- •Предисловие научного редактора
- •Предисловие
- •Благодарности
- •Введение
- •Замечания по поводу терминологии
- •Замечания по поводу общего тона книги
- •Введение к первой части
- •Глава 1. Зачем нужна диагностика?
- •Психоаналитическая диагностика против описательной психиатрической диагностики
- •Планирование лечения
- •Соображения касательно прогноза
- •Защита потребителя
- •Передача эмпатии
- •Предупреждение отказов от лечения
- •Дополнительные преимущества
- •Ограничения полезности диагностики
- •Дополнительная литература
- •Глава 2. Психоаналитическая диагностика личности
- •Классическая фрейдистская теория влечений и её уклон в сторону раннего развития
- •Эго-психология
- •Традиция объектных отношений
- •Современная модель отношений
- •Другие важные для оценки личности психаналитические теории
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 3. Уровни развития личностной организации
- •Исторический контекст: диагностика уровня патологии личности
- •Обзор невротически-погранично-психотического спектра
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 4. Значение проблем развития и уровней организации
- •Терапия с пациентами невротического уровня
- •Терапия с пациентами психотического спектра
- •Терапия с пограничными пациентами
- •Взаимодействие параметров развития и типологии личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 5. Первичные защитные процессы
- •Примитивное отстранение
- •Отрицание
- •Всемогущий контроль
- •Примитивная идеализация и обесценивание
- •Проекция, интроекция и проективная идентификация
- •Расщепление Эго
- •Соматизация
- •Отыгрывание вовне (защитное отреагирование)
- •Сексуализация (инстинктуализация)
- •Примитивная диссоциация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 6. Вторичные защитные процессы
- •Вытеснение
- •Регрессия
- •Изоляция аффекта
- •Интеллектуализация
- •Рационализация
- •Морализация
- •Компартментализация
- •Аннулирование
- •Поворот против себя
- •Смещение
- •Реактивное образование
- •Инверсия
- •Идентификация
- •Сублимация
- •Юмор
- •Заключительные комментарии
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Введение к части II
- •Глава 7. Психопатические (антисоциальные) личности
- •Влечение, аффект и темперамент при психопатии
- •Защитные и адаптационные процессы при психопатии
- •Паттерны отношений при психопатии
- •Психопатическое Я
- •Перенос и контрперенос с психопатичными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза психопатии
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 8. Нарциссические личности
- •Влечение, аффект и темперамент при нарциссизме
- •Защитные и адаптационные процессы при нарциссизме
- •Паттерны отношений при нарциссизме
- •Нарциссическое Я
- •Терапевтические следствия диагноза нарциссизма
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 9. Шизоидные личности
- •Влечения, аффект и темперамент при шизоидной психологии
- •Защитные и адаптационные процессы при шизоидной психологии
- •Паттерны отношений при шизоидной психологии
- •Шизоидное Я
- •Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза шизоидной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 10. Параноидные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при паранойе
- •Защитные и адаптационные процессы при паранойе
- •Паттерны отношений при параноидной психологии
- •Параноидное Я
- •Перенос и контрперенос с параноидными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза параноидной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 11. Депрессивные и маниакальные личности
- •Депрессивные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при депрессии
- •Защитные и адаптационные процессы при депрессии
- •Паттерны отношений при депрессивной психологии
- •Депрессивное Я
- •Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза депрессивной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Гипоманиакальные (циклотимические) личности
- •Защитные и адаптационные процессы при мании
- •Паттерны отношений при маниакальной психологии
- •Маниакальное Я
- •Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза гипоманиакальной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Влечения, аффект и темперамент при мазохизме
- •Защитные и адаптационные процессы при мазохизме
- •Паттерны отношений в мазохистической психологии
- •Мазохистическое Я
- •Перенос и контрперенос с мазохистичными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза мазохистической личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 13. Обсессивные и компульсивные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при обсессии или компульсии
- •Защитные и адаптационные процессы при обсессии и компульсии
- •Паттерны отношений при обсессивной и компульсивной психологии
- •Обсессивно-компульсивное Я
- •Терапевтические следствия диагноза обсессивной или компульсивной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 14. Истерические (гистрионные) личности
- •Влечение, аффект и темперамент при истерии
- •Защитные и адаптационные процессы при истерии
- •Паттерны отношений при истерической психологии
- •Истерическое Я
- •Перенос и контрперенос с истерическими пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза истерической личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 15. Диссоциативные состояния
- •Влечение, аффект и темперамент в диссоциативных состояниях
- •Защитные и адаптационные процессы в диссоциативных состояниях
- •Паттерны отношений в диссоциативных состояниях
- •Диссоциативное Я
- •Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Приложение
- •Предлагаемый формат диагностического интервью
- •Об авторе
- •Библиография
- •Книги на русском языке
- •Книги на других языках
- •Указатель имён
- •Содержание
ВИЧ-инфекцией?» может вызвать неопределённое: «Вряд ли это произойдёт»; или: «Это было всего один раз»; или: «Может, немно го, но сейчас я не хотела бы об этом говорить».
