- •Предисловие научного редактора
- •Предисловие
- •Благодарности
- •Введение
- •Замечания по поводу терминологии
- •Замечания по поводу общего тона книги
- •Введение к первой части
- •Глава 1. Зачем нужна диагностика?
- •Психоаналитическая диагностика против описательной психиатрической диагностики
- •Планирование лечения
- •Соображения касательно прогноза
- •Защита потребителя
- •Передача эмпатии
- •Предупреждение отказов от лечения
- •Дополнительные преимущества
- •Ограничения полезности диагностики
- •Дополнительная литература
- •Глава 2. Психоаналитическая диагностика личности
- •Классическая фрейдистская теория влечений и её уклон в сторону раннего развития
- •Эго-психология
- •Традиция объектных отношений
- •Современная модель отношений
- •Другие важные для оценки личности психаналитические теории
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 3. Уровни развития личностной организации
- •Исторический контекст: диагностика уровня патологии личности
- •Обзор невротически-погранично-психотического спектра
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 4. Значение проблем развития и уровней организации
- •Терапия с пациентами невротического уровня
- •Терапия с пациентами психотического спектра
- •Терапия с пограничными пациентами
- •Взаимодействие параметров развития и типологии личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 5. Первичные защитные процессы
- •Примитивное отстранение
- •Отрицание
- •Всемогущий контроль
- •Примитивная идеализация и обесценивание
- •Проекция, интроекция и проективная идентификация
- •Расщепление Эго
- •Соматизация
- •Отыгрывание вовне (защитное отреагирование)
- •Сексуализация (инстинктуализация)
- •Примитивная диссоциация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 6. Вторичные защитные процессы
- •Вытеснение
- •Регрессия
- •Изоляция аффекта
- •Интеллектуализация
- •Рационализация
- •Морализация
- •Компартментализация
- •Аннулирование
- •Поворот против себя
- •Смещение
- •Реактивное образование
- •Инверсия
- •Идентификация
- •Сублимация
- •Юмор
- •Заключительные комментарии
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Введение к части II
- •Глава 7. Психопатические (антисоциальные) личности
- •Влечение, аффект и темперамент при психопатии
- •Защитные и адаптационные процессы при психопатии
- •Паттерны отношений при психопатии
- •Психопатическое Я
- •Перенос и контрперенос с психопатичными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза психопатии
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 8. Нарциссические личности
- •Влечение, аффект и темперамент при нарциссизме
- •Защитные и адаптационные процессы при нарциссизме
- •Паттерны отношений при нарциссизме
- •Нарциссическое Я
- •Терапевтические следствия диагноза нарциссизма
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 9. Шизоидные личности
- •Влечения, аффект и темперамент при шизоидной психологии
- •Защитные и адаптационные процессы при шизоидной психологии
- •Паттерны отношений при шизоидной психологии
- •Шизоидное Я
- •Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза шизоидной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 10. Параноидные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при паранойе
- •Защитные и адаптационные процессы при паранойе
- •Паттерны отношений при параноидной психологии
- •Параноидное Я
- •Перенос и контрперенос с параноидными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза параноидной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 11. Депрессивные и маниакальные личности
- •Депрессивные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при депрессии
- •Защитные и адаптационные процессы при депрессии
- •Паттерны отношений при депрессивной психологии
- •Депрессивное Я
- •Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза депрессивной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Гипоманиакальные (циклотимические) личности
- •Защитные и адаптационные процессы при мании
- •Паттерны отношений при маниакальной психологии
- •Маниакальное Я
- •Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза гипоманиакальной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Влечения, аффект и темперамент при мазохизме
- •Защитные и адаптационные процессы при мазохизме
- •Паттерны отношений в мазохистической психологии
- •Мазохистическое Я
- •Перенос и контрперенос с мазохистичными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза мазохистической личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 13. Обсессивные и компульсивные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при обсессии или компульсии
- •Защитные и адаптационные процессы при обсессии и компульсии
- •Паттерны отношений при обсессивной и компульсивной психологии
- •Обсессивно-компульсивное Я
- •Терапевтические следствия диагноза обсессивной или компульсивной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 14. Истерические (гистрионные) личности
- •Влечение, аффект и темперамент при истерии
- •Защитные и адаптационные процессы при истерии
- •Паттерны отношений при истерической психологии
- •Истерическое Я
- •Перенос и контрперенос с истерическими пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза истерической личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 15. Диссоциативные состояния
- •Влечение, аффект и темперамент в диссоциативных состояниях
- •Защитные и адаптационные процессы в диссоциативных состояниях
- •Паттерны отношений в диссоциативных состояниях
- •Диссоциативное Я
- •Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Приложение
- •Предлагаемый формат диагностического интервью
- •Об авторе
- •Библиография
- •Книги на русском языке
- •Книги на других языках
- •Указатель имён
- •Содержание
сивными и компульсивными людьми в глаза бросается их фиксация на обеих сторонах конфликта между сотрудничеством и бунтом, инициативой и праздностью, опрятностью и разгильдяйством, по рядком и беспорядком, бережливостью и расточительностью и так далее. Похоже, у каждого компульсивно организованного человека по крайней в одном выдвижном ящике царит бардак. Образец до бродетели может иметь парадоксальный остров порока: Пол Тиллич, знаменитый теолог, имел обширную коллекцию порнографии; Мартин Лютер Кинг-младший был женолюбом. Вероятно, люди, серьёзно озабоченные собственной правильностью и ответственно стью, сражаются с более сильными искушениями к попуститель ству, чем большинство из нас; если это так, нас не должно удивлять, когда они лишь частично способны противодействовать своим тём ным импульсам.
