановуляции

II типа по ВОЗ), проявляющейся олигоменореей (менее 10 менструаций в год) или

уровня прогестерона

аменореей,

ановуляторным бесплодием.

Хотя

ановуляция

II типа

относится

к нормогонадотропному

нормопролактинемическому

гипогонадизму,

приблизительно

у 40%

пациенток

с СПКЯ повышен уровень ЛГ

и может

выявляться функциональная гиперпролактинемия. Повышение индекса ЛГ/ФСГ

не рассматривают в качестве диагностического критерия СПКЯ. Для диагностики

овуляторного

статуса

у женщин

с регулярным менструальным

циклом

рекомендуется определять уровень прогестерона на 20-24-й день менструального

цикла, его снижение в 2 циклах из 3 свидетельствует о наличии ановуляции

3.2. Определение

уровняВ

последние годы в качестве биохимического маркера СПКЯ предлагают

антимюллерова гормона

рассматривать антимюллеров гормон, поскольку его концентрация в сыворотке

кровиповышенапропорционально количествупреантральных и малыхантральных

фолликулов. Однако пока нет рекомендаций для рутинного определения

антимюллерова гормона с целью диагностики СПКЯ. Это связано с проблемами

стандартизациитест-системи отсутствиемчеткихпороговыхзначений,в томчисле

по возрастным группам

3.3. Тиреотропный

Для дифференциальной диагностики СПКЯ рекомендуется определять уровень

тиреотропного

гормона,

пролактина

и 17-гидроксипрогестерона

в I фазу

гормон,

пролактин

и 17-

менструального цикла

гидроксипрогестерон

4. Эхографическая диагностика

4.1.

Ультразвуковая -

Для диагностики СПКЯ необходима ультразвуковая оценка морфологии яичников,

диагностика

поскольку увеличение их объема и поликистозная трансформация встречаются

в 75-90% случаев. До последнего времени для ультразвуковой диагностики СПКЯ

использовались критерии, предложенные в Роттердаме в 2003 г.:

• наличие 12 и более фолликулов диаметром от 2 до 10 мм в яичнике и/или

• объем яичника более 10 см3 (изменения могут быть в одном яичнике).

В 2013 г.

Общество

по ГА

и СПКЯ

(AE-PCOS

Society)

предложило

модифицированные ультразвуковые критерии диагностики СПКЯ:

• наличие 25 и более фолликулов диаметром от 2 до 10 мм в яичнике и/или

• объем яичника более 10 см3

5. Диагностика метаболических нарушений

5.1. ИМТ

СПКЯ сопровождается рядом признаков, имеющих важное клиническое значение,

которые не включены в критерии постановки диагноза. К ним относят ожирение,

нарушения

углеводного

и липидного

обмена,

составляющие

компоненты

метаболического синдрома.

Учитывая высокую частоту ожирения среди женщин с СПКЯ (50-80%) всем

пациенткам необходимо определять ИМТ: (ИМТ(кг/м2) = масса тела (кг)/рост м2)

и окружность

талии.

Диагностика

ожирения

для

европейской

популяции

проводится по общепризнанным критериям:

• дефицит массы тела - ИМТ <18,5 кг/м2;

• нормальный вес - ИМТ ≥18,5 до 24,9 кг/м2;

•

• избыточный вес - ИМТ ≥25,0 до 29,9 кг/м2;

• ожирение I степени - ИМТ 30,0 до 34,9 кг/м2;

• ожирение II степени - ИМТ 35,0 до 39,9 кг/м2;

• ожирение III степени - ИМТ ≥40 кг/м2.

Для оценки

абдоминального

ожирения в рутинной

клинической

практике

достаточно изменения окружности талии, которая в норме не должна превышать

88 см

5.2. Измерение АД

Пациенткам с СПКЯ на каждом визите следует проводить измерение АД. При

повышении

САД

более

130 мм рт.ст. и ДАД выше

85 мм

рт.ст.

необходим

ежедневный мониторинг АД с ведением дневника

365

5.3.Скринингна нарушенияНарушения углеводного обмена, характерные для пациенток с СПКЯ,										включают
углеводного обмена			инсулинорезистентность и нарушение толерантности к глюкозе. В связи с высоким
			риском развития СД II пациенткам с СПКЯ рекомендован скрининг на нарушения
			углеводного обмена. В настоящее время нет информативного и доступного для
			рутинной клинической практики метода оценки инсулинорезистентности.
			Расчетные индексы Caro (уровень глюкозы натощак/уровень иммунореактивного
			инсулина натощак) и номегэстрола ацетата (уровень иммунореактивного инсулина
			натощак × уровень глюкозы натощак/22,5) не относят к числу надежных маркеров
			инсулинорезистентности,			эугликемический		клэмп-тест	и внутривенный
			глюкозотолерантный тест используются преимущественно для научных целей
5.4. Скринингна нарушениеРекомендован				всем	пациенткам		с СПКЯ	путем проведения		2-часового
толерантности		к глюкозеперорального		глюкозотолерантного			теста с 75 г декстрозы (Глюкоза♠), в случае
и СД II типа			невозможности проводят определение гликозилированного Hb. Оценка
			глюкозотолерантного теста производится в соответствии с критериями ВОЗ (2006).
			Нарушение толерантности к глюкозе - уровень глюкозы натощак 6,1-6,9 ммоль/л
			или через 2 ч - 7,8-11,1 ммоль/л.
			СД II типа - уровень глюкозы натощак ≥7,0 ммоль/л или через 2 ч ≥11,1 ммоль/л.
			Вопрос кратности проведения повторного глюкозотолерантного теста остается
			предметом дискуссий.		По рекомендации Общества по ГА и СПКЯ,					повторный
			глюкозотолерантный тест следует проводить 1 раз в 2 года при нормальной
			толерантности к глюкозе или чаще, если выявляются дополнительные факторы
			риска развития СД II типа
5.5.	Определение Наиболее частой формой нарушений метаболизма липидов у пациенток с СПКЯ
			является дислипидемия (повышение холестерина, триглицеридов, холестерина
липидного профиля			липопротеидов низкой плотности и снижение холестерина липопротеидов высокой
			плотности). Нарушения липидного спектра крови чаще наблюдаются среди
			пациенток с ожирением, однако нередко выявляются и при его отсутствии. В связи
			с этим всем пациенткам с СПКЯ необходимо проводить определение липидного
			профиля: при отсутствии нарушений - 1 раз в 2 года, при отклонениях от нормы -
			ежегодно

Критерии эффективности лечения

Поскольку терапия СПКЯ направлена на коррекцию эндокриннометаболических нарушений, овуляторной дисфункции или явлений ГА, критериями успешности терапии могут служить:

•регуляция менструального цикла;

•овуляторный характер менструального цикла;

•коррекция углеводного и липидного обмена;

•нормализация ИМТ;

•уменьшение выраженности ГА.

Прогноз

Течение СПКЯ в долгосрочной перспективе изучено недостаточно. С возрастом у пациенток с СПКЯ снижается уровень антимюллерова гормона, андрогенов, количество антральных фолликулов, объем яичников. Однако с учетом исходного повышения этих показателей, они остаются более высокими, чем у здоровых женщин того же возраста. У пациенток с СПКЯ с возрастом отмечается нормализация ритма менструаций, повышается вероятность овуляции и спонтанного наступления беременности. Менопауза у женщин с СПКЯ наступает на несколько лет позже, чем в общей

366

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/