Терапевтические следствия диагноза мазохистической личности
Фрейд и многие из его ранних последователей писали о мазохисти ческой динамике, описывали её истоки и функции, бессознатель ные цели и скрытые смыслы, но без упоминания конкретных тера певтических соображений. Эстер Менакер (Esther Menaker, 1942) была первой, кто заметил, что многие аспекты классического ле чения, такие как горизонтальное положение пациента и автори тетные интерпретации терапевта, мазохистичными клиентами мо гут ощущаться как повторяющие унизительные взаимодействия доминирования и подчинения. Она рекомендовала такие техни ческие модификации, как проведение терапии лицом к лицу, упор на реальные отношения помимо переноса, а также избегание лю бых следов всемогущества в тоне аналитика. Без устранения всех потенциально садомазохистических черт терапевтической ситуа ции, считала Менакер, для пациентов сохраняется опасность лишь вновь ощутить угодничество, подчинение и жертвование автоном ностью ради близости.
Этот довод всё ещё остаётся актуальным, хотя, возможно, боль ше в соответствии с духом, чем с буквой рекомендаций Менакер (Menaker, 1942). Её замечания по поводу кушетки потеряли акту альность, поскольку в современной психоаналитической практике только высокофункциональным пациентам предлагают лечь и на чать свободно ассоциировать (а мазохистичный человек предполо жительно невротического уровня обладает достаточно сильным на блюдающим Эго, чтобы признать, что расслабление на кушетке не равно признанию унизительного поражения). Но её акцент на цен тральной роли реальных отношений остаётся. Поскольку мазохистичному человеку срочно требуется пример здорового отстаивания своих прав, для прогноза с саморазрушающим пациентом критиче ски важно качество терапевта как человеческого существа, выра женное в том, как он структурирует терапевтическое сотрудниче ство. Отказ терапевта быть эксплуатируемым или распространять
Мазохистические (саморазрушающие) личности |
389 |
своё великодушие до точки неизбежного возмущения может от крыть совершенно новые перспективы для того, кто воспитан в при вычке жертвовать своими нуждами ради интересов других. Таким образом, первое «правило» для лечения саморазрушающих клиен тов — не моделировать мазохизм.
Много лет назад один из моих супервизоров, зная о моём обя зательстве принимать людей, ограниченных в средствах, сказал мне, что с большинством пациентов вполне нормально позволить отсрочить оплату, если они испытывают финансовые затрудне ния, но подчеркнул, что я никогда не должна проявлять снисходи тельность к мазохистичному клиенту. Поскольку я, видимо, кон ституционально неспособна воспользоваться хорошим советом до первой ошибки, которая прояснит его мудрость, в случае с трудо любивым, серьёзным и располагающим к себе мужчиной, убеди тельно описывавшим финансовый кризис, который, казалось, был вне его контроля, я пренебрегла этим предостережением. Я пред ложила «поддержать» его, пока он не встанет на ноги в финансо вом плане. Он продолжал становиться всё более несостоятельным в плане финансов, я становилась всё более удручённой, и со време нем нам пришлось исправлять мою ошибку, устроив себе головную боль с планом по возврату долга. С тех пор я больше не соверша ла этой ошибки, но я заметила, что мои студенты обычно постига ют эту мудрость на горьком опыте, так же, как и я. Это было бы не столь печально, если бы терапевт был единственным, кто платит за неуместную щедрость, но, когда становится очевиден вред для паци ента, может пострадать не только кошелёк, но и уверенность в себе как в целителе.
Таким образом, нет никакой пользы в том, чтобы демонстри ровать саморазрушающим клиентам «терапевтическое» самопо жертвование. Это заставляет их чувствовать себя виноватыми и не заслуживающими улучшения. Если терапевт подаёт им пример са моуничижения, они едва ли могут научиться отстаивать свои права. Вместо того чтобы устраивать мазохистичному человеку послабле ние с оплатой, следует брать такую сумму, которая будет адекватным вознаграждением за навык, необходимый для работы со сложной динамикой, и принимать оплату в таком духе, что вы её заслужи ли. Найдз (Nydes, 1963) намеренно демонстрировала мазохистичным пациентам своё удовольствие от оплаты, с радостью нежно по глаживая их чеки или пряча их в карман с явным удовлетворением.