Паттерны отношений при обсессивной и компульсивной психологии
Один из путей появления людей с обсессивным и компульсив ным типом психологии включает наличие родительских фигур, которые устанавливают завышенные стандарты поведения и ожи дают их раннего соблюдения. Такие родители склонны постоян но и последовательно вознаграждать за хорошее поведение и на казывать за проступки. Когда они в основе своей любящие, у них вырастают эмоционально благополучные дети, чьи защиты ве дут их в направлениях, которые поддерживают щепетильные при верженности родителей. Традиционный стиль воспитания детей, описанный в классических исследованиях достижения мотива ции Мак-Клелланда (McClelland, 1961), склонен производить об сессивных и компульсивных людей, которые ожидают многого от себя и имеют хороший послужной список реализации своих целей.
Когда родители неразумно взыскательны, или преждевремен но требовательны, или порицают не только неприемлемое поведе ние, но также сопутствующие ему чувства, мысли и фантазии, об сессивные и компульсивные адаптации их детей могут вызывать больше проблем. Мужчина, с которым я работала, вырос на Среднем Западе в строгой протестантской семье, имеющей глубокие религи озные убеждения, но поверхностные эмоциональные способности.
Обсессивные и компульсивные личности |
409 |
Его родители надеялись, что он станет священником, и с раннего времени начали работать над тем, чтобы он отказывался от искуше ний и изгонял все греховные помыслы. Это послание не представ ляло для него проблемы — на самом деле ему оказалось легко это вообразить, учитывая морально возвышенную роль, в которой они так страстно желали его видеть, — до того момента, когда он достиг полового созревания и обнаружил, что сексуальное искушение да леко от той абстрактной опасности, какой оно ранее казалось. С тех пор он был полон самокритики, бесконечных рационалистических рассуждений по поводу сексуальной морали и предпринимал геро ические усилия, чтобы противодействовать эротическим чувствам, которыми любой мальчик с удовольствием научился бы овладевать
иполучать от них удовольствие.
Спозиции объектных отношений существует примечатель ная особенность, общая для обсессивных и компульсивных лю дей, — а именно ключевая роль проблем контроля в их родных се мьях. В то время как Фрейд (1908) описывал анальную фазу как порождающую прототипическую войну интересов, сторонники те ории объектных отношений подчёркивают, что родитель, который был несоразмерно контролирующим в связи с приучением к туа лету, вероятно, был столь же контролирующим в вопросах ораль ной и эдиповой фаз (и последующих, коли на то пошло). Мать, которая устанавливала законы в ванной комнате, скорее всего, кормила ребёнка по расписанию, требовала, чтобы дневной сон происходил в установленное время, затормаживала спонтанную моторную активность, запрещала мастурбацию, настаивала на об щепринятом сексуально-ролевом поведении, наказывала за разго воры не по делу и так далее. Отец, который запрещал достаточно, чтобы спровоцировать регресс с эдиповой фазы к анальным про блемам, вероятно, также был сдержанным в отношении своего ре бёнка в младенческом возрасте, строгим в преддошкольном воз расте, авторитарным в его школьные годы.
Мирс (Meares, 2001), цитируя исследования о распространён ности страха контаминации у обсессивных людей в диспарантных культурах (таких, как Индия, Япония, Египет), относит его к тре воге сепарации, которая возникает из-за родительской чрезмерной вовлечённости и гиперопеки. Обосновывая свои наблюдения теоре тической и эмпирической литературой о когнитивном развитии, он высказывает мнение, что гиперопекающие родители встают на пути
410 |
Глава 13 |
ребёнка, не давая ему брать на себя небольшие риски, которые необ ходимы для развития чувства границы Я, и в контексте недостаточ ности этой границы говорит о всемогущем, магическом мышлении, которое находят у обсессивных и компульсивных людей.
