Глава 1

Зачем нужна диагностика?

Для многих людей, включая некоторых терапевтов, слово «диагноз» является неприличным. Нам всем приходилось видеть неправиль­ ное применение психодиагностических формулировок: проводя­ щий интервью специалист, которого тревожит любая неопределён­ ность, легкомысленно упрощает сложного человека; клиницист, не способный вынести боль, посредством профессионального языка создаёт дистанцию между собой и страдающим пациентом; патоло­ гизирующий ярлык становится наказанием для проблемного чело­ века. Расизм, сексизм, гетеросексизм, межклассовые предрассудки могут быть (и часто были) удобно подкреплены нозологией. В на­ стоящее время в Соединённых Штатах, где страховые компании отводят на каждую диагностическую категорию конкретное число сеансов, часто наперекор мнению терапевта, процесс оценки состо­ яния особенно подвержен злоупотреблениям.

Одно из возражений против постановки диагноза заключает­ ся в убеждении, будто диагностические термины неизбежно уни­ чижительны. К примеру, Пол Уочтел (Paul Wachtel, частная беседа, 14 марта 2009 года) недавно отозвался о диагнозах как об «оскор­ блениях с шикарной родословной». Джейн Холл (Jane Hall) пи­ шет, что «ярлыки нужны для одежды, а не для людей» (1998, с. 6). Умудрённые опытом терапевты также частенько делают подоб­ ные замечания, но я подозреваю, что им весьма пригодился бы в их собственном обучении язык, который позволял бы обобщать инди­ видуальные различия и их следствия для лечения. Как только чело­ век научился видеть клинические паттерны, которые специалисты наблюдали в течение десятилетий до него, он может отбросить учеб­ ник и начать смаковать уникальность каждого отдельного случая. Использование диагностических терминов может быть как чисто объективным, так и оскорбительным, но, если мне удастся передать

26

Глава 1

уважение к индивидуальным различиям, читатели не станут прибе­ гать к диагностическим терминам ради поддержания чувства соб­ ственного превосходства. Вместо этого у них будет рудиментарный язык для умственного представления различных субъективных ва­ риантов, что является критически важным аспектом как личностно­ го, так и профессионального роста.

Легко продемонстрировать злоупотребление диагностическим языком. Однако сам факт, что чем-то можно злоупотребить, не яв­ ляется основанием для отказа от этого. Можно причинить огромное зло во имя благородных идеалов — любви, патриотизма, христиан­ ства или чего угодно другого — не по вине изначальной идеи, но изза извращения этой идеи. Важный вопрос заключается в том, может ли осторожное, гуманное применение психодиагностических кон­ цепций повысить шансы клиента на получение помощи.

При чутком выполнении и адекватной учебной подготовке

удиагностических мероприятий есть по меньшей мере пять вза­ имосвязанных преимуществ: (1) польза для планирования лечения,

(2)прогностическая ценность, (3) вклад в защиту интересов потре­ бителей услуг по охране психического здоровья, (4) ценная помощь терапевту в выражении эмпатии и (5) их роль в снижении вероят­ ности, что некоторые боязливые люди покинут терапию. Вдобавок

удиагностического процесса есть и другие полезные стороны, кото­ рые косвенным образом способствуют терапии.

Говоря о диагностическом процессе, я подразумеваю, что, за ис­ ключением кризисных ситуаций, первые сеансы с клиентом долж­ ны быть направлены на сбор исчерпывающей объективной и субъ­ ективной информации. Я взяла за обыкновение (см. McWilliams, 1999) посвящать первую встречу с пациентом выяснению подроб­ ностей и истории первичной проблемы обращения. В конце се­ анса я проверяю, комфортна ли для пациента перспектива нашей совместной работы. После этого я объясняю, что смогу понять си­ туацию полнее, если увижу проблему в более широком контексте,

изаручаюсь согласием пациента на сбор полного анамнеза в тече­ ние нашей следующей встречи. На этой встрече я напоминаю, что буду задавать множество вопросов, спрашиваю разрешения делать конфиденциальные записи и замечаю, что клиент вправе не отве­ чать на любые вопросы, которые сочтёт неприятными (это быва­ ет редко, но люди, как мне кажется, по достоинству оценивают это замечание).

Зачем нужна диагностика?