390 |
Глава 12 |
Нежелание большинства терапевтов проявлять надлежащую степень заботы о себе и защиты своих интересов, несмотря на от чётливую потребность мазохистичных пациентов иметь модель ра зумной заботы о себе, вероятно, происходит не только из возмож ных внутренних запретов, связанных с личной выгодой (что всегда является весьма вероятным с терапевтами), но также из вполне раз умных предчувствий, что саморазрушающие пациенты будут реа гировать на эти ограничения гневом и критикой. Другими словами, они будут наказаны за эгоизм точно так же, как многие мазохистич ные люди были наказаны своими ранними объектами. Это правда.
Ина это стоит надеяться. Саморазрушающие люди не нуждаются
втом, чтобы знать, что их терпят, когда они храбро улыбаются; им нужно узнать, что их принимают, даже когда они выходят из себя.
Более того, им нужно понять, что, когда человек не получает того, что хочет, гнев естественен и что окружающие легко могут его понять. Его не обязательно укреплять праведным морализмом или демонстрацией страдания. Мазохистичные люди могут считать, что они имеют право чувствовать враждебность, только когда по отно шению к ним совершили явный проступок, и это допущение стоит им бесчисленных часов ненужного психологического напряжения. Когда они чувствуют нормальное разочарование, гнев или фрустра цию, они могут либо отрицать, либо морализировать с целью не чув ствовать себя постыдно эгоистичными. Когда терапевты действуют исходя из своих потребностей и обращаются с реактивным негодо ванием своих мазохистичных пациентов как с естественным и ин тересным, некоторые из самых бережно хранимых и вредных вну тренних категорий этих пациентов перестраиваются.
По этой причине опытные терапевты иногда советуют «не миндальничать116» (не проявлять никаких выражений сочувствия)
смазохистичными пациентами (Hammer, 1990; Nydes, 1963). Это не означает, что надо обвинять их в их собственных проблемах или воз вращать садизм в ответ на их мазохизм, это значит, что вместо ком муникаций, которые транслируют «Ох, бедняжка!», следует тактич но спрашивать: «Как же вы завели себя в такую ситуацию?» Акцент всегда должен быть на способности человека улучшить положе ние. Эти эго-укрепляющие, неинфантилизирующие реакции не редко вызывают раздражение у саморазрушающих людей, которые
116 В оригинале: no rachmones, от rakhmones (идиш) — «сострадание».
Мазохистические (саморазрушающие) личности |
391 |
могут быть уверены, что единственный способ вызвать тёплое от ношение — продемонстрировать беспомощность. Такие интервен ции предоставляют терапевту возможность приветствовать выраже ние нормального гнева, продемонстрировать принятие негативных чувств клиента и найти облегчение в развитии аутентичности. Так же не стоит пытаться спасать мазохистичных клиентов. Одна из моих самых больных махохистичных пациенток, чьи симптомы ва рьировались от булимии до множественных зависимостей и трево ги психотических масштабов, испытывала парализующую панику каждый раз, когда боялась, что проявление её гнева отвратило меня от неё. В какой-то момент она впала в такое неистовство из-за это го, что убедила персонал местного центра психического здоровья го спитализировать её на 72 часа. Через полдня, когда она успокоилась и передумала оставаться в клинике, она уговорила психиатра отпу стить её, если она получит моё разрешение. «Когда вы это делали, вы знали, что подписывались на три дня, — ответила я, — поэтому я ожидаю, что вы сдержите своё обещание». Она кипела от злости. Но много лет спустя она призналась, что это был поворотный момент в её терапии, потому что я обращалась с ней как со взрослой, с чело веком, способным жить с последствиями своих поступков.
Подобным же образом не стоит покупаться на вину и сомне ния в себе. Можно легко почувствовать мощное давление мазохи стичных клиентов, направленное на то, чтобы перенять их самообвиняющую психологию. Наиболее мощные провоцирующие вину послания часто возникают в связи с сепарацией. Человек, чья самодеструктивность обостряется, когда терапевт собирается уйти в от пуск (распространённый сценарий), бессознательно настаивает, что терапевту не позволено наслаждаться чем-то, не мучаясь от мысли, какую боль это причиняет пациенту. С поведением, которое перево дится как «Смотрите, как вы заставили меня страдать!» или «Смо трите, что вы заставили меня сделать!», лучше всего справляться эмпатичным отражением боли клиента, совмещённым с бодрым от казом портить себе праздник.