Существует более интроективная, ориентированная на «Я-определение» версия обсессивной и компульсивной личности
иболее анаклитическая, или ориентированная на «Я-в-отношениях» (Blatt, 2008). Фрейдистская обсессивно-компульсивная личность (Фрейд, 1913) определённо относится к первому варианту. Когда
яобращаюсь к «традиционной» или «старомодной» обсессивной
икомпульсивной динамике, я обращаюсь к психологии, в которой доминирует вина, а эта психология была распространена во време на Фрейда и в его культуре. Сейчас её можно найти во многих со временных культурах и субкультурах, но теперь она, кажется, реже встречается в центральных североамериканских сообществах. У тех, о ком я говорю более кратко, мы обычно видим обсессивное пове дение, основанное в большей степени на стыде, сфокусированное скорее на том, чтобы выглядеть совершенным перед окружающими,
ане реагировать на собственный, внутренний морально перфекцио нистский гироскоп. В первом издании этой книги я следовала фор мулировке Кернберга (Kernberg, 1984) что второй тип относится к подмножеству нарциссических личностей, но иной способ концеп туализировать менее склонных к вине обсессивно-компульсивных людей подталкивает к тому, чтобы ввести анаклитический вариант обсессивной психологии.
Встаромодных обсессивно-компульсивных семьях контроль может выражаться в морализаторских, вызывающих вину фразах, например: «А ты достаточно ответственный, чтобы кормить свою собаку вовремя?»; или: «Ты уже большая и могла бы быть посерьёз нее и больше помогать по дому»; или: «Тебе бы понравилось, если бы с тобой так обращались?» Морализация активно моделирует ся. Родители объясняют свои собственные действия на основе того, что правильно («Я не получаю удовольствие от того, что наказы ваю тебя, но это ради твоего же блага»). Продуктивное поведение ассоциируется с достоинством, как в теологии кальвинистов «спа сение через труд». Идеализируются самоконтроль и отсрочка воз награждения.
Всё ещё существует большое количество семей, которые функ ционируют таким образом, но в западных индустриальных культурах
Обсессивные и компульсивные личности |
411 |
поп-фрейдистские идеи о тормозящих эффектах слишком морали стического воспитания в сочетании с опасностями и катаклизма ми XX века, которые выдвигают на первый план принцип «танцуй, пока молодой», а не отсроченное вознаграждение, изменили прак тику воспитания детей. Мы видим меньше обсессивных и компуль сивных людей, озабоченных моралью, чем во времена Фрейда. Мно гие современные семьи, которые упирают на контроль, взращивают компульсивные паттерны через пристыжение, а не взывание к чув ству вины. Сообщения вроде: «Что подумают люди, если у тебя бу дет лишний вес?»; или: «Другие дети не захотят играть с тобой, если ты будешь себя так вести»; или: «Ты ни за что не попадёшь в кол ледж Лиги Плюща121, если не будешь стараться лучше» — стали, согласно многим социальным и клиническим наблюдениям, более распространёнными посланиями на Западе, чем сообщения, под чёркивающие главенство индивидуального сознания и моральных смыслов поведения.
Если вы работаете с более современными обсессивными и ком пульсивными психопатологиями, это изменение важно понимать (не то чтобы нервная анорексия и булимия были неизвестны в на чале века, но практически наверняка они были менее распростра нены). Фрейдистского понимания компульсии недостаточно для понимания анорексической или булимической компульсивности; постфрейдистские авторы, исходившие из теории объектных от ношений и из исследований привязанности, зависимостей и диссо циации, предоставили более клинически полезные формулировки (напр. Bromberg, 2001; Pearlman, 2005; Sands, 2003; Tibon & Roth schild, 2009; Yarok, 1993).
С обсессивным и компульсивным типом личности связан ещё один вариант семейной истории, и, что характерно для психоанали тических наблюдений, это полярная противоположность атмосфе ре чрезмерного контроля и морализма. Некоторые люди ощущают себя лишёнными ясных семейных стандартов, лишёнными повсе дневного внимания и присмотра со стороны взрослых, и для того, чтобы подтолкнуть себя к росту, они устанавливают для себя не кий идеал поведения и живут с ощущением, будто принадлежат бо лее высокой культурной среде. Эти стандарты, поскольку они аб страктны и не моделируются людьми, которых ребёнок знает лично,
121 Общее название для нескольких престижных учебных заведений США.
412 |
Глава 13 |