27

Для меня неубедительно звучит аргумент, будто, просто позво­ ляя отношениям развиваться, можно создать климат, в котором весь относящийся к делу материал со временем всплывёт сам. Как толь­ ко пациент чувствует близость с терапевтом, для него может стать не легче, а сложнее выносить на обсуждение определённые аспекты личной истории или поведения. Встречи анонимных алкоголиков (АА) полны людей, которые провели годы терапии или были опро­ шены толпами консультантов, так и не получив ни одного вопроса по существу. Для тех, у кого диагностические сеансы ассоциируются с картинами авторитарной благочестиво-показной бесстрастности, хотелось бы подчеркнуть, что не существует причин, по которым тщательное интервью не может быть проведено в атмосфере искрен­ него уважения и эгалитаризма (сравните с Hite, 1996). Как правило, профессиональная скрупулёзность вызывает у пациентов благодар­ ность. Одна женщина, уже имевшая опыт работы с несколькими те­ рапевтами, в процессе сбора анамнеза отметила: «Никто и никогда раньше не проявлял ко мне такого интереса!»

Психоаналитическая диагностика против описательной психиатрической диагностики

Психиатрическая описательная диагностика, основа таких систем, как DSM и МКБ, вошла в норму ещё до того, как я закончила пер­ вую редакцию этой книги, — и вошла в норму настолько плот­ но, что DSM регулярно именуют библией психического здоровья, а студентов натаскивают по ней, будто она обладает каким-то само­ очевидным эпистемологическим статусом. И хотя логически выверенная/контекстуальная/многомерная/субъективно состроенная диагностика может сосуществовать с описательной психиатриче­ ской диагностикой (Gabbard, 2005; PDM Task Force, 2006), предло­ женный мной вид оценки состояния стал скорее исключением, чем правилом. Я рассматриваю это положение дел с настороженностью. Позвольте вкратце перечислить, со ссылкой на DSM, мои опасения по поводу описательной и категориальной диагностики. Возможно, некоторые из них утихнут с появлением DSM-5, но, боюсь, общие последствия того, что мы с 1980 года полагаемся на категориаль­ ную классификацию, основанную на устойчивых личностных чер­ тах (трайтах), сохранятся ещё в течение некоторого времени.

28

Глава 1

Во-первых, в DSM отсутствует определение психического здо­ ровья или эмоционального благополучия. Психоаналитический кли­ нический опыт предполагает, что помимо помощи пациентам в из­ менении проблематичного поведения и психического состояния терапевты стараются помочь им принять себя с собственными огра­ ничениями и повысить общую жизнестойкость, чувство силы, толе­ рантность к широкому диапазону мыслей и эмоций, непрерывность Я, адекватную самооценку, способность к близости, чуткость к мора­ ли и осознание того, что другие люди обладают отдельной субъектив­ ной природой. Поскольку люди, у которых недостаёт этих качеств, не могут их представить, они редко жалуются на их отсутствие; они лишь хотят, чтобы им стало лучше. Они могут обратиться за лечени­ ем, жалуясь на конкретное расстройство по оси I5, но их проблемы мо­ гут простираться намного дальше этих симптомов.

Во-вторых, несмотря на факт, что в изданиях DSM после 1980 го­ да были предприняты искренние усилия повысить их валидность и достоверность, их валидность и достоверность не оправдала на­ дежд (см. Herzig & Licht, 2006). Попытка переопределить психопа­ тологию таким способом, который бы облегчал проведение опре­ делённого рода исследований, невольно породила искусственно дискретные описания клинических синдромов, которые не отража­ ют сложных переживаний пациентов. Хотя теперь, когда существу­ ют другие мощные способы представлять психопатологию, усилия по избавлению от проходящего красной нитью через DSM-П психо­ аналитического уклона абсолютно понятны, снятие акцента с субъ­ ективного проживания клиентом его симптомов привело к появ­ лению плоской, далёкой от реального опыта модели психического страдания, которая характеризует клинические феномены почти так же хорошо, как описание тональности, темпа и длительности музыкального произведения характеризует саму музыку. Эта кри­ тика особенно применима к разделу DSM, посвящённому личност­ ным расстройствам, но также применима к описанию таких пере­ живаний, как тревога и депрессия, которые диагностируются скорее

5 Ось I — термин, принятый в Диагностическом и статистическом руководстве по пси­

хическим расстройствам (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM-III) как

инструмент категоризации психиатрической диагностики. Оси I соответствуют наиболее

распространённые психологические проблемы, исключая умственную отсталость и лич­

ностные расстройства. Сюда относятся депрессия, панические атаки и т. п.

Зачем нужна диагностика?