Наглядный пример того, как можно заботиться о самом себе, не чувствуя вину по поводу невротических реакций окружающих, у мазохистичных людей может вызвать моралистический ужас, но это может одновременно вдохновить их экспериментировать с тем, как можно проявлять к себе немного больше уважения. Изначаль но я узнала об этом, когда работала с группой молодых матерей
392 |
Глава 12 |
с громадным коллективным мазохизмом (McWilliams & Stein, 1987). Моя соведущая была мишенью гнетущих невербальных по сланий о том, что её скорый отпуск ранит членов группы. Эти сооб щения выражались с лицемерными материнскими уверениями, что ей не стоит волноваться из-за того, что она их оставляет. В ответ она объявила, что нисколечки не чувствует себя виноватой и что уже предвкушает, как будет приятно проводить время и совершенно не думать о группе. Женщины были рассержены, но вновь оживились и вернулись к искренности, будто их вытянули из болота безразли чия, лицемерия и пассивной агрессии.
Часто полезным бывает противодействовать тревоге, кото рую можно ощущать по поводу попадания мазохистичного паци ента в опасную ситуацию, и обратиться к беспокоящему материалу обыденным, бесстрастным тоном. Мой друг Кит Райли (Kit Riley) научил меня, что, когда пытаешься помочь женщине, которая по стоянно возвращается к опасному агрессору, выражение тревоги только позволяет пациентке почувствовать магическое «избавле ние» от волнения — теперь оно в терапевте, а не в ней. Вместо этого ценным может оказаться серьёзным, но прозаичным тоном сказать:
Я так понимаю, он не хочет убить вас, и после того, как на падает на вас, он раскаивается, и это демонстрирует его лю бовь, и вы любите его и хотите вернуться. Прекрасно. Но, ко нечно, нам нужно серьёзно рассмотреть вероятность, что, сам того не желая, он войдёт в состояние, в котором он действи тельно убьёт вас. Так что нам стоит обратиться к этой опас ности. У вас есть завещание? Вы говорили со своими детьми о том, кто будет заботиться о них, если вас убьют? Вы стра ховали свою жизнь?Если ваш партнёр является выгодоприобре тателем, возможно, вам стоит изменить условия.
Когда терапевт отказывается принять тревогу и просто говорит о реальности, клиентка скорее почувствует в себе ту тревогу, кото рую ей не удалось поместить в терапевта, и ей придётся встретить ся с последствиями её мазохистического поведения.
Конечно, критически важно правильно выбрать момент. Если нажать слишком рано и слишком сильно, прежде чем установлен надёжный рабочий альянс, пациент почувствует критику и об винение. Искусство передавать сочувствующее понимание, что
Мазохистические (саморазрушающие) личности |
393 |
страдание мазохистичных людей действительно лежит вне их со знательного контроля (несмотря на то, что выглядит так, будто они сами его выбрали), и в то же время принимать конфронтирующую позицию — понимание, которое уважает их способность совершать волевые акты сознательно и менять ситуацию, нельзя освоить по учебнику. Но у любого неравнодушного специалиста развивается интуитивное чутьё, как и когда вступать в конфронтацию. Если его усилия задевают клиента за рамками терапевтического уровня дис комфорта, следует принести извинения (Е. S. Wolf, 1988), но без из лишних самоупрёков.
В дополнение к такому поведению, которое противодейству ет патологическим ожиданиям мазохистичных пациентов, терапев ту следует активно интерпретировать признаки иррациональных, но дорогих сердцу убеждений, таких как: «Если я буду достаточно страдать, я получу любовь»; или: «Лучший способ справиться с вра гами — показать им, что они агрессоры»; или: «Единственная при чина, по которой со мной произошло что-то хорошее, — я достаточ но себя наказывала». Для саморазрушающих людей типично иметь магические убеждения, которые соединяют ассертивность или уве ренность в себе с наказанием, а самоуничижение — с последующим триумфом. В большинстве религиозных практик и народных тради ций можно найти связь между страданием и вознаграждением, и ма зохистичные люди часто некритически поддерживают этими идея ми свою патологию. Такие убеждения могут утешать нас, смягчая нашу негодующую реакцию на страдание, которая может быть не предсказуемой и в то же время однозначно деструктивной. Однако, когда эти идеи встают на пути эффективных действий, они прино сят больше вреда, чем пользы.
Вклад теории контроля-овладения в психоаналитическое по нимание включает, среди прочего, акцент на патогенных убежде ниях и на повторных попытках клиента проверить их. В дополне ние к прохождению этих проверок, отказываясь от мазохистических действий в роли терапевта, специалист должен помогать клиенту осознать, что это за проверки, что они говорят о скрытых идеях о природе жизни, о людях, о поиске счастья и так далее. Эта часть лечения, хоть и не такая эмоционально вызывающая, как управле ние своим контрпереносом, требует самых больших усилий для до стижения результата. Всемогущие фантазии, лежащие в основе мазохистического поведения, очень живучи. В случайных событиях
394 |
Глава 12 |