29

по внешне наблюдаемым феноменам, например по повышению ча­ стоты сердцебиения или по изменениям в паттернах приёма пищи и сна, чем по тому, связана ли тревога с сепарацией или аннигиля­ цией, является ли депрессия анаклитической или интроективной (Blatt, 2004), — а эти аспекты критически важны для клинического понимания и помощи.

В-третьих, хотя систему DSM часто называют «медицинской моделью» психопатологии, ни один врач не станет приравнивать ис­ чезновение симптомов к излечению от болезни. Конкретизация аб­ страктных категорий «болезней» вопреки обширным клиническим данным имела значительные непреднамеренные отрицательные по­ следствия. Страховые фирмы и управляющие организации воодуше­ вились мыслью о том, что психологические проблемы лучше всего воспринимать как дискретные синдромы, и подвели изменения под минимальный общий знаменатель, настаивая при этом, что больше­ го они не покроют, даже если очевидно, что жалобы являются лишь вершиной эмоционального айсберга, который, если его игнориро­ вать, создаст проблемы в будущем. Категориальный подход также приносит пользу фармацевтическим компаниям, получающим вы­ году от наличия постоянно растущего списка «расстройств», для ко­ торых они могут продвигать конкретные препараты.

В-четвёртых, многие решения относительно того, что вклю­ чать в издания DSM после 1980 года и в какие именно разделы, во временной перспективе выглядят произвольными, нелогичными, в них заметно влияние связей их авторов с фармацевтическими ком­ паниями. Например, все феномены, включающие настроение, были помещены в раздел «Расстройства настроения», и проверенный вре­ менем диагноз депрессивной личности исчез. В результате имеет место ошибочное восприятие многих личностных проблем как от­ дельных эпизодов расстройства настроения. Другой пример: если внимательно читать описания некоторых столь же хронических и распространённых расстройств оси I DSM (например, генерализо­ ванное тревожное расстройство, соматоформное расстройство), неяс­ но, почему они не считаются личностными расстройствами.

Даже когда включение или исключение некоего состояния ясно обосновано и оправданно, результат с точки зрения клини­ циста может выглядеть случайным. Начиная с DSM-III критери­ ем включения является наличие исследовательских данных по конкретному расстройству. Это звучит разумно, но приводит к не­

30

Глава 1

которым странным результатам. Хотя к 1980 году существовало до­ статочно эмпирических исследований по диссоциативным лично­ стям для включения в DSM категории расстройства множественной личности, переименованного позднее в диссоциативное расстрой­ ство идентичности, существовало очень мало исследований дет­ ской диссоциации. Поэтому, несмотря на согласие среди клиници­ стов, которые лечат взрослых с подобными симптомами, по поводу того, что диссоциативная идентичность не может сформироваться без предшествующего диссоциативного расстройства в детском воз­ расте, в DSM (в 2010 году, когда я это пишу) не существует подхо­ дящего диагноза для детей с диссоциацией. В науке проверяемым гипотезам обычно предшествует наблюдение в естественных усло­ виях. Клиницисты наблюдают некоторые психопатологии (напри­ мер, интернет-зависимость, в особенности пристрастие к порногра­ фии — до возникновения соответствующих технологий этот вид компульсии был неизвестен) до того, как до этого дойдут исследо­ вания. Устранение клинического опыта от возможности влиять на последовавшие после 1980 года издания DSM привело к возникно­ вению такого рода дилемм.

Наконец, я хочу высказаться по поводу тонкого социально­ го эффекта категориального диагноза: он может привести к особой форме самоотчуждения, к возникновению конкретных состояний Я, за которые человек неявным образом снимает с себя ответствен­ ность. «У меня социальная фобия» звучит как более отчуждённый, менее одушевлённый вариант фразы «Я болезненно застенчивый человек». Когда завершился срок действия патента на «Прозак», Eli Lilly поместили то же вещество в розовую пилюлю, назвали её «Се- рафем» и создали новую «болезнь» — предменструальное дисфо­ рическое расстройство6 (ПМДР; Cosgrove, 2010). Многие женщи­ ны в предменструальный период становятся раздражительными, но одно дело сказать: «Прошу прощения, я сегодня немного взвинчена, у меня заканчивается цикл», — и другое дело объявить: «Я больна ПМДР». Мне кажется, первый вариант показывает, что человек вла­ деет своим поведением и признаёт, что жизнь иногда бывает слож­ ной, и это повышает вероятность душевной связи с другими. В то же время второй вариант подразумевает, что у человека есть некий поддающийся лечению недуг, отдаляет окружающих от пережива-

6 Англ, premenstrual dysphoric disorder.

Зачем нужна диагностика?

31